Conditions générales Hospitalia
Conditions générales Hospitalia
et de l’option complémentaire Garantie ‘Maladies graves’
au 1er avril 2020
Conditions générales de la SMA MLOZ Insurance votées par le Conseil d’Administration du 25 septembre 2019 et l’Assemblée Générale Extraordinaire du 25 octobre 0000
XXXX Insurance est la société mutualiste d’assurances des Mutualités Libres (OZ - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Agréée sous le code OCM 750/01 pour les branches 2 et 18, auprès de l’Office de Contrôle des Mutualités et des unions nationales de mutualités - Av. de l’Astronomie 1, 0000 Xxxxxxxxx.
Siège social : xxxxx xx Xxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxxxx - Xxxxxxxx (RPM Bruxelles) xxx.xxxx.xx - N° d’entreprise : 422.189.629. - 6/1/2020
1. DEFINITIONS
1.1. Assureur : la SOCIETE MUTUALISTE D’ASSURANCES “MLOZ Insurance”, entreprise d’assurances agréée par l’Office de contrôle des mutualités et des Unions nationales de mutualités, Xxxxxx xx x’Xxxxxxxxxx, 0 - 0000 Xxxxxxxxx par décision du 24 juin 2013 pour offrir des assurances maladie au sens de la branche 2 de l’annexe 1 de l’arrêté royal du 22 février 1991 portant règlement général relatif au contrôle des entre- prises d’assurances, ainsi que pour couvrir, à titre complémentaire, des risques qui appartiennent à l’assistance telle que visée dans la branche 18 de l’annexe 1 de l’arrêté royal précité, sous le numéro de code OCM 750/01.
1.2. Preneur d’assurance : la personne qui souscrit l’assurance pour son propre compte et/ou au bénéfice des assurés, et qui est tenue au paie- ment de la prime.
1.3. Sections : les sections de MLOZ Insurance sont les intermédiaires qui offrent les produits d’assurance : 501 : OZ (xxx.xx.xx) - 509 : Par- tenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515 : Freie Krankenkasse (www.freie. be) - 526 : Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx), toutes affiliées à l’Union Nationale des Mutualités Libres.
1.4. Hospitalisation : tout séjour comportant au moins une nuit et l’hos- pitalisation de jour dans un établissement hospitalier reconnu comme tel par le Ministère de la Santé Publique où il est fait usage des moyens de diagnostic et thérapeutiques scientifiquement éprouvés.
1.5. Hospitalisation de jour :
Par hospitalisation de jour, on entend exclusivement :
• une fonction de traitement de jour organisée et intégrée dans l’éta- blissement et ayant des procédures déterminées en matière de sélec- tion des patients, de sécurité, de surveillance qualitative, de conti- nuité, de rédaction de rapports et de collaboration avec les divers services médico-techniques; est considérée comme intégrée dans l’établissement, la fonction de traitement de jour exploitée par le pouvoir organisateur de l’établissement, intégrée dans l’organisation médicale de l’établissement et placée sous la direction d’un médecin spécialiste de l’établissement ;
• une fonction “hospitalisation chirurgicale de jour” agréée sur la base des dispositions prévues par l’AR du 25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction “hospitalisation chirur- gicale de jour” pour être agréée.
1.6. Prestations de soins : prestations contenues dans la Nomenclature (A.R. du 14/09/1984 et modifications ultérieures).
1.7. Produits pharmaceutiques :
Par produits pharmaceutiques, il convient d’entendre :
• toute spécialité pharmaceutique enregistrée auprès du Ministère de la Santé publique en vertu de l’article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l’A.R. du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs ;
• toute spécialité pharmaceutique importée par l’hôpital d’un pays étranger, conformément aux dispositions de l’article 105 de l’Arrêté Royal du 14 décembre 2006 relatif aux médicaments à usage humain et vétérinaire ;
• préparation magistrale délivrée lors d’une hospitalisation de jour ;
• substance de contrastes.
1.8. Implants et dispositifs médicaux : tout ce qui est reconnu régle- mentairement, incluant la marge de délivrance et la marge de sécurité.
1.9. Autres fournitures : les produits et prestations qui peuvent léga- lement être facturés dans la rubrique 5 de la facture patient prévues dans l’annexe 37 et dans la rubrique 3 de la facture patient comme stipulé dans l’annexe 37bis du règlement du 1er février 2016 portant exécution de l’article 22, 11° de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1.10. Accident : un événement soudain et indépendant de la volonté de la personne assurée causant une lésion corporelle dont la cause ou l’une des causes se situe en dehors de l’organisme. Cet accident doit avoir entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu’il est couvert par les présentes dispositions.
1.11. Facture patient, note d’honoraires et facture pour soins ambu- latoires à l’hôpital : les documents prévus respectivement à l’annexe 37, à l’annexe 38 et à l’annexe 37bis du règlement du 1er février 2016 portant exécution de l’article 22, 11° de la loi relative à l’assurance obli- gatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1.12. Quittance : le document utilisé par la mutualité en dehors du cadre du tiers payant.
1.13. Soins ambulatoires : les soins prodigués en dehors d’une hospita- lisation et en dehors d’une hospitalisation de jour.
1.14. Stage : la période pendant laquelle l’assureur n’est pas redevable de prestations et prenant cours à la date de début dudit contrat.
1.15. Questionnaire médical : le document visant à éclairer le Conseiller Médical de MLOZ Insurance sur l’état de santé passé et actuel de l’assu- ré et ayant pour conséquence de limiter éventuellement l’intervention, en cas de maladie ou d’affection ou d’état préexistants.
1.16. Affection, maladie ou état préexistant : une affection, une mala- die ou un état de santé (comme la grossesse) existant au moment de l’affiliation à MLOZ Insurance, ou au moment du transfert entre produits au sein de MLOZ Insurance, et qui donne lieu à une hospitalisation ou à des soins ambulatoires.
2. ADMISSION
2.1. Toute personne ne peut s’affilier à la couverture Hospitalia, et en complément à la Garantie “Maladies graves”, et le rester que si elle est affiliée en assurance obligatoire et aux services complémentaires à l’une des 4 sections, sauf exceptions statutaires (consultez ces sec- tions : Partenamut, Freie Krankenkasse, OZ, Partena Ziekenfonds). Elle est tenue obligatoirement d’affilier les personnes à sa charge au sens de la réglementation relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, sauf lorsque le conjoint ou cohabitant ou les enfants sont déjà couverts par une assurance similaire du type “frais réels”. La démission ou radiation d’un assuré entraîne implicitement celle de toutes les personnes obligées de s’affilier.
La limite d’âge pour l’affiliation à la Garantie “Maladies graves” est fixée
à 65 ans, sauf en cas de mutation en assurance obligatoire pour les per- sonnes précédemment affiliées et en ordre de primes à une Garantie “Maladies graves” similaire auprès d’une autre entité mutualiste belge. Il n’y a pas de limite d’âge pour l’affiliation à Hospitalia.
2.2. Influence du non-paiement des cotisations aux services complé- mentaires de votre mutualité sur votre affiliation à MLOZ Insurance.
Il est important que vous soyez toujours en règle au niveau du paie- ment des cotisations aux services complémentaires de votre mutualité. Le fait que vous ne soyez plus en règle à ce niveau peut avoir des conséquences importantes sur votre affiliation à MLOZ Insurance et sur les couvertures d’assurances que vous avez conclues.
2.2.1. Conséquences au niveau de l’affiliation à MLOZ Insurance
Vous ne pourrez vous affilier à MLOZ Insurance que pour autant que vous n’ayez pas subi une perte de vos droits au niveau des services complémentaires de votre mutualité suite au non-paiement des cotisa- tions pour ces services sur une période consécutive de 24 mois.
