SERVICE M.A.R.I.U.S.
DOSSIER DE SOUSCRIPTION
SERVICE M.A.R.I.U.S.
Mon Assistance Réactive et Individualisée pour une Urgence Sociale
Le présent contrat est conclu entre Delta Revie 83 DELTA REVIE 83 régie par la loi du 1er juillet 1901, déclarée à la Préfecture du Var le 20 décembre 1977, sous le numéro W832002757 ayant son siège social au 000 Xxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxxx xx Xxxxxxxx – Xxxxxx Xxxxxxx X - 00000 XXXXXX. Elle est affiliée aux Services à la Personne sous le n° SAP 382061893. APE 8810A - Représentée par son Président en exercice, ci-après dénommée,
« Delta Revie 83 »
Et LE SOUSCRIPTEUR
NOM, prénom : ……………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
Ville : ………………………………. Code postal : …………………………….
Tél : …………………………….. Portable : ……………………… E-Mail : ………………………
Récapitulatif de l’offre de services
Service de Téléassistance pour répondre aux besoins du quotidien
Equipe dédiée pour vous répondre de 8h00 à 20h00
Evaluation des besoins
Recherche de solutions à domicile
Présentation des services et devis
Mise en place et suivi des prestations acceptées par l’Abonné.
ABONNEMENT MENSUEL
Tarif TTC : 5.00 €/Mois
(4.17 € HT)
Total mensuel de l’abonnement et Mode de règlement Prélèvement SEPA. Un mandat de prélèvement SEPA, accompagné d’un RIB doit être signé par le souscripteur avant l’installation ou le jour de l’installation. Chèque | 5.00 € * TTC *Taux de TVA en vigueur |
Frais divers à régler à Delta Revie 83 à la souscription à retrouver sur votre facture de souscription jointe |
Frais d’ouverture de dossier 20.00 € |
Mois en cours |
Autres : |
Date et signature du souscripteur Le souscripteur reconnait avoir pris connaissance et approuvé les dispositions générales et particulières du contrat de téléassistance Delta Revie 83 et en avoir reçu un exemplaire, en remplissant le dossier de souscription le souscripteur accepte les termes et conditions.
Le souscripteur
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Cachet Delta Revie 83
Cadre 1 : Informations abonné Cadre 2 : Coordonnées abonné
ABONNE PRINCIPAL :
NOM : ................................................................................
PRENOM : .............................................................................
DATE DE NAISSANCE : ..........................................................
ADRESSE :
.............................................................................................................
............................................................................................................. VILLE : ...........................................CODE POSTAL : ..............................
TELEPHONE FIXE : ...............................................................................
PORTABLE : .........................................................................................
MAIL : .......................................................................
SITUATION DE FAMILIALE :
SEUL(E) EN COUPLE
AVEC ENFANT AUTRE : ..................................................
Domicile * Cocher la case correspondante | ||||
*Appartement | Etage : | Code d’accès : | Interphone : | |
*Maison | ||||
Animaux de compagnie | |
Oui - Non | Préciser : |
Consignes si hospitalisation | |
Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) * Cocher la case correspondante | ||
*Bénéficiaire de l’A.P.A. | Si oui, N° dossier : | |
*Demande en cours | GIR: | |
*Non bénéficiaire de l’A.P.A. | ||
Autres renseignements administratifs | ||
Plan d’aide personnalisé PAP - CARSAT | OUI | NON |
Caisse de retraite complémentaire : | N° dossier : | |
Mutuelle : | N° dossier : | |
Renseignements médicaux Abonné 1 | Renseignements médicaux Abonné 2 | ||||||
Vue | Bonne | Moyenne | Mauvaise | Vue | Bonne | Moyenne | Mauvaise |
Audition | Bonne | Moyenne | Mauvaise | Audition | Bonne | Moyenne | Mauvaise |
Mobilité | Bonne | Moyenne | Mauvaise | Mobilité | Bonne | Moyenne | Mauvaise |
Elocution | Bonne | Moyenne | Mauvaise | Elocution | Bonne | Moyenne | Mauvaise |
Autres | Autres | ||||||
Fiche de liaison – Professionnels de santé de ville et accompagnants habituels | ||
Médecin traitant : | Téléphone : | |
Ville : | ||
Médecin spécialiste : | Téléphone : | |
Pharmacie habituelle : | Téléphone : | |
Assistante sociale / Vie sociale : | Téléphone : | |
Professionnels présents au domicile : | ||
Soins infirmiers : | Téléphone : | |
Portage de repas : | Téléphone : | |
Service d’aide à domicile : | Téléphone : | |
Autres : | Téléphone : | |
Données personnelles : Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à la mise en œuvre des services de Delta Revie 83. Elles sont conservées pendant toute la durée du contrat et sont destinées exclusivement aux services de Delta Revie 83. Les destinataires des données sont les services de télésurveillance, d’aides et de soins en capacité de répondre à la problématique exprimée par l’abonné. Conformément à la loi « informatique et liberté », vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en écrivant à Delta Revie 83 - 000 Xx. Xx Xxxxxx xx Xxxxxxxx – Xxxxxx Xxxxxxx X - 00000 XXXXXX. | ||
Le dossier de souscription complet est à renvoyer à : ASSOCIATION DELTA REVIE 83
SERVICE M.A.R.I.U.S.
