Nom de l’Association : Sigle : N° SIRET : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Adresse de Correspondance (si différente du siège) : L’association est-elle : Locale Départementale Régionale Nationale Votre...

Nom de l’Association :

Sigle :

N° SIRET :

Adresse du siège social :

Code postal :

Commune :

Téléphone :

Courriel :

Adresse de Correspondance (si différente du siège) :

L’association est-elle : Locale

Départementale

Régionale

Nationale

Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales

Oui

Non

Montant de la subvention demandée :

€

Identification du représentant légal (président/e ou autre personne

désignée par les statuts)

Nom :

Fonction :

Prénom :

téléphone :

Identification de la personne chargée du dossier de subvention :

Nom :

Prénom :

Fonction :

téléphone :

Identification des responsables de l’association :

Fonctions	Nom-Prénom	Adresse	Téléphone
Président
Trésorier
Secrétaire

Projet de l’année :

Nombre de bénéficiaires

Publics concernés ( jeunes, Adultes, personnes âgées) :

Nombre de personnes concernées par l’activité :

L’activité est-elle : Locale

Régionale

Départementale

Nationale

BUDGET PREVISIONNEL (Année en cours ou à venir)

Dépenses

Alimentation :	€
Assurance :	€
Matériels / Equipements :	€
Produits pharmaceutiques :	€
Publicité/communication :	€
Fournitures administratives :	€
Frais postaux et de communication	€
Transports collectifs	€
Frais de missions et déplacements	€
Prestations de service (intervenants extérieurs)	€
Licences (fédération)	€
Engagements des équipes	€
Frais d’amende	€
Frais de manifestations	€

Recettes

Bénéfice des manifestions :	€
Ventes (diverses)	€
Subventions :
 Communes	€
 Etat	€
 Département	€
 Intercommunalité	€
Cotisations	€
Licences	€
Dons	€

BUDGET REALISE (Année passée)

Dépenses

Alimentation :	€
Assurance :	€
Matériels / Equipements :	€
Produits pharmaceutiques :	€
Publicité/communication :	€
Fournitures administratives :	€
Frais postaux et de communication	€
Transports collectifs	€
Frais de missions et déplacements	€
Prestations de service (intervenants extérieurs)	€
Licences (fédération)	€
Engagements des équipes	€
Frais d’amende	€
Frais de manifestations	€

Recettes

Bénéfice des manifestions :	€
Ventes (diverses)	€
Subventions :
 Communes	€
 Etat	€
 Département	€
 Intercommunalité	€
Cotisations	€
Licences	€
Dons	€

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Ce dossier doit être obligatoirement être rempli pour toutes les demandes (initiales ou renouvellement et quel que soit le montant de la subvention sollicitée). Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e),………………………………………………………………………………………

(Nom et prénom), représentant(e) xxxxx(e) de l’association

……………………………………………………………………………………………………………….

- Certifie que l’association est régulièrement déclarée

- Certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

- Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;

Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l’association :

Nom du titulaire du compte : …………………………………………………………………….

Code banque Etablissement Code guichet N° de compte Clé RIB

Fait, le ………………………………

A ………………………………………………….

Signature du représentant légal

Documents à joindre :

 Les statuts de l’association

 La composition du Conseil d’Administration (Président(e), Trésorier(e), Secrétaire)

 Bilans financiers joints (prévisionnels et réalisés)

 Le RIB