2.2.2. Conséquences au niveau du maintien de votre affiliation à MLOZ Insurance
Si vous êtes déjà affilié à MLOZ Insurance, celle-ci sera tenue légale- ment de mettre fin à votre affiliation, et donc à l’ensemble de vos cou- vertures, si vous êtes sanctionné par une perte de vos droits au niveau des services complémentaires de votre mutualité, suite au non-paie- ment des cotisations pour ces services durant une période consécutive de 24 mois. Cette exclusion automatique devra se faire indépendam- ment du fait que vous avez toujours payé régulièrement vos primes pour les assurances prises auprès de MLOZ Insurance.
Vous ne pourrez ensuite vous réaffilier à MLOZ Insurance que pour autant que vous recommenciez à payer régulièrement vos cotisations pour les services complémentaires de votre mutualité (toute interrup- tion de 6 mois de paiement de ces cotisations durant les 24 premiers mois de votre réaffiliation entraînera une nouvelle exclusion de MLOZ Insurance).
3. CONCLUSION ET FIN DU CONTRAT D’ASSURANCE
3.1. Conclusion du contrat d’assurance
Le contrat d’assurance est formé par la lettre d’acceptation (avec ou sans limitation) et les conditions générales, et par les avenants.
Le contrat d’assurance prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel MLOZ Insurance a reçu la “Demande d’affiliation et de changement de produit” et le “Questionnaire Médical” dûment complétés (le datage interne ou scanning ou on line faisant foi), si la première prime est reçue par MLOZ Insurance, pour chaque assuré au plus tard le dernier jour du 3ème mois qui suit la date d’affiliation.
L’affiliation d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté de moins de trois ans, non dispensé de stage, prend cours le premier jour du mois qui suit sa naissance ou son adoption, à condition que la demande d’affi- liation et le questionnaire médical soient reçus par MLOZ Insurance avant la fin du 3ème mois qui suit la naissance ou son adoption, et que la première prime soit perçue par MLOZ Insurance au plus tard le dernier jour du 3ème mois qui suit la date d’affiliation.
Le paiement spontané d’une prime sans y avoir été invité ne vaut pas affiliation. En cas de non-respect du délai de 3 mois énoncé ci-avant, cette prime sera remboursée et une nouvelle procédure d’affiliation devra être entreprise.
Si, sur base du questionnaire médical, le Conseiller Médical demande une information complémentaire avant de statuer sur la demande d’af- filiation, le preneur dispose de 45 jours pour y donner suite.
Si ce délai n’est pas respecté ou vu l’absence d’informations complé- mentaires reçues, l’affiliation prend cours d’office selon les règles défi- nies ci-avant avec, pour la maladie ou l’affection ou l’état préexistants mentionnés sur le questionnaire médical, une limitation d’intervention en cas d’hospitalisation, et un refus en cas de maladie grave. La dé- cision d’acceptation, avec ou sans limitation de l’intervention en cas d’hospitalisation, avec un refus en cas de maladie grave, est communi- quée par lettre au candidat preneur d’assurance. La lettre détaillera le montant et la date du paiement de la première prime, la date d’accep- tation de l’affiliation et de prise de cours de l’affiliation, la durée du stage, la durée viagère de l’affiliation et le produit d’assurance offert. Le contrat d’assurance peut être conclu à distance. Tout contrat conclu à distance est conclu au moment où l’assureur reçoit la « Demande de nouvelle affiliation ou de changement de produit » dûment complétée et signée par le preneur (pour autant que la 1ère prime soit reçue par MLOZ Insurance au plus tard le dernier jour du 3ème mois qui suit la date d’affiliation).
Le preneur d’assurance et l’assureur disposent d’un délai de 14 jours
pour résilier le contrat d’assurance sans pénalité et sans obligation de
motivation.
La résiliation par le preneur est effective au moment de la notification de la résiliation à l’assureur, celle venant de l’assureur 8 jours après sa notification au preneur d’assurance. L’exercice de ce droit se fait selon les modalités habituelles de désaffiliation reprises au point 3.2.
3.2. Fin du contrat d’assurance
Le contrat d’assurance est conclu à vie. Il prend néanmoins fin en cas de :
• résiliation par le preneur d’assurance, conformément aux modalités prévues par la loi du 4 avril 2014, moyennant un préavis d’un mois mi- nimum commençant à courir le premier jour du mois qui suit l’envoi de la lettre recommandée ou par recommandé électronique qualifié, la remise de l’exploit d’huissier ou de la lettre de résiliation contre récépissé, adressée soit directement à MLOZ Insurance, soit via une des sections visées ci-dessus. La résiliation de l’assurance Hospitalia met automatiquement fin à la Garantie “Maladies graves”. Ce préavis d’un mois n’est pas exigé en cas d’un changement de couverture hos- pitalière au sein d’Hospitalia ;
• fraude ou de tentative de fraude ;
• préjudice causé volontairement aux intérêts de MLOZ Insurance et notamment en cas d’omission ou inexactitude intentionnelles dans ses déclarations lors de son affiliation ou lors de l’introduction des demandes de remboursement, ou pour refus de se conformer aux présentes dispositions ;
• résiliation par l’assureur en cas de non-paiement des primes ;
• exclusion des services complémentaires mutualistes ;
• mutation vers une autre mutualité que les Mutualités Libres (résilia- tion de plein droit);
• décès ;
• nullité.
4. DEBUT, EXCLUSIONS ET FIN DE LA GARANTIE
4.1. Début de la garantie d’assurance
La garantie d’assurance prend cours à la date du début du contrat d’as- surance déterminée dans la lettre d’acceptation pour autant que les stages aient pris fin.
4.1.1. Règle générale : stage de 6 mois
Avant de pouvoir bénéficier des interventions de MLOZ Insurance, un stage de 6 mois débutant à la date d’affiliation est prévu. De même, un stage de 6 mois sera applicable sur les extensions de couverture, à dater de la date d’affiliation à cette extension de couverture. MLOZ Insurance n’intervient pas pour une hospitalisation, ni pour des soins ambulatoires ayant débuté pendant le stage.
4.1.2. Règles particulières :
• Dispense de stage pour le nouveau-né ou l’enfant adopté
Si un des parents est affilié à MLOZ Insurance à une date d’affiliation précédant celle de la naissance ou de l’adoption, le nouveau-né est couvert dès sa naissance et l’enfant adopté de moins de trois ans dès la date de son adoption, sans questionnaire médical, moyennant la remise d’une copie de l’acte de naissance ou d’adoption avant la fin du 3ème mois qui suit sa naissance ou son adoption, et à condition que la première prime soit perçue au plus tard le dernier jour du 6ème mois qui suit la date d’affiliation. La première prime ne sera redevable qu’à partir du premier jour du mois qui suit la naissance ou l’adoption. Ceci n’est valable que si le titulaire de l’enfant en assurance obligatoire a terminé son stage.
• Suspension en cas de détention
En cas de détention et à la demande du preneur, les droits et obli- gations statutaires peuvent être suspendus. Ces droits et obligations reprennent leurs effets à partir du premier jour du mois qui suit la demande du preneur de mettre fin à cette période de suspension et à condition qu’il en fasse la demande dans les 90 jours qui suivent la fin du motif de la suspension et qu’il s’acquitte de sa prime dans les 15 jours de la demande de paiement par MLOZ Insurance.
• Dérogation au stage en cas d’accident
MLOZ Insurance intervient pour toute hospitalisation et tout soin am- bulatoire étant la résultante d’un accident ayant entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu’il est couvert par les dispositions du présent document à condition que l’accident soit postérieur à la date d’affiliation. Cette intervention est subordonnée à l’avis favorable du Conseiller Médical de MLOZ Insurance.
