CONTRAT DE VILLE DE L’AGGLOMERATION

CONTRAT DE VILLE DE L’AGGLOMERATION

MONTARGOISE ET RIVES DU LOING

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTIONS PROGRAMMATION 2017

NOM DE LA STRUCTURE* : …………………………………………………………………........................

INTITULE DU PROJET* : …………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….. Nom du responsable du projet* : ………………………………......................................................................... Adresse Postale* : ……………………………………………………………………………………………….. Téléphone* : ………………….. Télécopie* : ……………………Mail (@)* : ……………………..………...

Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :

 première demande*

 renouvellement d’une demande*

(*) : Champs obligatoires.

DOSSIER RECU LE :

Le présent dossier n’est utilisable qu’à l’occasion des demandes formulées au titre de l’année 2015

Cadre réservé au service

PRESENTATION DE VOTRE STRUCTURE

Nom de votre structure : ...........................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Sigle: ........................................................................................................................................................................

Objet :……..……………………………………………………………………………………………………………

Adresse de son siège social : ...................................................................................................................................

Code postal : ..................................................... Commune : ................................................................................

Téléphone : ......................................................... Télécopie : .................................................................................

Courriel : ..................................................................................................................................................................

Adresse site internet : ..............................................................................................................................................

Numéro SIRET : ................................................. Numéro de récépissé en préfecture : ……………………..

(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p 2 « Informations pratiques »)

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle).

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Identification du responsable légal

Nom : .................................................................. Prénom : ....................................................................................

Fonction : .................................................................................................................................................................

Téléphone : ......................................................... Courriel : ....................................................................................

Identification de la personne chargée du dossier de subvention

Nom : .................................................................. Prénom : ....................................................................................

Fonction : .................................................................................................................................................................

Téléphone : ......................................................... Courriel : ....................................................................................

Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION

Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou les mises à jour.

I) RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET JURIDIQUES

Date de publication de la création au Journal Officiel : ................

Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ?  oui  non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :

Type d’agrément : attribué par en date du :

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?  oui  non Date de publication au Journal Officiel : .......................................

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?  oui  non

II) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES

Nombre d'adhérents de l'association : ……………

(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)

dont

hommes

femmes

Moyens humains de l’association

Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.

Bénévoles :

Nombre total de salariés :

Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT1) :

Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés Euros.

1 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d’exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETPT.

BUDGET PREVISIONNEL DE L’ASSOCIATION

DANS LE CAS OU L’EXERCICE DE L’ASSOCIATION EST DIFFERENT DE L’ANNEE CIVILE, IL VOUS APPARTIENT DE PRECISER

les dates de début et de fin d’exercice.

Exercice 2017 date de début : date de fin :

CHARGES	MONTANT (2) EN EUROS	PRODUITS (1)	MONTANT (2) EN EUROS
60 - Achat		70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises
Achats d'études et de prestations de services		Prestation de services
Achats non stockés de matières et de fournitures		Vente de marchandises
Fournitures non stockables ( eau, énergie)		Produits des activités annexes
Fourniture d'entretien et de petit équipement
Autres fournitures
61 - Services extérieurs		74- Subventions d’exploitation
Sous traitance générale		Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Locations		-
Entretien et réparation		Région(s):
Assurance		-
Documentation		-
Divers		Département(s):
62 - Autres services extérieurs		-
Rémunérations intermédiaires et honoraires		Commune(s):
Publicité, publication		-
Déplacements, missions		-
Frais postaux et de télécommunications		Organismes sociaux (à détailler):
Services bancaires, autres		-
63 - Impôts et taxes		-
Impôts et taxes sur rémunération,		Fonds européens
Autres impôts et taxes		CNASEA (emplois aidés)
64- Charges de personnel		Autres recettes (précisez)
Rémunération des personnels,		-
Charges sociales,		75 - Autres produits de gestion courante
Autres charges de personnel		Dont cotisations
65- Autres charges de gestion courante		76 - Produits financiers
66- Charges financières		77 - Produits exceptionnels
67- Charges exceptionnelles		78 – Reprises sur amortissements et provisions
68- Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement)		79 - transfert de charges
TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES		TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS
86- Emplois des contributions volontaires en nature		87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature		Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations		Prestations en nature
Personnel bénévole		Dons en nature
TOTAL DES CHARGES		TOTAL DES PRODUITS

L’association sollicite une subvention de €

(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros.