000 XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXXXX – XXXXXX XXXXXXX X
00000 XXXXXX
A réception vous serez contacté par une assistante afin de valider votre dossier.
Documents à nous remettre le jour de l’installation
Le contrat et ses dispositions générales remplis et signés
Le mandat de prélèvement SEPA rempli et signé accompagné d’un RIB
Un justificatif de domicile (Facture téléphone...)
Une photocopie de la carte d’identité du souscripteur
Fait à ......................................... Le ......./......./........
Signature de l’abonné ou de son représentant légal :
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
DELTA REVIE 83 000 XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXXXX XX XXXXXXX B 00000 XXXXXX | Référence unique du mandat : (Champ réservé à DELTA REVIE 83) | ||||||||||||||||||
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’Association Delta Revie 83 à renvoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Association Delta Revie 83. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour prélèvement autorisé.
Débiteur :
Nom : .....................................................................
Prénom : .....................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................... CP : ............................Ville ..............................
Désignation du compte à débiter :
IBAN
Numéro d’identification international du compte bancaire
BIC
Code International Identification de votre banque
x
Type de paiement :
Paiement récurrent/répétitif 1er mois prélevé : ……….………… Paiement ponctuel
---Créancier :
Nom : Delta Revie 83 Identification créancier ICS : FR 88 ZZZ 471495
Fait à : ……………………………
Le : ……………………………….
Signature :
Important : Veuillez joindre impérativement le Relevé d’Identité Bancaire (RIB) du compte à débiter
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles ne pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
NB : excepté la RUM qui peut être communiqué par la suite, les informations stipulées doivent être renseignées correctement sur le mandat avant la signature du client. Dans le cas contraire le mandat est invalide.
Emplacement R.I.B.
FORMULAIRE DE RETRACTATION
Code de la consommation, articles L.121-23 à L.121-26 Droit de rétractation
Le souscripteur a le droit de se rétracter du présent contrat sans donner de motif dans un délai de quatorze jours calendaires. Le droit de rétractation court à compter de la mise en service de la prestation.
Pour exercer le droit de rétractation, le Souscripteur notifie sa décision de se rétracter à : Delta Revie 00 - 000 Xxxxxx Xx Xxxxxx xx Xxxxxxxx Espace galaxie B – 00000 XXXXXX par lettre recommandée avec avis de réception, au plus tard le 14e jour à partir du jour de la mise en service du contrat qui correspond à la date d’adhésion. Le Souscripteur peut, s'il le souhaite, utiliser le présent formulaire.
Effets de la rétractation :
A compter du jour où Delta Revie 83 sera informée de la décision de rétractation de l’Abonné, elle procédera :
A l’arrêt du service conformément aux choix de l’abonné et au remboursement de tous les paiements reçus de l’Abonné hormis les frais occasionnés pour le retour de l’équipement de téléassistance qui resteront à la charge de l’Abonné.
Au remboursement au plus tard 14 jours à compter du jour où cette dernière sera informée de la décision de rétractation de l’Abonné et pour autant que la restitution intégrale de l’équipement de téléassistance en parfait état, soit réalisée. Delta Revie 83 procédera à ce remboursement par virement bancaire ou en restituant les chèques remis en garantie à l’installation.