• Dérogation au stage pour les assurances hospitalisation et les Garanties « Maladies Graves » similaires
MLOZ Insurance intervient pour les nouveaux preneurs établissant, sur base de documents probants, qu’ils étaient couverts jusqu’à la date
de leur affiliation auprès de MLOZ Insurance et depuis 6 mois, par une assurance hospitalisation similaire de type “indemnitaire”, c’est- à-dire une assurance dont les remboursements sont effectués sur base des coûts réels repris sur la facture patient, et par une Garantie
« Maladies Graves » similaire.
4.2. Exclusions de la garantie
Pour toutes les couvertures et types de chambres
Ne sont pas couverts, les frais d’hospitalisation et de soins afférents à une maladie ou un accident :
• résultant de faits de guerre, à l’exclusion du terrorisme : toutefois, la garantie reste acquise pendant 14 jours après le début des hostilités si le preneur a été surpris par le déclenchement d’un état de guerre au cours d’un voyage en pays étranger ;
• résultant de la pratique d’un sport rémunéré, y compris l’entraîne- ment ;
• survenant à la suite d’émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence collectifs d’inspiration politique, idéologique ou sociale, accompagnés ou non de rébellion contre l’autorité ou tous pouvoirs concédés, sauf la preuve à apporter par le preneur qu’il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements ;
• survenant lorsque le preneur se trouve sous l’influence de stupé- fiants, hallucinogènes ou autres drogues ;
• résultant de la participation volontaire à un crime ou un délit. Par délit, on vise également les délits requalifiés en contravention ;
• résultant d’un fait intentionnel de l’assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens, ou de l’aggravation volontaire du risque par le preneur. Le sinistre intentionnel est celui qui résulte d’un com- portement adopté “volontairement et sciemment” par l’assuré et qui a causé un dommage “raisonnablement prévisible”. Il n’est toutefois pas requis que l’assuré ait eu l’intention de causer le dommage tel qu’il s’est produit.
• résultant d’ivresse, d’alcoolisme et de toxicomanie ;
• résutant de réactions nucléaires, à l’exclusion du terrorisme.
4.3. Fin de la garantie
La garantie d’assurance prend fin en même temps que la fin du contrat d’assurance.
5. DROIT AUX PRESTATIONS
MLOZ Insurance et le preneur collaborent en vue de déterminer le droit aux prestations qui est établi sur base des renseignements fournis. Le preneur autorise l’assureur à solliciter les informations nécessaires et s’engage à collaborer à la bonne exécution des mesures d’information et d’investigation auxquelles l’examen du droit aux prestations donne lieu. L’assureur s’abstient de toute mesure qui, par rapport à l’examen du droit aux prestations, s’avère inadéquate, sans pertinence et excessive. Si le preneur peut prétendre à la réparation d’un dommage, l’assureur est subrogé aux droits du preneur dans la mesure de ses prestations. Les conventions conclues par le preneur d’assurance avec des tiers ayant pour objet des droits qui existent en vertu du contrat d’assurance ou qui naissent en exécution du contrat d’assurance ne sont opposables à l’assureur qu’à partir de la date où celui-ci les a approuvées.
6. OBLIGATIONS DU PRENEUR D’ASSURANCE
Le preneur est tenu :
• de faire les déclarations et communications par écrit ou par voie élec- tronique aux sièges de l’assureur ou de ses sections ;
• d’aviser l’assureur, au plus tôt, de la date à laquelle les conditions pré- alables au maintien du contrat ne sont plus réunies ;
• d’aviser l’assureur au plus tôt de l’existence d’une convention couvrant un risque similaire ou identique, soit totalement, soit partiellement ;
• de fournir à l’assureur ou à ses sections tout renseignement demandé.
Si le preneur enfreint les obligations du contrat d’assurance ou celles nées de l’exécution du contrat, et si à la suite d’un sinistre, ce manque- ment cause un préjudice, l’assureur peut réduire ses prestations à due concurrence.
7. PRIMES
Montants mensuels en € au 01/01/2020, toutes taxes comprises, en fonction de l’âge au 01/01/2020
Affiliés au produit Hospitalia (taxes de 10 % incluses) | |||
Avant le 01/01/1994 ou affiliés, après cette date, avant l’âge de 46 ans* | Après le 01/01/1994, entre 46 et 49 ans* | ||
moins de 18 ans | 4,00 | de 46 à 49 ans | 11,62 |
de 18 à 24 ans | 5,24 | de 50 à 59 ans | 14,35 |
de 25 à 49 ans | 11,07 | 60 ans et plus | 31,45 |
de 50 à 59 ans | 13,67 | ||
60 ans et plus | 29,95 | ||
Après le 01/01/1994, entre 50 et 54 ans* | Après le 01/01/1994, entre 55 et 59 ans* | ||
49 ans** | 12,18 | de 55 à 59 ans | 20,51 |
de 50 à 59 ans | 15,04 | 60 ans et plus | 44,93 |
60 ans et plus | 32,95 | ||
Après le 01/01/1994 jusqu’au 30/06/2014 à l’âge de 60 ans et plus* | |||
59 ans** | 23,24 | ||
60 ans et plus | 50,92 | ||
À partir du 01/07/2014 entre 60 et 70 ans* | 60 ans et plus | 50,92 |
À partir du 01/07/2014 entre 71 et 75 ans* | 71 ans et plus | 53,91 |
À partir du 01/07/2014 à 76 et plus* | 76 ans et plus | 56,91 |
* A la date de début de l’affiliation
** Âge au 1er janvier de l’année d’affiliation
Une majoration de la prime Hospitalia respective de 5, 10, 50 70, 80 et 90 % est calculée sur les taux de base pour les preneurs qui, à la date de l’affiliation à Hospitalia, sont âgés respectivement de 46 à 49 ans, 50 à 54 ans, 55 à 59 ans, 60 à 70 ans, 71 à 75 ans, 76 et plus.
Affiliés à la Garantie “Maladies graves” (taxes de 9,25 % incluses) Une affiliation à la Garantie “ Maladies graves” n’est possible qu’en complément d’Hospitalia. | |||
moins de 18 ans | 0,28 | ||
de 18 à 24 ans | 0,35 | ||
de 25 à 49 ans | 0,88 | ||
de 50 à 59 ans | 1,08 | ||
60 ans et plus | 1,97 | ||
Il n’y a aucune majoration de la prime de la Garantie “Maladies graves”.
8. MODALITES DE REDEVANCE DE LA PRIME
Le preneur est redevable de la prime à sa date d’échéance, suivant la périodicité convenue (trimestre, semestre, année).
La prime est quérable et payable anticipativement. Elle est adressée à la dernière adresse connue du preneur d’assurance.
Est considérée comme anticipative, toute prime reçue avant le premier jour du premier mois du trimestre, semestre ou année ou, en cas de domiciliation bancaire dans les 10 premiers jours du mois, du trimestre, du semestre ou de l’année.
Le preneur qui ne s’est pas acquitté de sa prime avant le premier jour du trimestre reçoit une mise en demeure par lettre recommandée ou par recommandé électronique qualifié le sommant de payer la prime dans un délai de 15 jours à compter du lendemain du dépôt de la lettre
recommandée à la poste ou du recommandé électronique qualifié. Cette mise en demeure l’informe de la suspension de la garantie en cas de non-paiement dans le délai précité. Elle constitue le point de départ d’un délai de 45 jours au terme duquel la désaffiliation d’office a lieu. Le preneur qui ne s’est pas acquitté de sa prime au terme d’un trimestre se verra d’office porter en compte une indemnité forfaitaire de € 15 à titre de frais de rappel.
