Formulaire de domiciliation MaxiResponse – I

Le soussigné

Formulaire de domiciliation MaxiResponse – I

Nom :………………………………………………………………..

Xxx, N° :………………………………………….. Boîte : ………

Code Postal & Localité : .…………………………………………

(au nom de qui les factures sont établies)

Nom : LA POSTE

Rue, N° : CENTRE MONNAIE

Code Postal & Localité : 0000 XXXXXXXXX

prie la firme

(qui établit les factures)

d’encaisser à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse toutes les factures faisant référence au numéro de client suivant :

P R S

Nom :………………………………………………………………..

Xxx, N° :………………………………………….. Boîte : ………

Code Postal & Localité : .…………………………………………

auprès de l’institution financière

par le débit du compte n°

- -

□ au nom du soussigné

Nom :………………………………………………………………..

Xxx, N° :………………………………………….. Boîte : ………

Code Postal & Localité : .…………………………………………

□ au nom de(*)

Fait à (localité) :……………………………………………le (date) : …………………………………………..

Pour accord,

Signature du mandant,

Signature du titulaire du compte (*),

Numéro de domiciliation

-

-

(*) exigé seulement si le titulaire du compte n’est pas le destinataire des factures

RESERVE A L’INSTITUTION DOMICILE
La domiciliation mentionnée ci-dessus a été acceptée sous le numéro :																Date : …………………… Cachet et signature :
	Numéro d’identification du créancier
	4	0	6	7	0

Xx Xxxxx, Xxxxxx Xxxxxxx – Finances & Accounting, 0000 Xxxxxxxxx. Fax : 00 000 00 00.

LA POSTE, société anonyme de droit public, Xxxxxx Xxxxxxx, 0000 Xxxxxxxxx. TVA BE 0214.596.464 RPM Bruxelles. CCP IBAN XX00 0000 0000 0000. BIC PCHQ BE BB.

Formulaire de domiciliation MaxiResponse - II

Remarques importantes au titulaire du compte :

1. Le paiement sera exécuté pour autant qu’il y ait une provision suffisante et disponible sur le compte.

2. Il est possible que des factures soient encore présentées pour paiement dans les prochains jours.

Elles doivent être payées comme par le passé.

3. Chacune des parties concernées peut révoquer la domiciliation.

Si vous désirez révoquer cette domiciliation, adressez-vous à votre institution financière. Le cas échéant, prévenez le débiteur au nom duquel les factures sont établies.

La révocation deviendra effective au plus tard 10 jours ouvrés bancaires après la remise de l’avis de domiciliation.

L’institution financière en avisera le créancier.

Si l’institution financière révoque la domiciliation, elle vous en avisera ainsi que le créancier.

Le cas échéant, il vous appartiendra de prévenir le débiteur.

En cas de révocation par le créancier, celui-ci préviendra directement le débiteur des factures.