Notification de rétractation Je soussigné(e)
Nom et prénom du Souscripteur : .............................................................................................................................
Adresse ......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Déclare annuler le contrat de téléassistance de Delta Revie 83 établie le ............../............./ comprenant le
raccordement du matériel et la mise en œuvre des prestations de téléassistance décrites dans les dispositions générales.
Fait à …………………………… Le ……………… /……………… /………………………………
Signature
(Précédée de la mention "bon pour annulation de contrat")
DISPOSITIONS GENERALES - Contrat Service M.A.R.I.U.S. de Delta Revie 83
Préambule :
Les présentes conditions générales s’appliquent dès la souscription du contrat et ont pour objet de définir les services et les modalités d’utilisation.
L’abonné : Personne physique, désigne l’utilisateur et le bénéficiaire des services. L’abonné doit obligatoirement être domicilié en France métropolitaine. Il doit s’engager à utiliser le service uniquement suivant les conditions définies par les présentes dispositions générales.
Domicile : Désigne le lieu de résidence principale de l’abonné. Il est situé en France.
1. Pré-requis :
L’identification de l’abonné se fait automatiquement par la reconnaissance du numéro de téléphone que l’abonné a indiqué dans sa fiche de renseignements. Si l’abonné utilise son propre téléphone, pour permettre son identification et bénéficier du service M.A.R.I.U.S, son abonnement téléphonique ne doit pas être restreint et le numéro de la ligne ne doit pas être masqué.
2. Modalités de fonctionnement : Un service d’assistance pour la recherche, la coordination et l’organisation de services à domicile est à votre disposition 7J7 de 8h30 à 20h00.
Petits travaux d’urgence : Nous vous permettons de bénéficier d’une assistance dans les situations suivantes :
Les fusibles ont sauté: Ré-enclenchement disjoncteur EDF
Fuite d’eau : Localisation de la fuite, arrêt de l’arrivée d’eau. (Sans la réparation)
Bouteille de gaz vide : Remplacement d’une bouteille de gaz (Sans livraison de bouteille de gaz).
Assistance du quotidien : Coordination et mise en relation
3. Objet : Le service M.A.R.I.U.S a pour mission de traiter les demandes de l’abonné, dûment identifié, à réception de son appel téléphonique. A réception de l’appel et après étude de la demande, le chargé d’écoute considèrera la demande et prendra alors toutes les mesures nécessaires pour rechercher des solutions adaptées aux besoins exprimés dans les délais les plus courts.. Il prendra contact avec les professionnels partenaires liés par convention avec l’association. Une fois sa mission de recherche terminée, il proposera à l’abonné les solutions disponibles et devis associés. En cas d’acceptation d’une solution le chargé d’écoute organisera alors sa mise en place et assurera le suivi jusqu’à sa finalité. L’association devient le seul interlocuteur de l’abonné, et s’occupe de toutes les démarches. En contrepartie de la réalisation de cette prestation, l’abonné versera à l’association une somme forfaitaire indiquée sur le bulletin de souscription du présent contrat.
4. Mise en œuvre des prestations proposées:
La mise en œuvre des prestations ne sera mandatée qu’après l’acception du devis par l’abonné. Le montant de la prestation sera à régler à réception de la facture au partenaire intervenant.
5. Convention expresse :
Pour permettre la mise en œuvre d’une prestation dans le cadre d’une « Urgence Sociale », il est expressément convenu qu’un abonné étant dans l’impossibilité de transmettre rapidement à l’association un devis dûment revêtu de son acceptation, pourra accepter l’offre par téléphone au chargé d’écoute, ceci pour répondre aux impératifs de délais de mise en œuvre d’une
solution. Par la présente, l’abonné est informé que toutes les conversations téléphoniques sont enregistrées.
Pour la correcte exécution de sa prestation, Delta Revie 83 est autorisée par l’abonné à enregistrer, ou faire enregistrer par tout partenaire, les dates, heures et rapports éventuels concernant l’ensemble des appels reçus et à les conserver pendant une durée maximale de 3 mois, ainsi que mettre à disposition de tout partenaire assurant les prestations, les données et, plus généralement, toutes les informations qui sont associées aux appels.