Le preneur désaffilié ne pourra se réaffilier que pour autant qu’il ait acquitté toutes les primes échues et sera tenu d’effectuer un nouveau stage pour bénéficier à nouveau des prestations.
9. SEGMENTATION ASSURANCES HOSPITALIERES
Lors de l’affiliation à un contrat d’assurance, les compagnies d’assu- rances appliquent des critères de segmentation qui influencent tant l’accès au produit d’assurance que la détermination des primes et la portée de la garantie.
Vous trouverez, ci-dessous, un aperçu des différents critères que MLOZ Insurance utilise dans le cadre de ses assurances hospitalisation.
Ces critères dépendent du type de produit.
Les critères suivants pourraient être pris en considération :
9.1. Lors de la prise de cours du contrat :
9.1.1. L’âge de l’assuré, car sur base des données statistiques les proba- bilités de traitement et d’hospitalisation ainsi que le montant des rem- boursements augmentent avec l’âge. L’âge est dès lors pris en compte dans l’établissement du montant de la prime.
a) L’accès peut être limité en fonction du produit choisi. Il n’y a pas d’âge limite pour Hospitalia. Il est de 65 ans pour la Garantie “Maladies graves” complémentaire à Hospitalia.
b) Selon le produit choisi, l’affiliation après un certain âge peut entraî- ner le paiement d’une surprime.
9.1.2. L’état de santé, et plus particulièrement la présence d’une affec- tion/état/maladie préexistant car le risque de traitement et d’hospi- talisation peut se voir augmenté, ainsi que le montant des frais médi- caux. Il peut également justifier que certains frais médicaux liés à un état, une affection ou une maladie préexistant ne soient pas couverts.
9.1.3. L’existence précédente d’une assurance similaire a un impact sur le stage : il pourra être réduit ou supprimé pour les assurés qui étaient couverts par une assurance similaire jusqu’à la date de leur affiliation auprès de MLOZ Insurance. Le stage sera réduit à due concurrence de la durée de ladite assurance.
MLOZ Insurance n’opère pas de distinction en fonction de la nature de l’assurance - mutualiste ou commerciale - par laquelle l’assuré était couvert avant son affiliation à MLOZ Insurance, sauf pour l’application de l’état préexistant en cas de grossesse (cf. 9.1.2.) :
- Pour les assurées couvertes précédemment par une assurance hospi- talisation similaire de nature mutualiste, cette limitation ne sera appli- quée que si l’accouchement se produit dans la période des 9 premiers mois, cumulant la période d’assurance auprès de la précédente SMA et d’Hospitalia, sans interruption.
- Lorsque l’affiliée bénéficiait au préalable d’une assurance similaire de nature commerciale, cette affiliée a droit, pendant les 9 premiers mois d’affiliation à Hospitalia, aux remboursements en cas d’accouchement avec une seule limitation : en cas de séjour en chambre à 1 lit, les sup- pléments de chambre et d’honoraires ne seront pas remboursés.
Cette distinction pour les entités mutualistes belges est motivée par les raisons suivantes :
- La caractéristique spécifique des assurances mutualistes, à savoir le fait qu’un changement de mutualité implique la cessation de l’as- surance auprès de la SMA correspondante, qui justifie un traitement souple des personnes auparavant affiliées à une autre SMA, considé- rant le faible risque d’anti-sélection dans ce contexte.
- La préservation de la possibilité de changer de mutualité (liberté de choisir sa mutualité).
9.2. Durant le contrat :
9.2.1. L’âge de l’assuré, car sur base des données statistiques les proba- bilités de traitement et hospitalisation augmentent avec l’âge ainsi que le montant des débours. Le montant de la prime augmente dès lors en fonction de l’âge de l’assuré.
9.2.2. Le type de chambre : dans le cadre d’Hospitalia, le choix d’une chambre particulière entraîne l’application d’une franchise de € 150 par hospitalisation dans un hôpital réclamant plus de 200 % de supplé- ments d’honoraires par rapport au tarif de la convention. La liste de ces hôpitaux est consultable sur xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
10. ADAPTATION DE LA PRIME, DES PRESTATIONS ET DES CONDITIONS GENERALES
La prime, les conditions tarifaires et les conditions de couverture des prestations sont définies compte tenu des paramètres contenus dans le plan technique que l’assureur constitue sur base de critères actua- riels et techniques d’assurance.
Sans préjudice des possibilités légales d’adaptation et en dehors de leur adaptation à l’indice des prix à la consommation, ou à l’indice médical rattaché respectivement à la garantie “chambre double ou commune” pour Hospitalia et à la garantie “soins ambulatoires” pour la Garantie “Maladies Graves”, les primes ne peuvent être augmentées. Pour l’application de l’indexation, il sera procédé à une comparaison entre le taux de l’indice du mois d’avril de l’année en cours et le taux de l’indice du même mois de l’année précédente.
Cette variation du taux d’indice est exprimée en pourcentage et peut être appliquée à la prime et aux prestations en vigueur avant l’indexation. MLOZ Insurance a la possibilité de décider annuellement de ne pas faire usage ou de ne faire que partiellement usage des possibilités d’indexation des primes sur base de ces indices.
Les primes seront néanmoins majorées en fonction des différentes taxes applicables en la matière.
Les primes, ainsi que la couverture, peuvent être modifiées en exécu- tion de l’article 504 de la loi du 13 mars 2016.
11. REMBOURSEMENTS D’HOSPITALIA
11.1. Interventions pour les hospitalisations en Belgique L’intervention est due en cas d’hospitalisation dans un service agréé, soit les suivants :
19 (n) section des soins néonatals non intensifs
21 (C) service de diagnostic et de traitement chirurgical
22 (D) service de diagnostic et de traitement médical
23 (E) service de pédiatrie
24 (H) service d’hospitalisation simple
25 (L) service des maladies contagieuses
26 (M) service de maternité
27 (N) service des soins néonatals intensifs
29 unité de traitement des grands brûlés
34 (K) service de neuropsychiatrie infantile (jour et nuit)
37 (A) service neuropsychiatrique (jour et nuit)
41 (T) service psychiatrique (jour et nuit)
49 (I) service de soins intensifs et dans les limites prévues :
30 (G) service de gériatrie et de revalidation 61 à 66 (Sp) services spécialisés :
61 affections cardio-pulmonaires
62 affections locomotrices
63 affections neurologiques
64 affections chroniques nécessitant des soins palliatifs
65 polypathologies chroniques nécessitant des soins médicaux prolongés
66 affections psychogériatriques
1. En cas d’hospitalisation complète en chambre commune ou à deux lits : remboursement intégral sur base de la facture patient et de la note d’honoraires des frais réellement supportés relatifs aux points
2.1 à 2.10. ci-après, hormis les prothèses, implants et dispositifs médi- caux non implantables, non remboursables en Assurance Obligatoire à concurrence de maximum € 2.500 par cas d’hospitalisation. Il peut être dérogé à ce plafond de € 2.500, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical, pour des traitements ‘evidence-based’ et ce, sur base du dossier médical de l’assuré. En cas de frais à charge du patient de € 10.000 ou plus, un remboursement de € 5.000 pourra être octroyé au maximum une fois par an.
2. En cas d’hospitalisation en chambre particulière, remboursement sur base de la facture patient et de la note d’honoraires :
2.1. du supplément de chambre facturé à concurrence de maximum € 80 par jour.
2.2. des frais d’accompagnement du père ou de la mère dans la chambre de son enfant hospitalisé, âgé de moins de 19 ans, à concurrence de maximum € 25 par jour.
