Contract

FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION (étudiants)

"ETHIAS ASSISTANCE PRIVILEGE"

Contrat n°45.343.964

(à renvoyer au Service juridique – Xxx Xxxxxx Xxxxxxxxx – xxxxxx.xxxxxxxxx@xxx.xx.xx)

Nom :      

Prénom :     

Date de naissance :      

Adresse privée :     

Lieu du stage :     

Période de couverture : du       au      

Nécessité de délivrance d'une attestation de couverture en vue de l'obtention du visa¹ :

oui (*) / non

(*) - uniquement pour les pays hors Europe – ou exigence expresse d'un organisme

- la demande doit nous parvenir au plus tard 15 jours avant la date de départ (à défaut, Ethias ne s'engage pas à transmettre l'attestation dans les délais requis)

Pour rappel, la prime de cette assurance est à votre charge

En cas de problème, contactez le call center d'Ethias assistance : +32 (0)4/220.30.40 (24h/24) et communiquez le n° de police de l'ULg (45.343.964)

1 Merci de cocher en fonction de la nécessité