6. Prestation d’assistance dépannage d’urgence
Nous définirons le Concept d’urgence sociale comme la nécessité d’apporter une réponse à une situation imprévue nécessitant une prise en charge immédiate. Prestations disponibles selon les zones géographiques.
Télédiagnostic : Le chargé d’écoute procède à un diagnostic préliminaire à distance sur la base des informations recueillies auprès de l’abonné. Au cours, du diagnostic, le chargé d’écoute vérifie que l’incident décrit est bien couvert par le contrat et guide l’abonné afin de tenter de déterminer la nature du problème et si possible d’y remédier.
Fuite d’eau : Désigne l’écoulement d’eau résultant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure et indépendante, et présentant à court terme, des risques évidents pour le domicile. Elle doit être constatée visuellement. Une facture d’eau anormalement élevée ne peut être considérée comme une fuite d’eau, les canalisations d’eau se situant à partir et en aval du robinet d’arrêt général intérieur. Pour les maisons individuelles n’étant pas équipées de robinet d’arrêt général intérieur, la limite est matérialisée à partir de la pénétration extérieure de la canalisation dans le mur de façade.
Remplacement bouteille de gaz :
Désigne l’action de remplacer la bouteille de gaz vide par une bouteille de gaz pleine au domicile de l’abonné. Les bouteilles devront être localisées au domicile et fournies par l’abonné.
Les fusibles ont sauté:
Désigne tout dysfonctionnement survenu sur l’installation électrique intérieure provoquant une interruption de fourniture électrique.
La prestation d’assistance se limite à diagnostiquer la cause de la panne et/ou à la remise en service du disjoncteur. La réparation pourra faire l’objet d’un autre traitement dans le cadre des prestations sur devis.
Le nombre de prestations d’assistance dépannage d’urgence est limité à deux interventions par année de souscription. Au-delà les prestations seront à la charge de l’abonné au tarif en vigueur.
*Le nombre de prestations d’assistance dépannage d’urgence est limité à deux interventions par année de souscription et en fonction du secteur géographique. Au-delà les prestations seront à la charge de l’abonné aux tarifs en vigueur.
6.1. Annulation d’une commande dans le cadre d’une demande
de travaux d’urgence :
Dans le cadre d’une commande d’urgence sociale, l’abonné aura la possibilité d’annuler sa commande une heure avant sa mise en œuvre, passé ce délai, l’annulation ne sera pas recevable et
l’abonné restera redevable du montant de la prestation commandée.
7. Durée du contrat et résiliation
Le contrat prend effet à partir du mois de souscription jusqu’au 31 décembre de la même année. A compter du 1er janvier de l’année suivante, il est renouvelable annuellement par tacite reconduction pour des périodes de 12 mois.
7.1 : Xxxxx xx xxxxxxx x x’xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx
Xx Xxxxxxxxxxxx peut mettre fin à son abonnement à tout moment avant son terme. A réception d’une lettre de résiliation envoyée par courrier ou courriel à Delta Revie 83, la résiliation du service sera prise en compte à réception. Tout mois entamé donne lieu au paiement de la mensualité complète. La date de réception du courrier définit la date du dernier mois facturé.
7.2 : Arrêt du service à l’initiative de Delta Revie 83
En cas d’utilisation anormale et abusive du service et malgré les mises en garde écrites, Delta Revie 83 peut résilier le contrat après un délai d’un mois suivant l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception.
7.3 Prestations hors abonnement :
Ne sont pas comprises dans l’abonnement les prestations proposées sur présentation de devis qui auront été acceptées par l’abonné. Les prestations seront à régler au prestataire à réception de facture.
Les prestations d’assistance dépannage d’urgence hors forfait annuel ne sont pas comprises dans l’abonnement.
8. Révision:
Les prix sont fixés pour une année civile. Delta Revie 83 se réserve la possibilité de réviser ses tarifs en début de chaque année. En cas de désaccord de ce dernier tarif, le souscripteur dispose d’un mois à compter de la date de réception du courrier pour aviser de son refus.