2.3. des frais de séjour du donneur d’organe volontaire, si le don est médicalement nécessaire, durant l’hospitalisation du receveur ;
2.4. des produits pharmaceutiques remboursables en assurance obliga- toire, en milieu hospitalier ;
2.5. des produits pharmaceutiques non remboursables en assurance obligatoire, en milieu hospitalier, à concurrence de max. € 1.200 par
hospitalisation. Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical, pour des traitements ‘evi- dence-based’ et ce, sur base du dossier médical de l’assuré. En cas de frais à charge du patient de € 2.500 ou plus, un remboursement de
€ 2.400 pourra être octroyé au maximum une fois par an ;
2.6. des quotes-parts personnelles y compris le forfait médicament - lé- galement à charge du bénéficiaire - figurant à la colonne “intervention personnelle patient” de la facture patient et de la note d’honoraires ;
2.7. des suppléments d’honoraires à concurrence de maximum 100 % du tarif de la convention ;
2.8. de prothèses, implants, dispositifs médicaux non implantables et autres fournitures :
• prothèses, implants et dispositifs médicaux non implantables rem- boursables en assurance obligatoire, limitée à un montant maximum de € 2.500 par cas d’hospitalisation ;
• prothèses, implants et dispositifs médicaux non implantables, non remboursables en assurance obligatoire à concurrence de 50 % du montant des coûts sur la facture, avec un maximum de € 1.250 par cas d’hospitalisation pour autant que le montant facturé par l’hôpital soit identifiable comme étant le prix facturé pour une prothèse, un implant ou un dispositif médical non implantable. Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical, pour des traitements ‘evidence-based’ et ce, sur la base du dossier médical de l’assuré. En cas de frais à charge du patient de €
10.000 ou plus, un remboursement de € 2.500 pourra être octroyé au maximum une fois par an ;
• frais légalement à charge de l’assuré pour les autres fournitures, limi- tée à 100 % du tarif de la convention.
2.9. des frais divers à concurrence de maximum € 6 par jour d’hospitali- sation, sauf frais de téléphone, télévision, fleurs et boissons.
2.10. des bas de contention et/ou manchons de compression à concur- rence de 50 % du montant facturé.
2.11. Une franchise de € 150 par hospitalisation est appliquée en cas de séjour d’au moins une nuit en chambre particulière dans un hôpital réclamant plus de 200 % de suppléments d’honoraires par rapport au tarif de la convention. Le montant de cette franchise de € 150 est déduit du total des remboursements.
Aucune franchise ne sera appliquée pour les hôpitaux s’engageant, dans le cadre de leur déclaration annuelle, à ne pas appliquer, pour toute l’année civile qui suit ladite déclaration, plus de 200 % de sup- pléments d’honoraires.
La liste des hôpitaux concernés par l’application de la franchise est établie avec application au 1er janvier.
La nouvelle liste sera applicable à tous les cas d’assurance dont le dé- but du séjour coïncide ou est postérieur à la date d’entrée en vigueur de la nouvelle liste.
La liste 2020 des hôpitaux réclamant plus de 200 % est la suivante :
- C.H. EPICURA (RHMS) - Ath, Xxxxx, Baudour
- C.H.U DE TIVOLI - La Louvière
- C.H.U. - X. XXXXXX - Bruxelles
- C.H.U. XXXXXXXX XXXX - Mons
- C.M.P. LA RAMEE - Bruxelles
- CHIREC (Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx, Parc Léopold, Ste-Anne/St-Remi, Braine-l’Alleud-Waterloo et Delta) - Bruxelles et Braine-l’Alleud
- CLINIQUE NOTRE DAME DE GRACE - Charleroi (Gosselies)
- CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST-LUC - Bruxelles
- HOPITAL BRUGMANN - Bruxelles
- HOPITAUX D’IRIS SUD
(Baron Lambert, Etterbeek-Ixelles, Bracops et Xxxxxxx) - Bruxelles
- CENTRE DE SANTE DES FAGNES - Chimay
- C.H.C / CLINIQUE SAINT-VINCENT - Liège (Rocourt)
- C.H.C / CLINIQUE SAINT-JOSEPH - Liège
- C.H.C / CLINIQUE DE L’ESPERANCE - Montegnée
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Hermalle/Argenteau
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Waremme
- C.H.C / CLINIQUE SAINTE-XXXXXXXXX - Verviers (Heusy)
Cette liste est consultable via xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
3. En cas d’hospitalisation ou d’hospitalisation de jour, intervention dans les frais réellement supportés pour le transport urgent (après appel au service 100/112) vers l’hôpital à concurrence de maximum
€ 500 par année civile, après toute autre intervention.
4. Remboursement des acomptes légaux versés à l’hôpital, au plus tôt au début de l’hospitalisation concernée, sur présentation d’une pièce justificative de l’hôpital prouvant le paiement de tels acomptes, à condition que le preneur puisse bénéficier des interventions de MLOZ
Insurance sans limitations pour maladies ou affections ou états pré- existants. S’il s’avère a posteriori que l’hospitalisation ne peut être couverte ou si le montant de l’acompte est supérieur à l’intervention de MLOZ Insurance ou si le preneur ne présente pas sa facture, les sommes indues seront récupérées.
Le preneur se verra d’office porter en compte un montant forfaitaire de
€ 15 à titre de frais de rappel, en cas de non-remboursement du trop- perçu réclamé.
Limitations en cas d’hospitalisation en services 30 (Gériatrie) et 61 à 66 (Spécialités)
MLOZ Insurance intervient dans les frais conformément aux règles gé- nérales décrites ci-dessus, à concurrence des 50 premiers jours maxi- mum en cas de séjour dans un service G ou Sp, par cas d’hospitalisa- tion, même en cas de transfert entre eux.
En cas de nouvelle hospitalisation en service G ou Sp, MLOZ Insurance n’interviendra, que pour autant qu’un délai de 6 jours calendrier, mini- mum, se soit écoulé depuis la fin de l’hospitalisation précédente. Tou- tefois, lorsque ce délai n’est pas écoulé, MLOZ Insurance interviendra pour le solde des 50 jours non remboursés lors de l’hospitalisation précédente.
Limitations en cas d’hospitalisation en services 34, 37 et 41
L’intervention en services 34, 37 et 41 est limitée à 10 jours par an.
11.2. Interventions pour les hospitalisations de jour en Belgique
Le remboursement est identique que pour les hospitalisations (point 11.1) sans franchise.
11.3. Accouchement à domicile en Belgique
Intervention à concurrence d’un forfait unique pour couvrir tous les frais y relatifs, y compris les soins donnés avant et après l’accouche- ment (30 jours avant et 90 jours après) à raison de € 300.
11.4. Interventions pour les hospitalisations à l’étranger L’intervention destinée à couvrir les frais réellement supportés s’élève à xxx. € 200 par jour et ce, en complément de l’intervention de l’assu- rance obligatoire selon le tarif belge ou du pays où l’hospitalisation s’est déroulée. Les étudiants qui, dans le cadre de leurs études, séjournent à l’étranger, sont également couverts. La durée de l’intervention est limi- tée au nombre de jours par hospitalisation ou par année civile dans certains services, comme pour une hospitalisation en Belgique. L’hospitalisation de jour (one-day clinic) n’est pas couverte à l’étranger. Pour les maladies ou affections ou états préexistants, l’intervention est limitée en cas de séjour en chambre particulière uniquement : exclu- sion des suppléments de chambre et des suppléments d’honoraires portés en compte.
11.5. Interventions préhospitalières
Les soins préhospitaliers doivent avoir été dispensés en Belgique et prodigués en relation directe avec l’hospitalisation qui a suivi et cou- verte par les présentes conditions générales, pour autant que MLOZ Insurance soit intervenue pour l’hospitalisation visée.
