né(e) le

SIMPLY CONSEILS SA, dont l’adresse est sise, Xxx xxx Xxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx-xxx-Xxxxx ( Ci-après : « Simply Conseils SA » ) Et

, né(e) le

Dont l’adresse est sise, ( Ci-après : « le mandant » )

Article 1 – Objet du contrat

Le présent contrat est un mandat de gestion dans le domaine des assurances de tous types.

Article 2 – Prestations – Gestion du portefeuille d’assurances

SIMPLY CONSEILS SA négocie les meilleurs contrats d’assurance en fonctions des besoins déterminés du mandant. Celui-ci donne procuration au courtier pour, après entretien avec lui-même, entreprendre toutes les démarches nécessaires à la modification, annulation ou conclusion de polices d’assurances.

Article 3 – Obligations de Simply Conseils SA

Simply Conseils SA n’effectue que les prestations prévues par le présent contrat ou qui découlent des instructions reçues par le mandant.

Article 4 – Obligations du mandant

Le mandant s’engage à donner à Simply Conseils SA toutes les informations nécessaires à la bonne exécution du présent contrat. Il s’engage notamment à informer Simply Conseils SA de tout élément pouvant influencer les conditions offertes par les assureurs.

Le mandant garde toute liberté dans le choix des assureurs et des contrats d’assurance. Il n’est jamais obligé de conclure les contrats qui ont été négociés et qui lui sont proposés par Simply Conseils SA

Article 5 – Rémunération

Simply Conseils SA ne touche aucun salaire ou rémunération du mandant dans le cadre du présent contrat. Simply Conseils SA est uniquement rémunéré par le biais des commissions versées par les assureurs.

Article 6 – Confidentialité

Sous réserve de la protection de leurs propres droits, les parties s’engagent à conserver la teneur de la présente convention confidentielle et à ne pas divulguer son contenu à des tiers sans le consentement exprès de l’une ou l’autre partie.

Article 7 – Entrée en vigueur, durée, résiliation

Le présent contrat entre en vigueur au jour de sa signature par les parties.

Il est conclu pour une période indéterminée et remplace tout mandat antérieur.

Il est résiliable en tout temps par chacune des parties. La résiliation doit obligatoirement intervenir par lettre signature et prend effet un mois après la réception de ladite lettre signature par la partie qui n’a pas résilié.

Article 8 – Droit applicable et for

Le présent contrat est soumis au droit suisse, notamment aux articles 412 et suivants du Code des Obligations. Le for juridique est situé à Yverdon-les-Bains.

Nous sommes inscrits auprès de la FINMA, n° 29257, en tant que courtier indépendant.

Ainsi fait à en deux exemplaires originaux en date du

Le mandant

SIMPLY CONSEILS SA

Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx-Xxxxx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxx

SIMPLY GESTION SARL, dont l’adresse est sise, Xxx xxx Xxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx-xxx-Xxxxx ( Ci-après : « SIMPLY GESTION SARL » ) Et

, né(e) le

Dont l’adresse est sise, ( Ci-après : « le mandant » )

Article 1 – Objet du contrat

Le présent contrat est un mandat de gestion dans le domaine des assurances de tous types.

Article 2 – Prestations – Gestion du portefeuille d’assurances

SIMPLY GESTION SARL négocie les meilleurs contrats d’assurance en fonctions des besoins déterminés du mandant. Celui-ci donne procuration au courtier pour, après entretien avec lui-même, entreprendre toutes les démarches nécessaires à la modification, annulation ou conclusion de polices d’assurances.

Article 3 – Obligations de SIMPLY GESTION SARL

SIMPLY GESTION SARL n’effectue que les prestations prévues par le présent contrat ou qui découlent des instructions reçues par le mandant.

Article 4 – Obligations du mandant

Le mandant s’engage à donner à SIMPLY GESTION SARL toutes les informations nécessaires à la bonne exécution du présent contrat. Il s’engage notamment à informer SIMPLY GESTION SARL de tout élément pouvant influencer les conditions offertes par les assureurs.