9. Tarifs – Conditions de paiement- Taxation- défaut de paiement
9.1 Tarifs
Les tarifs sont indiqués sur votre dossier de souscription et sont calculés conformément aux prix en vigueur à la date de souscription. Ils pourront être modifiés chaque année et sont disponibles à la demande de l’Abonné. Ils sont disponibles également sur le site de Delta Revie 83. Les tarifs sont exprimés toutes taxes comprises (TVA au taux normal). Toute évolution de taux ou de régimes de taxation sera automatiquement répercutée sur les tarifs.
a) Frais d’ouverture de dossier : Ils seront facturés selon le tarif en vigueur.
b) Abonnement mensuel
Il comprend uniquement :
Les services détaillés dans le récapitulatif l’offre de votre dossier de souscription.
9.2. Conditions de paiement
Abonnement : En début de chaque périodicité par prélèvement SEPA effectué par Delta Revie 83 sur le compte de l’Abonné ou par chèque.
Le montant total de l’abonnement est calculé conformément aux tarifs en vigueur suivant le détail fixé sur le bulletin de souscription du présent contrat.
Les frais annexes (mois en cours, Frais de dossier) sont payables à la mise en service.
9.3. Taxation
Les prix sont exprimés toutes taxes comprises (taxe sur la valeur ajoutée) conformément au régime de taxation en vigueur. Toute évolution des régimes de taxation en vigueur sera répercutée sur le tarif relatif au présent contrat.
9.4. Défaut de paiement
Tout défaut de paiement quelle qu’en soit la cause entrainera une refacturation au souscripteur des frais bancaires imputés à Delta Revie 83, majorés du traitement particulier de recouvrement par
Tout défaut de paiement, quelle qu’en soit la cause, entraînera, après mise en demeure adressée au souscripteur et restée sans réponse pendant un délai de 15 jours, la résiliation de l’abonnement. Le Souscripteur restera débiteur des sommes dues et des facturations additionnelles.
10. Redevance :
Le Souscripteur s’engage à verser à Delta Revie 83 le montant de la redevance, indiquée sur le bulletin de souscription à la signature du contrat. L’abonnement est facturé à compter de la date de mise en service.
11. Prestations hors abonnement :
A l’exception de l’abonnement du « service M.A.R.I.U.S », toutes les autres prestations dûment acceptées par l’abonné dans les conditions prévues dans les présentes dispositions générales feront l’objet d’une facturation supplémentaire. Les prestations seront à régler au prestataire à réception de facture.
12. Limites des responsabilités de l’association
L’association ne peut en aucun cas être tenue pour responsable des manquements et/ou des contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure, d’une cause étrangère, ou toutes fautes qu’elle ne peut maîtriser, du fait de l’abonné ou du prestataire intervenant dans le cadre du présent contrat. L’association ne peut pas être tenue pour responsable de la mauvaise exécution d’une prestation assurée pas un partenaire ou de sa non-exécution.
13. Dispositions communes
L’intervention de Delta Revie 83 ne saurait se substituer aux interventions des services publics locaux ou de tout intervenant auquel elle aurait une obligation de recourir en vertu de la règlementation locale.
En cas d’intervention petits travaux de dépannage d’urgence sur place d’un partenaire conventionné, Delta Revie 83 organise et informe l’abonné des modalités de cette intervention dans un délai de 2 heures à compter de la fin de la communication téléphonique avec lui.
Service M.A.R.I.U.S.
Votre assistant Personnel M.A.R.I.U.S est disponible 7J/7 pour vous simplifier la vie à domicile.
COMMENT CA MARCHE……………
Est votre écoute | 04 94 89 58 12 7J/7 de 8h00 à 20h00 |
ÉCONOMISEZ VOTRE TEMPS Nous cherchons à votre place | DETENDEZ-VOUS On s’occupe de tout. |
Grâce à son réseau de partenaires qualifiés à proximité de votre domicile M.A.R.I.U.S apporte une solution à vos urgences. | La qualité à prix éthique, nos partenaires sont sélectionnés par nous et par vous. |
Un suivi rigoureux est assuré jusqu’à la finalité des actions. |
Les services seront proposés à l’appui de devis.
Puis réalisés après votre acceptation
Et facturés après la réalisation d’un contrôle qualité par le service M.A.R.I.U.S. pour valider le respect des règles d’interventions professionnelles et humaines.
Les professionnels partenaires du service M.A.R.I.U.S. sont choisis pour leur professionnalisme et leur expertise