Ces soins doivent être étayés par une quittance.
L’intervention vise :
• le remboursement à 100 % des quotes-parts personnelles dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales rem- boursables dans le cadre de l’assurance maladie s’ils font l’objet d’une prescription médicale d’un médecin et s’ils ont été délivrés dans les 30 jours précédant l’hospitalisation visée ;
• la couverture des tickets modérateurs et des suppléments d’hono- raires légaux, limités à 100 % du tarif de la convention et afférents aux soins préhospitaliers.
Par soins préhospitaliers, il convient d’entendre les consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes, les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés, les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, la ra- dio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la biologie clinique, les suppléments d’urgence, l’anatomopathologie, les accoucheuses, la kinésithérapie, les soins infirmiers ayant les codes suivants : 421072 – 421094 - 423054 - 423076
- 423091 - 423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 – 424491 - 424513
- 424535 - 425014 - 425036 - 425051 - 425176 - 425191 - 425213 - 425375
- 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 - 425773 - 427416 - 427431 -
427475 - 427534, les radio-isotopes, effectués en ambulatoire pendant la période de 30 jours précédant l’hospitalisation. Si la période de 30 jours précédant l’hospitalisation prise en charge coïncide avec une période de soins posthospitaliers, l’assuré a droit au remboursement le plus avantageux.
Exclusion : les soins préhospitaliers sont exclus avant un séjour en ser- vice 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et service 61 à 66 (spécia- lités), sauf pour les soins ambulatoires dans le service des urgences.
11.6. Interventions posthospitalières
11.6.1. Soins posthospitaliers
Les soins posthospitaliers doivent être dispensés en Belgique et pro- digués en relation directe avec l’hospitalisation qui a précédé et cou- verte par les présentes conditions générales, pour autant que MLOZ Insurance soit intervenue pour l’hospitalisation visée. Ces soins doivent être étayés par une quittance.
L’intervention d’Hospitalia vise :
• le remboursement à 100 % des quotes-parts personnelles dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales rem- boursables dans le cadre de l’assurance maladie, s’ils font l’objet d’une prescription médicale d’un médecin et s’ils ont été délivrés dans les 90 jours suivant l’hospitalisation visée ;
• la couverture des tickets modérateurs et des suppléments d’hono- raires légaux, limités à 100 % du tarif de la convention et afférents aux soins posthospitaliers.
Par soins posthospitaliers, il convient d’entendre les consultations et visites des médecins généralistes et des médecins spécialistes, les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, la radio et radiumthé- rapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénéro- logie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d’urgence, l’anatomopathologie, les accoucheuses, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes, la rééducation cardiaque, la revalidation locomoteur pour les codes 776156-776171-773791-773776- 773872- 773754-773673-773813-773614-773732, le placement du processeur Baha tels que définis à la nomenclature, effectués en ambulatoire pen- dant la période de 90 jours qui suit l’hospitalisation.
Concernant les séances de kinésithérapie, de physiothérapie et de réé- ducation cardiaque, celles-ci sont limitées à 20 pour l’ensemble de ces trois types de prestations et doivent avoir été effectuées dans les 90 jours suivant la période d’hospitalisation.
Le remboursement du processeur Baha est subordonné à la condition qu’une première électrode Baha ait été placée et remboursée par MLOZ Insurance durant une hospitalisation ou une hospitalisation de jour. Le remboursement des attelles à concurrence de € 50 maximum par cas d’hospitalisation, lorsqu’elles font l’objet d’une prescription médicale d’un médecin et qu’elles ont été délivrées dans les 90 jours suivant l’hospitalisation, pour autant qu’elles soient en relation directe avec l’hospitalisation.
Exclusions : les soins posthospitaliers sont exclus après un séjour en services 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et services 61 à 66 (spé- cialités).
11.6.2. Séjours posthospitaliers
Un forfait de € 7,50 par jour est accordé pour tout séjour temporaire dans un hôtel de convalescence ou un hôtel de soins.
L’intervention est accordée pour autant que le séjour ait débuté dans les 14 jours qui suivent la sortie de l’hôpital. Elle est limitée à 15 jours par année civile.
11.7 Garantie “maladies graves” (en option) à partir du 01/04/2020
11.7.1. Interventions
Intervention dans les soins de santé dispensés en dehors d’une hos- pitalisation pour les 31 maladies graves suivantes : cancer, leucémie, maladie de Parkinson, maladie de Hodgkin, maladie d’Alzheimer, sida, tuberculose, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, mé- ningite cérébrospinale, poliomyélite, dystrophies musculaires progres- sives, encéphalite, tétanos, mucoviscidose, maladie de Crohn, brucel- lose, cirrhose du foie suite à une hépatite, sclérodermie avec atteinte aux organes, diabète type I, rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Pompe, malaria, thyphus exanthématique, affections typhoïdes et paratyphoïdes, diphtérie, choléra, maladie de charbon, maladie de Creutzfeldt-Xxxxx, insuffisance rénale qui nécessite une dialyse, trans- plantation d’un organe sauf greffes de peau et de la cornée après ac- cord du Conseiller Médical et à concurrence d’un plafond maximum de
€ 7.000 par an. Les soins de santé doivent être exposés en Belgique, médicalement nécessaires, ordonnés par un médecin, repris dans la nomenclature, en relation directe avec la maladie grave et xxxxx- gués durant la période d’octroi de la garantie, telle qu’accordée par le Conseiller Médical.
La garantie maladies graves n’est acquise que pour autant que la mala- die grave n’ait pas été diagnostiquée avant l’affiliation à cette garantie.
Les avantages de cette garantie sont les suivants :
1. Les consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes,
les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, la radio et radium- thérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénéro- logie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d’urgence, la bandagisterie, l’orthopédie, l’optique, l’acoustique, l’anatomopatholo- gie, la génétique, les prestations spéciales, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes et la rééducation cardiaque sont remboursés à concurrence des tickets modérateurs et des supplé- ments d’honoraires légaux, limités à 100 % du tarif de la convention
2. Les produits pharmaceutiques allopathiques, préparations magistrales et perruques (prothèses capillaires) sur prescription médicale sont rem- boursés à concurrence du prix réellement payé par le patient s’il y a intervention de l’assurance obligatoire.
3. La location de matériel médical est remboursée, après intervention éventuelle des services complémentaires des mutualités.
11.7.2. Conditions d’intervention
Pour bénéficier de cette garantie, l’assuré doit demander l’accord au Conseiller Médical. Il remettra une attestation d’un médecin qui spé- cifiera le diagnostic de la maladie grave du patient, confirmé par des examens biologiques ou anatomopathologiques, ou par l’imagerie médi- cale ou par tout autre examen médical reconnu habituellement dans le monde médical, sur base de laquelle le Conseiller Médical de MLOZ Insu- rance acceptera ou refusera le bénéfice de la garantie pour une période d’un an par maladie grave, débutant le jour de l’attestation du médecin. Cet accord peut être renouvelé par période d’un an pour la même mala- die, directement ou non à la suite de la première période.
Si le Conseiller Médical de MLOZ Insurance estime devoir demander des renseignements complémentaires, l’assuré dispose de 45 jours pour y donner suite, à partir de la date d’expédition de la demande du Conseil- ler Médical.
• Si ce délai est respecté, en cas d’acceptation médicale, la garantie prend cours le jour de l’attestation du médecin.
• Si le délai n’est pas respecté, en cas d’acceptation médicale, la garan- tie prend cours le lendemain du jour de réception des documents complémentaires.
• Si le délai dépasse 90 jours, une nouvelle demande doit être intro- duite.
