DÉCLARATION POUR UN RENOUVELLEMENT DE CONTRAT DE REMPLACEMENT RÉGULIER ET DE COURTE DURÉE
DÉCLARATION POUR UN RENOUVELLEMENT DE CONTRAT DE REMPLACEMENT RÉGULIER ET DE COURTE DURÉE
A adresser au CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE L'ORDRE DES MÉDECINS DE LA SEINE-SAINT-DENIS - 0, Xxx Xxxxx - 00000 XXXXXXXXXXX -
Tél : 00.00.00.00.00 - Fax : 00.00.00.00.00
Le Docteur :
exerçant à :
spécialité :
A L'HONNEUR DE SOLLICITER DE MONSIEUR LE PRÉSIDENT DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE L'ORDRE DES MÉDECINS DE LA SEINE-SAINT-DENIS, L'AUTORISATION DE RENOUVELER LE CONTRAT DE REMPLACEMENT RÉGULIER ET DE COURTE DURÉE POUR :
La période allant du :............................................ au ........................................................
les jours suivants et les horaires : ......................................................................................
par M ...................................................................................................................................
(nom et prénom en lettres capitales)
adresse : ...............................................................................................................................
inscrit au Tableau de l'Ordre départemental de : ............................................................
sous le n° : ......................................................
ou
titulaire d'une licence de remplacement n° : ....................................................................
délivrée le par le Conseil départemental de l'ordre des Médecins
de ...................................................................
Fait le :
Signature du Médecin remplaçant : Signature du Médecin remplacé : "J'atteste n'avoir aucun exercice médical pendant la durée de ce remplacement."