Contract

Souscrite auprès de certains Souscripteurs du Lloyd's [Insérer le terme utilisé dans les documents d’assurance ci-joints, par exemple, « la compagnie », « l’assureur », etc. ] par l'intermédiaire du

Xxxxxxxx mandataire agréé du Lloyd’s (« Courtier mandataire »)

[Insérer le nom et l’adresse complète du Courtier mandataire canadien]

CETTE POLICE CONTIENT UNE CLAUSE POUVANT LIMITER LE MONTANT DE L'INDEMNITÉ

CONDITIONS PARTICULIÈRES

No DE POLICE

NOM DE L’ASSURÉ:

ADRESSE DE L’ASSURÉ:

PÉRIODE D’ASSURANCE:

du:

au:

(les deux jours à 0 h 01, heure normale à l’adresse de l’assuré)

PRIME:            

MONTANT DE GARANTIE :            

Ce contrat d’assurance est composé de cette page de Conditions particulières ainsi que des formulaires, intercalaires et avenants ci-joints.

La présente assurance a été souscrite conformément à l'autorisation accordée au Courtier mandataire par les

Souscripteurs des Syndicats du Lloyd’s dont les numéros et pourcentages figurent au tableau annexé à

l’Accord contractuel n° [insérer le numéro] (ci-après appelés « les Souscripteurs »). Les Souscripteurs garantissent chacun pour sa part et sans solidarité entre eux, proportionnellement aux divers montants souscrits à l’Accord contractuel par chacun d’eux.

Dans toute action en exécution des obligations des Souscripteurs, la désignation « Les Souscripteurs du Lloyd's

» sera une désignation qui liera les Souscripteurs comme si chacun d'eux avait été nommé individuellement comme défendeur. La signification de telles procédures peut être validement faite au fondé de pouvoir au Canada pour Les Souscripteurs du Lloyd’s,a : Royal Bank Plaza South Tower, 000 Xxx Xxxxxx, Xxxxx 0000,

P.O. Xxx 00 Xxxxxxx, Xxxxxxx X0X 0X0. De plus, pour les procédures judiciaires au Québec peuvent être signifiées à : c/x Xxxxx, Cassels & Xxxxxxx LLP, Xxx Xxxxx Xxxxx Xxxxx, Xxxxx 0000, Xxxxxxxx, Xxxxxx X0X 0X0.

AVIS

Les avis destinés aux Souscripteurs peuvent être validement donnés au Courtier mandataire.

En foi de quoi ce document a été signé avec l'autorisation des Souscripteurs, par [Insérer le nom du Courtier mandataire canadien]

Par ………………………………………………………………………

L’assuré est prié de lire cette police et, en cas d’erreur, de la retourner immédiatement pour correction.

Tout événement susceptible de mettre en jeu la présente assurance doit être immédiatement déclaré au Courtier mandataire dont le nom et l’adresse sont indiqués ci-dessus. Toutes les demandes de renseignements et tous les différends doivent également être communiqués à ce Courtier mandataire.

Pour les fins de la Loi sur les sociétés d’assurance (Canada), cette police canadienne a été émise dans le

contexte des activités d’assurance des souscripteurs du Lloyd’s au Canada.

LSW1548D-16

15 April 2022