Votre nom et coordonnées)

(Votre nom et coordonnées)

Madame, Monsieur,

Le contrat d'assurance numéro (inscrire la référence du contrat) souscrit en mon nom auprès de votre société arrive à son échéance le (date d'échéance du contrat). Cette date marquera un engagement d'un an de ma part.

Ainsi que le permet la loi pour tout assuré après 1 an d'engagement, je désire résilier ce contrat.

Je vous rermercie de me faire parvenir un avenant de résiliation aussi rapidement que possible.

Vous remerciant, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.

Le (date, lieu) (Signature)