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ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) :
Nom : ........................................................................................................................................................
Prénoms : ..................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ........................................................................................................................
Domicile : ..................................................................................................................................................
Certifie sur l’honneur héberger à mon domicile :
Nom : ........................................................................................................................................................
Prénoms : ..................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ........................................................................................................................
Depuis le : .................................................................................................................................................
Documents à joindre à la présente :
Un justificatif de domicile au nom de l’hébergeur de moins de 3 mois
Une copie de la pièce d’identité de l’hébergeur, en cour de validité
Un justificatif de domicile au nom de l’hébergé et à l’adresse de la personne qui héberge (feuille d’imposition, attestation de sécurité sociale, fiche de paies, contrat de travail, relevé de banque, facture de téléphone mobile, attestation de la CAF, Aide Médicale d’État)
Date : _________________________
Signature
Article 441-7 du Code pénal : « est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros x’xxxxxx le fait :
1. D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2. De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3. De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45000 euros x’xxxxxx lorsque l’infraction est commise en vue xx xxxxxx préjudice au Trésor public ou au patrimoine d’autrui.
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