N°	INTITULE DE L’ACTION	TERRITOIRE(S) CONCERNE(S)	COUT TOTAL (€)	MONTANT DES CREDITS ACSE SOLLICITE	NOM ET COORDONNEES COMPLETES DE LA PERSONNE REFERENTE DE L’ACTION
1
2
3
4
5
6
7
8

LISTE DES ACTIONS DEPOSEES

(si plusieurs actions portées par le même opérateur)

NOM COMPLET DE L’ORGANISME QUI MENE CES ACTIONS

CHAQUE ACTION DOIT FAIRE L’OBJET D’UNE PRESENTATION DISTINCTE

A remplir par le chef de projet Date de dépôt :

FICHE ACTION

Date de mise à jour :

INTITULÉ DE L’ACTION
Nom et coordonnées de la personne à contacter (tél – mail)
Réservé au Chef de projet	Action nouvelle Action renouvelée ou poursuite de projet Convention pluriannuelle en cours
	Thématique : Sous-thématique (et / ou dispositif associé) :

CARACTÉRISTIQUES DE L’ACTION
Territoire de réalisation de l’action :
Nom du (ou des) quartier(s) : Lieu(x) et adresse(s) précis :	Commune(s) : AME :	Autre (préciser) :
Date de début :	Date d’achèvement :	Fréquence ou rythme :
Elaboration des contenus de l’action (plusieurs réponses possibles) : Par le porteur seul Par le porteur et les partenaires associés à la mise en œuvre Collectivement avec le public En intégrant les résultats des régulations et évaluations Avec les commanditaires du Contrat de Ville Avec les services des collectivités territoriales, de l’Etat et d’autres institutions

Les enjeux et les origines de l’action sur le territoire concerné

- Qu’avez-vous observé ?

- Qu’est-ce qui vous a incité(e) à porter cette action ?

Les objectif(s)

- Qu’est-ce que vous voulez concrètement atteindre en menant cette action ?

- Quels sont les résultats attendus de l’action ?

Le contenu

- En quoi consiste l’action ?

- Quels sont les moyens (humains, techniques…) que vous prévoyez de mobiliser ?

- Comment l’action s’organise-t-elle ? (joindre le planning prévisionnel de réalisation de l’action)

Le partenariat

- Nombre et identification des partenaires pressentis (associations, institutions…)

- Temps du partenariat (conception, réalisation, bilan de l’action)

- Degré d’implication attendu de chaque partenaire

L’information et la communication

- Quelles seront les méthode(s) appliquée(s) (oral, écrit, Internet) ?

- Quels relais auprès des publics cibles (interface entre le porteur de l’action et le public visé) ?

- Quels outils (tracts,

rencontres, presse locale…) ?

Outil(s) de mesure des résultats de l'action propre(s) à la structure (Enquête de satisfaction, entretiens,

autres, à préciser)

Aucun document annexe de présentation ne sera accepté.

Les publics ciblés par l’action
Effectifs par âge	0-3 ans	4-6 ans	7-10 ans	11-15 ans	16-18 ans	19-25 ans	26-50 ans	50-65 ans	+ 65 ans
	Effectifs par catégories	Très jeunes enfants	Scolarisés	Sans activité rémunérée	Salariés	Demandeurs d’emploi	Bénéficiaires RMI, API ou ayants droits		Retraités	Personnes handicapées	Autres (préciser)
Effectifs par sexe		Femmes / filles					Hommes / garçons
	Effectif habitant les quartiers prioritaires (préciser le ou les quartiers)
Effectif issu du reste de la commune
Effectif hors commune
Effectif hors AME
Nature de la mobilisation du public dans l’action : Public acteur de l’action dès sa conception Public utilisateur d’un service Public acteur dans la réalisation de l’action Autre (préciser) Sans objet

Les moyens
Locaux	Locaux mis à disposition, Par qui ? Propriétaire Locataire
	Bureaux individuels Locaux collectifs Espaces extérieurs Autre (préciser) Nature du lieu : Sportif Culturel Socio-éducatif Etablissement scolaire Autre (préciser) Adapté(s) à l’action et aux activités envisagées : oui non
Ressources et moyens logistiques mobilisés pour l’action et mis à la disposition des bénéficiaires de l’action (plusieurs réponses possibles)	Bibliothèque P.I.J. Matériel informatique Accès Internet Outillage et matériaux Véhicule(s) particulier(s) Bus Autre (préciser) :
Localisation de l’action (plusieurs réponses possibles) (proximité : < 10 minutes de marche)	Desservie par une ligne de bus A proximité de l’habitat du public visé Stationnement gratuit à proximité Respect des normes d’accessibilité aux handicapés Restauration à proximité ou sur place
Conformité et normes de sécurité en cas d’utilisation de locaux mis à disposition	Type d’assurance contractée : Permanente Ponctuelle Conformité aux normes de sécurité : Locaux Matériel
Type d’agrément(s) ou label(s) obtenus	Possédez-vous un agrément ou label de l’Etat ? : oui non Si oui, lequel : ……………………………………….