Le mandant garde toute liberté dans le choix des assureurs et des contrats d’assurance. Il n’est jamais obligé de conclure les contrats qui ont été négociés et qui lui sont proposés par SIMPLY GESTION SARL

Article 5 – Rémunération

SIMPLY GESTION SARL ne touche aucun salaire ou rémunération du mandant dans le cadre du présent contrat. SIMPLY GESTION SARL est uniquement rémunéré par le biais des commissions versées par les assureurs.

Article 6 – Confidentialité

Sous réserve de la protection de leurs propres droits, les parties s’engagent à conserver la teneur de la présente convention confidentielle et à ne pas divulguer son contenu à des tiers sans le consentement exprès de l’une ou l’autre partie.

Article 7 – Entrée en vigueur, durée, résiliation

Le présent contrat entre en vigueur au jour de sa signature par les parties.

Il est conclu pour une période indéterminée et remplace tout mandat antérieur.

Il est résiliable en tout temps par chacune des parties. La résiliation doit obligatoirement intervenir par lettre signature et prend effet un mois après la réception de ladite lettre signature par la partie qui n’a pas résilié.

Article 8 – Droit applicable et for

Le présent contrat est soumis au droit suisse, notamment aux articles 412 et suivants du Code des Obligations. Le for juridique est situé à Yverdon-les-Bains.

Nous sommes inscrits auprès de la FINMA, n° 32067, en tant que courtier indépendant.

Ainsi fait à en deux exemplaires originaux en date du

Le mandant

SIMPLY GESTION SARL

Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx-Xxxxx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxx

INFORMATIONS A LA CLIENTELE (Selon Art. 45 de la loi sur la surveillance des assurances)

Courtier indépendant

Notre société de courtage collabore avec des compagnies dans tous les domaines d’assurances et ce, de manière neutre. Nous sommes inscrits auprès de la FINMA en tant que courtiers indépendants.

Des conventions de collaboration existe avec les compagnies suivantes :

Allianz	Axa-Winterthur	Generali	Assura
La Mobilière	Vaudoise	Zurich	Groupe Mutuel
SwissLife	Retraites Populaires	Pax	Helsana
Concordia	Sanitas	Helvetia	Bâloise
Visana

Responsabilité

Simply Conseils SA et Simply Gestion Sàrl répondent des négligences, des fautes ou des renseignements inexacts en relation avec l’activité de conseil en assurances. Ces risques sont couverts par une assurance responsabilité civile professionnelle avec une somme d’assurance de CHF. 2'000'000.- en préjudice de fortune

Traitement des données personnelles

Simply Conseils SA et Simply Gestion Sàrl respectent la législation en vigueur (LPD) et n’utilisent les données de ses clients que pour en assurer le suivi. Elles sont conservées sous format informatique et seules les compagnies d’assurances qui ont un lien contractuel avec le client y ont accès.

Je soussigné(e), Nom : Prénom :

Confirme avoir reçu, lu et compris le présent document du représentant susmentionné de courtier indépendant.

Je confirme également avoir pu poser les questions y relatives. Je reçois les CGA lors de l’envoi de la / des police(s).

Lieu : , le Signature :

POLICES EN VIGUEUR

Nom(s) : Prénom(s) :

POLICE COMPAGNIE ECHEANCE PRIMES NETTES EN GESTION Oui/Non

VOITURE

VOITURE

BATIMENT

MENAGE-RC

LAMAL

LCA

PROTECTION JURIDIQUE

PREVOYANCE

ASSISTANCE

TELEPHONE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

MAIL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N° AVS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

BANQUE / CCP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Le mandant souhaite confier la gestion des polices indiquées « OUI » ci-dessus dès le ______________

SIMPLY CONSEILS SA LE MANDANT