La décision d’acceptation ou de refus d’octroi de la garantie est commu- niquée par lettre à l’assuré, avec la mention de la période couverte par la Garantie “Maladies graves”.
12. ASSISTANCE EN BELGIQUE
MLOZ Insurance offre les services d’assistance, ci-après, aux preneurs d’Hospitalia qui ont droit à l’intervention de MLOZ Insurance dans le cadre d’une hospitalisation ou d’une hospitalisation de jour en Bel- gique et qui ont terminé leur stage.
12.1. Garde-malade après une hospitalisation de jour
MLOZ Insurance organise, dans les 24 heures, et prend en charge les frais de mise en place d’une garde-malade au profit du preneur isolé hospitalisé de jour durant la nuit qui suit directement cette hospitali- sation de jour, durant 12 heures maximum, entre 19 heures et 8 heures.
Pour bénéficier de ce service, le preneur isolé doit :
• fournir à la garde-malade une attestation médicale du médecin trai- tant l’hospitalisation de jour qui stipulera qu’une hospitalisation de jour a été réalisée et qu’une garde, ne nécessitant pas de soins infir- miers, est requise ;
• disposer d’un téléphone.
12.2. Garde d’enfants à domicile
MLOZ Insurance organise, dans les 24 heures, et prend en charge les frais de garde des enfants du preneur, âgés de 3 mois à 14 ans, dans les situations suivantes :
Si le preneur est hospitalisé pour une durée supérieure à deux jours, à la suite d’un accident ou d’une maladie soudaine et imprévisible, MLOZ Insurance intervient dans la garde de ses enfants, si aucune autre per- sonne ne peut s’en charger.
Cette garde est accordée durant maximum 5 jours ouvrables, du lundi au samedi, entre 8 heures et 19 heures, à concurrence de maximum 10 heures par jour, pendant que le conjoint exerce son activité profes- sionnelle.
1) En cas d’accouchement remboursé par MLOZ Insurance, celle-ci in- tervient dans la garde des enfants durant maximum 3 jours ouvrables situés pendant le séjour à l’hôpital de la mère ou situés directement après un court séjour (maximum 2 nuits) de la mère, à l’hôpital, du lundi au samedi, à concurrence de maximum 10 heures par jour et ce, pendant que le père exerce son activité professionnelle.
2) En cas d’accouchement à domicile remboursé par MLOZ Insurance,
celle-ci intervient dans les mêmes conditions durant maximum 3 jours ouvrables, situés après l’accouchement à domicile, et le jour de l’accou- chement à domicile.
Cette garde est destinée à assurer une présence attentive auprès de maximum 3 enfants et à effectuer les tâches normalement assurées par la mère ou le père de famille, à l’exclusion des travaux ménagers et des transports entre l’école et le domicile.
Ces services sont offerts sur simple appel à la Centrale d’Assistance de MLOZ Insurance, accessible 24 h sur 24, à partir d’avril 2020 tél. : 00 000 00 00.
13. LIMITATIONS D’INTERVENTION
13.1. Plafond annuel Hospitalia
Le total des interventions de MLOZ Insurance est limité à € 25.000 par assuré et par année civile durant laquelle les prestations donnant droit à cette intervention ont été effectuées.
13.2. Limitations d’intervention pour maladies ou affections ou états préexistants
Le Conseiller Médical de MLOZ Insurance peut, sur base du question- naire médical, communiquer au preneur au moment de son affiliation, que l’intervention est limitée pour les hospitalisations et les hospitali- sations de jour liées directement à des maladies ou affections ou états préexistants (comme la grossesse), en excluant le remboursement des suppléments de chambre et des suppléments d’honoraires portés en compte en cas de séjour en chambre particulière. Cette limite d’inter- vention n’est pas applicable en cas d’hospitalisation en chambre com- mune ou à deux lits.
Durant les 24 premiers mois d’affiliation au produit, le Conseiller Médi- cal pourra décider de cette limitation (exclusion de la prise en charge des suppléments en cas de séjour en chambre particulière) en invo- quant une omission ou une inexactitude non intentionnelle relative à son état de santé dans le questionnaire médical.
Cette limitation est fixée pour une durée minimale de 5 ans à l’issue de laquelle le preneur qui le souhaite peut demander de réévaluer sa situation sur base d’un nouveau dossier médical.
La notion d’état préexistant liée à la grossesse sera appliquée comme suit :
• pour les accouchements ayant lieu durant les 6 premiers mois d’affi- liation, aucun remboursement n’est prévu. Toutefois, les frais d’hos- pitalisation sont pris en charge, à l’exclusion des suppléments de chambre et des suppléments d’honoraires portés en compte en cas de séjour en chambre particulière et si, au moment de l’accouche- ment, il a été dérogé au stage ;
• pour les accouchements ayant lieu durant le 7ème, 8ème et 9ème mois d’affiliation au service hospitalisation, les frais d’hospitalisation sont pris en charge, à l’exclusion des suppléments de chambre et des suppléments d’honoraires portés en compte en cas de séjour en chambre particulière.
La notion d’état préexistant liée à la grossesse ne sera pas appliquée :
• aux accouchements ayant lieu à partir du 10ème mois d’affiliation ;
• aux accouchements d’assurées couvertes précédemment par un ser- vice “hospitalisation” mutualiste similaire ou offrant une couverture plus avantageuse. Dans ce cas, les 9 premiers mois, tels que décrits dans le paragraphe ci-avant, débutent à la date d’affiliation à ce ser- vice hospitalisation similaire ou plus avantageuse.
13.3. Prestations non couvertes par Hospitalia
MLOZ Insurance n’intervient pas :
• pour les produits de toilette, les produits cosmétiques, les produits alimentaires, les vins, les eaux minérales, les dépenses de confort (téléphone, télévision, fleurs, frigo,...) sauf dans le cadre des hospita- lisations en chambre commune et à deux lits en Belgique. Les com- munications téléphoniques surtaxées restent toutefois exclues. Tou- tefois, Hospitalia ne rembourse pas les frais de téléphone, télévision, fleurs, frigo et boissons facturés dans le cadre d’une hospitalisation d’au moins une nuit ;
• pour les prestations médicales, pharmaceutiques et hospitalières tenant à l’esthétique, et/ou qui ne sont pas nécessaires du point de vue médical et les frais soumis à la TVA ;
• pour les implants et prothèses dentaires et toutes les prestations qui y sont liées ;
• pour les prestations du type “cure de rajeunissement” ;
• pour les prestations au profit d’un assuré refusant de recevoir la visite d’un médecin, d’une infirmière ou d’une assistante sociale désigné(e) par MLOZ Insurance ;
• pour les frais liés aux traitements et aux médicaments expérimentaux
et/ou qui ne sont pas ‘evidence-based’, qui n’ont pas de base scienti- fique ;
• pour les frais dont la facturation est illégale/n’est pas permise selon la loi belge ;
• pour les frais liés aux traitements médicaux qui s’effectuent inten- tionnellement à l’étranger et pour lesquels le médecin-conseil de l’Assurance Obligatoire n’a pas donné son accord.
14. CUMUL DES COUVERTURES
14.1. Il n’est pas tenu compte des frais dans la mesure où ceux-ci peuvent être couverts par :
• l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités telle qu’organi- sée par la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et ses A.R. d’exécution et par l’A.R. du 30 juin 1964 ;
• les législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971 et
A.R. d’exécution) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970 et A.R. d’exécution) ;
• les règlements européens n° 1408/71, 574/72 et 883/04 ou par une convention multilatérale ou bilatérale de sécurité sociale conclue par la Belgique ;
• l’assurance complémentaire des mutualités ;
• le service “soins urgents à l’étranger” des mutualités.