Montant total des salaires brut affectés à l’action :

Nombre d’agents affectés à l’action :

DETAIL DES AGENTS DE L’ORGANISME AFFECTES A L’ACTION

	Agent	Niveau de	Qualification des	Certification ou	Nombre d’heures	Statut de l’agent :
	Recruté pour cette	responsabilité	agents	diplôme	affectées à l’action	salarié (S),
Nom de l’agent affecté à l’action	action (OUI/NON)	Encadrement :1	(préciser le niveau de	professionnels		bénévole (B),
(les CV pourront être demandés)		Administration &	I à VI*)	(DEFA, DEES,		autre (A) préciser
		gestion : 2		BEATEP…)
		Opérationnel : 3

* Dans la formation initiale et professionnelle, les niveaux s’expriment comme suit : niveau I : diplômes de 3ème cycle (DEA, DESS, Doctorat), niveau II : diplômes de 2nd cycle (licence ou maîtrise), niveau III : Bac+2 (DUT, BTS, DEUG, Carrières sociales et sanitaires), niveau IV : Bac général, technologique et professionnel, niveau V : Cap ou BEP, niveau VI : sans diplôme ou brevet des collèges

Règles comptables à respecter

- Dépenses exclues dans le cadre de demande de subvention à l’Etat :

→ Acquisition immobilière en investissement (exemple : mini bus, etc.,).

→ Acquisition de petit équipement (exemple : chaises, tables, etc.,).

→ Acquisition d’outil informatique (exemple : ordinateur, imprimante, scanner, etc.,).

- Règle relative au financement (circulaire du 4 avril 2002) :

→ Les frais de personnels (ou rémunération) nécessaires à la réalisation de l’action (à l’exception des rémunérations des fonctionnaires) ne peuvent être égaux ou supérieurs à 80 % du coût total du projet.

→ Les frais de structures nécessaires à la réalisation du projet ne peuvent être égaux ou supérieurs à 10 % du coût total du projet.

→Un porteur de projet qui sollicite une aide de l’Etat doit trouver un ou plusieurs autres financeurs. Un co-financement est nécessaire.

→ Une participation au minimum à parité crédits Etat CONTRAT DE VILLE – crédits Commune ou EPCI est demandée que le porteur de projet soit une association, une commune ou un EPCI.

CHARGES	MONTANT (2)	PRODUITS	MONTANT (2)
I. Charges directes affectées à l’action		I. Ressources directes affectées à l’action
60 – Achat		70 – Vente de produits finis, prestations de services, marchandises
Prestations de services
Achats matières et fournitures		74- Subventions d’exploitation (1)
Autres fournitures		Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs		- crédits spécifiques CDV/ACSé
Locations		-
Entretien et réparation		-
Assurance		Région :
Documentation		-
62 - Autres services extérieurs		-
		Département :
Rémunérations intermédiaires et honoraires		-
		-
		AME :
		- crédits spécifiques CDV
		-
Publicité, publication		Commune(s) : (précisez laquelle)
Déplacements, missions		-
Services bancaires, autres		CAF
63 - Impôts et taxes		- crédits spécifiques CDV
Impôts et taxes sur rémunération,		-
		Bailleurs (précisez lequel) :
Autres impôts et taxes		- Crédits spécifiques CDV
		-
64- Charges de personnel		Autres organismes sociaux (précisez):
		-
Rémunération des personnels,		CDC :
Charges sociales,		Fonds européens :
Autres charges de personnel		CNASEA (emplois aidés)
65- Autres charges de gestion courante		Autres aides, dons ou subventions affectées
66- Charges financières		75 - Autres produits de gestion courante
67- Charges exceptionnelles		76 - Produits financiers
68- Dotation aux amortissements		78 – Reprises sur amortissements et provisions
I. Charges indirectes affectées à l’action		I. Ressources indirectes affectées à l’action
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES		TOTAL DES PRODUITS
86- Emplois des contributions volontaires en nature		87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature		Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations		Prestations en nature
Bénévolat		Dons en nature
TOTAL		TOTAL

L’association sollicite une subvention (crédits ACSE - CONTRAT DE VILLE) de €

Exercice 2017

Budget prévisionnel de l’action

(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et

tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros.

