ATTESTATION SUR L’HONNEUR
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
dans le cadre d’une demande de régularisation des cotisations prescrites
Le demandeur :
Je soussigné(e) Nom ..................................
Prénoms .......................................................
Nom de naissance .....................................
Né(e) le
................ à..............................
Demeurant ..............................................................................................................................
Profession................................................................................................................................
Déclare sur l’honneur avoir accompli une activité salariée rémunérée ou un apprentissage en vertu d’un contrat d’apprentissage conclu avant le 1er juillet 1972 au sein de l’entreprise indiquée ci-après au cours de la période du..............................au ...............................
Renseignements sur l’entreprise :
Nom ou raison sociale : ..........................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................
Nature des fonctions exercées par le demandeur : ................................................................
Recopier la phrase suivante : « j’ai pris connaissance qu'une fausse attestation de ma part m’expose à des sanctions pénales »* : .................................
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Je soussigné(e) Nom ..................................
Prénoms .......................................................
Nom de naissance .....................................
Né(e) le
................ à..............................
Demeurant ..............................................................................................................................
Profession................................................................................................................................
❑ Déclare sur l’honneur ne pas avoir de lien de parenté au 1er, 2ème ou 3ème degré (ascendant et descendant direct et leurs alliés, frères et sœurs et leurs alliés, oncle, tante, nièce, neveu et leurs alliés) avec le demandeur.
❑ Déclare sur l’honneur avoir exercé pendant la période du………..au , une activité en
tant qu’apprenti, salarié ou dirigeant, dans la même entreprise que le demandeur ou, en cas de régularisation dans le régime agricole, dans la même exploitation ou entreprise agricole ou dans une exploitation ou entreprise agricole située dans la même commune.
Fournir une pièce justificative établissant le lien du témoin avec l’entreprise pendant cette période (contrat de travail, bulletin de salaire ou attestation de l’employeur établie pendant cette période).
❑ Atteste que le demandeur a accompli une activité salariée rémunérée ou un apprentissage pendant cette période.
Le premier témoin :
Recopier la phrase suivante : « j’ai pris connaissance qu'une fausse attestation de ma part m’expose à des sanctions pénales »* : .................................
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Le deuxième témoin :
Je soussigné(e) Nom .................................. Nom de naissance .....................................
Prénoms ....................................................... Né(e) le ................ à..............................
Demeurant ..............................................................................................................................
Profession................................................................................................................................
❑ Déclare sur l’honneur ne pas avoir de lien de parenté au 1er, 2ème ou 3ème degré (ascendant et descendant direct et leurs alliés, frères et sœurs et leurs alliés, oncle, tante, nièce, neveu et leurs alliés) avec le demandeur.
❑ Déclare sur l’honneur avoir exercé pendant la période du………..au , une activité en
tant qu’apprenti, salarié ou dirigeant, dans la même entreprise que le demandeur ou, en cas de régularisation dans le régime agricole, dans la même exploitation ou entreprise agricole ou dans une exploitation ou entreprise agricole située dans la même commune.
(Fournir une pièce justificative établissant le lien du témoin avec l’entreprise (contrat de travail, bulletin de salaire ou attestation de l’employeur établie pendant la période litigieuse).
❑ Atteste que le demandeur a accompli une activité salariée rémunérée ou un apprentissage pendant la période litigieuse.
Recopier la phrase suivante : « j’ai pris connaissance qu'une fausse attestation de ma part m’expose à des sanctions pénales »* : .................................
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Fait à .........................................le ..........................................
Signature du demandeur et des deux témoins :
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles L. 114-13 du code de la sécurité sociale, 313- 1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal).
Joindre également une copie des pièces d’identité du demandeur et de chaque témoin.