Les suppléments couverts sont donc déterminés par référence à ces interventions. Si l’assuré, pour l’un ou l’autre motif, n’est pas en droit de faire appel à une ou plusieurs de ces interventions, MLOZ Insurance intervient de la même manière que pour un assuré ayant droit à ces interventions.
Pour que MLOZ Insurance puisse accorder ses interventions, il est indis- pensable qu’au cours de l’hospitalisation, une des prestations médi- cales au moins soit reprise dans la liste des prestations remboursables par Hospitalia et soit remboursée en assurance obligatoire.
De cette dernière condition, il est dérogé si le preneur, pour l’un ou l’autre motif, n’est pas en droit de faire appel à une ou plusieurs des interventions ci-dessus. Dans ce cas, MLOZ Insurance intervient de la même manière que pour un assuré ayant droit à ces interventions.
14.2. Lorsque les sommes accordées en vertu d’une autre législation, du droit commun ou d’un autre contrat d’assurance, sont inférieures aux prestations octroyées par MLOZ Insurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de cette dernière. Ces renseignements doivent figurer sur la “Demande d’intervention”.
L’intervention de MLOZ Insurance ne peut en aucun cas dépasser le montant des frais réellement exposés par le preneur.
Lorsque le dommage est susceptible d’être couvert par le droit com- mun ou par une autre législation, MLOZ Insurance pourra octroyer ses prestations à titre provisoire en attendant que le dommage soit effec- tivement réparé.
Dans ce cas, MLOZ Insurance sera subrogée dans tous les droits que l’assuré peut exercer vis-à-vis du débiteur de la réparation.
L’assuré ne peut conclure aucun arrangement avec le débiteur de la réparation sans autorisation préalable.
15. INTERVENTIONS
15.1. Prescription
L’action en paiement des prestations dans le cadre des avantages et toute autre action dérivant du contrat d’assurance se prescrivent par un délai de 3 ans à compter du jour de l’événement qui y donne ouver- ture, soit le jour de réalisation du risque couvert.
15.2. Contrôle médical
Les prestations ne sont accordées que sous réserve du droit pour MLOZ Insurance de faire contrôler à tout moment par le Conseiller Médical, l’état de santé de l’assuré et le bien-fondé des prestations.
15.3. Paiement des avantages
Pour avoir droit aux remboursements, le preneur doit être en ordre de primes.
Pour obtenir les avantages prévus dans Hospitalia, le preneur remplira un document “Demande d’intervention” délivré par MLOZ Insurance et fournira à celle-ci toutes les pièces justificatives étayant ses débours, dont l’original des factures hospitalières. Par pièce justificative relative aux frais hospitaliers, on entend l’original de la facture patient et éven- tuellement de la note d’honoraires ou la facture scannée par l’hôpital ou par l’assuré ou la facture transmise sur tout autre support durable. Pour obtenir les avantages des soins préhospitaliers, soins posthospi- taliers et de la Garantie « Maladies graves », le preneur remettra toutes les factures originales, et le décompte du remboursement des attesta- tions de soins par la mutuelle ou une copie de celles-ci.
Le remboursement des frais pharmaceutiques s’effectuera sur produc- tion d’une “Attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d’une assurance complémentaire” du pharmacien ou par une facture (ambulatoire) de l’hôpital.
Les remboursements seront octroyés aux assurés effectifs ou à toute personne ayant leur procuration par la “Demande d’intervention” après réception des notes de frais exposés et du décompte des interventions légales.
Les pièces justificatives transmises à MLOZ Insurance par voie digitale en vue de l’obtention d’une intervention sont autorisées. Dans ce cas, la copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à l’ori- ginal (aucune modification manuscrite ou retouche). MLOZ Insurance se réserve le droit de réclamer l’original à l’assuré qui doit le conserver ou devra supporter les éventuels coûts de duplicata.
16. TRAITEMENT DES DONNEES
Les données à caractère personnel du preneur d’assurance et de ses assurés seront traitées par MLOZ Insurance en tant que responsable de traitement et par les Mutualités Libres, en tant qu’agent et sous-traitant de cette dernière dans le cadre de l’octroi et de la gestion du produit d’assurance auquel le preneur d’assurance a souscrit et conformément au Règlement Européen du 27 avril 2016 sur la Protection des Données (« RGPD »). Les données à caractère médical sont recueillies et traitées sur la base du consentement des assurés et sous la surveillance et la responsabilité du Conseiller Médical de MLOZ Insurance. La politique en matière de vie privée de MLOZ Insurance est disponible via le lien www. xxxx.xx/xx/xxxxxxxXXXXXxxxxxxxx, ou sur simple demande en agence ou par courrier (MLOZ - DPO, Route de Lennik 788A à 0000 Xxxxxxxxx).
17. MODE DE COMMUNICATION ET LANGUES
MLOZ Insurance communique avec ses assurés à travers différents ca- naux :
• par courrier ordinaire et par e-mail sur xxxx@xxxxxxxxxx.xx
• par téléphone au 00 000 00 00
• via votre section : pour obtenir les coordonnées de l’agence la plus proche :
501 : OZ (xxx.xx.xx) - 509 : Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515 : Freie Krankenkasse (www.freie. be) - 526 : Partena OZV (www.partena- xxxxxxxxxxx.xx)
Langue de communication
Toute communication se tient en français, néerlandais, anglais ou allemand, selon le choix du preneur.
Tous nos documents sont disponibles en français, néerlandais, anglais ou allemand.
18. PLAINTES
Toute plainte relative au contrat d’assurance peut être adressée à la section à laquelle vous êtes affilié.
Si la réponse apportée ne vous satisfait pas, vous pouvez vous adresser au coordinateur plaintes de MLOZ Insurance par e-mail à complaints@ xxxx.xx ou par courrier à MLOZ Insurance - Coordinateur plaintes - Xxxxx xx Xxxxxx, 000X x 0000 Xxxxxxxxx.
Si vous aviez une plainte concernant nos prestations de service que nous n’avons pas pu régler ensemble, vous pouvez contacter le service Ombudsman Assurances dont le siège est situé :
square de Meeûs 35 à 0000 Xxxxxxxxx Tél. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00
xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
19. POLITIQUE EN MATIERE DE CONFLITS D’INTERETS Conformément à la législation, la SMA “MLOZ Insurance” a développé une “Politique en matière de conflits d’intérêts” (xxx.xxxxxxxxxx.xx).
MLOZ Insurance entend prévenir les conflits d’intérêts et notamment les conflits d’intérêts susceptibles de nuire aux intérêts d’un ou plu- sieurs de ses clients en les opposant aux intérêts d’un de ses agents, d’autres clients, de MLOZ Insurance elle-même ou d’un collaborateur de MLOZ Insurance ou de ses sections. Soucieuse de se conformer à ses obligations, MLOZ Insurance a élaboré un cadre général décrivant la manière dont elle s’organise en matière de gestion des conflits d’inté- rêts via :
• L’identification des conflits d’intérêts potentiels
• Les mesures de gestion des conflits d’intérêts nés ou à naître
• L’information de ses clients
• La formation de ses collaborateurs
• La tenue d’un registre de conflits d’intérêts
• La mise en œuvre et l’évaluation régulière de la présente politique.
20. DROIT APPLICABLE
Le droit belge est d’application aux relations précontractuelles et aussi au contrat d’assurance.
Ce résumé n’a qu’une valeur informative, seuls les statuts déterminent les droits et les obligations des preneurs de MLOZ Insurance.
Ils peuvent être consultés au siège social de MLOZ Insurance ou sur le site xxx.xxxx.xx.