Attestation sur l’honneur

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom et prénom)

représentant(e) légal(e) de l’association,

- certifie que l’association est régulièrement déclarée

- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;

- demande une subvention de : €

- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) :

au compte bancaire ou postal de l’association :

Nom du titulaire du compte : ...................................................................................................................

Banque ou centre : .................................................................................................................................

Domiciliation : .........................................................................................................................................

Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP

Fait, le ........................................... à ..................................................................................................

Signature

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Des informations sur l’obtention d’une garantie ou d’une avance sur fonds de roulement d’un établissement de crédit sont disponibles sur le site

<<xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xxxx.xx>>, rubrique « Le financement des associations » "

Attention

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

POUR UNE PREMIERE DEMANDE :

Pièces à joindre au dossier

Vos statuts régulièrement déclarés

La liste des personnes chargées de l’administration de l’organisme (composition du Conseil d’administration, du bureau…)

Un relevé d’identité bancaire ou postal.

Une attestation de délégation de signature si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association.

Si la somme des demandes de subventions sollicitées

auprès des différentes autorités administratives est inférieure à 23 000 €,

vous n’avez pas à fournir d’autres documents.

Si la somme des demandes de subventions sollicitées

auprès des différentes autorités administratives est supérieure à 23 000 €,

vous devez fournir en plus :

Les derniers comptes (bilan financier et / ou compte d’exploitation) approuvés

Le dernier rapport d’activités approuvé.

POUR UN RENOUVELLEMENT, QUEL QUE SOIT LE MONTANT SOLLICITE :

Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l’organisme,

La liste des personnes chargées de l’administration de l’organisme (composition du Conseil d’administration, du bureau…)

Un relevé d’identité bancaire ou postal

Une attestation de délégation de signature si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association.

Un bilan intermédiaire de l’action (dossier suivi-bilan daté).

DANS TOUS LES CAS, AVANT LE 30 AVRIL SUIVANT LA FIN DE L’EXERCICE POUR LEQUEL LA SUBVENTION A ETE ATTRIBUEE :

Le compte rendu financier de l’action (cf. dossier suivi - bilan).

CHARGES (3)	Prévision	Réalisation	%	PRODUITS (3)	Prévision	Réalisation	%
I. Charges directes affectées à l’action				I. Ressources directes affectées à l’action
60 – Achat				70 – Vente de produits finis, prestations de services, marchandises
prestations de services
Achats matières et fournitures				74- Subventions d’exploitation (2)
Autres fournitures				Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs				- crédits CDV/ACSé
Locations immobilières et immobilières				-
Entretien et réparation				-
Assurance				Région(s):
Documentation				-
Divers				Département(s):
62 - Autres services extérieurs				-
Rémunérations intermédiaires et honoraires				-
				AME
				- crédits CDV
				-
Publicité, publication				Commune(s): (laquelle ?)
Déplacements, missions				-
				CAF
				- crédits CDV
				Bailleurs (lequel ?)
Services bancaires, autres				- crédits CDV
63 - Impôts et taxes				Autres organismes sociaux (préciser):
Impôts et taxes sur rémunération				-
Autres impôts et taxes				CDC
64- Charges de personnel				Fonds européens
(Rémunération des personnels,				CNASEA (emploi aidés)
Charges sociales,				Autres aides, dons ou subventions affectées
Autres charges de personnel)
65- Autres charges de gestion courante				75 - Autres produits de gestion courante
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles				76 - Produits financiers
68- Dotation aux amortissements				7 8 – Reports ressources non utilisées d’opérations antérieures
I. Charges indirectes affectées à l’action				I. Ressources indirectes affectées à l’action
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES				Total des produits
86- Emplois des contributions volontaires en nature				87 - Contributions volontaires en nature
(Secours en nature				(Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations				Prestations en nature
Personnel bénévole)				Dons en nature)
TOTAL				TOTAL

Exercice 2016

COMPTE RENDU FINANCIER DE L’ACTION (1)

Cette fiche est à détacher et à retourner avant le 30 avril et au plus tard dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été accordée. Elle doit obligatoirement être établie, avant toute nouvelle demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grises si le budget prévisionnel de l’action projetée a été présenté sous cette forme.

(1) cf. Arrêté du Premier ministre portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. (2) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (3) Ne pas indiquer les centimes d’euros.