LFSEXV2F
Foyer Santé S.A.
00, xxx Xxxx Xxxxx - X-0000 Xxxxxxxxxx
R.C.S. Luxembourg B72153
T. 437 43 44
LFSEXV2F
Table des matières
Bases contractuelles 3
1. Cadre de l’assurance 3
2. Conditions générales 3
2.1. Existence du contrat 3
2.1.1. Déclarations lors de la conclusion et pendant la durée du contrat 3
2.1.1.1. Lors de la conclusion du contrat 3
2.1.1.2. Pendant la durée du contrat 4
2.1.1.3. Cumul d’assurances 4
2.1.1.4. Droit de rétractation 4
2.1.2. Formation et prise d’effet 4
2.1.3. Durée 5
2.1.4. Primes 5
2.1.4.1. Modalités de paiement 5
2.1.4.2. Conséquences d’un retard de paiement 5
2.1.4.3. Modification des tarifs ou des conditions 6
2.1.5. Prestations 6
2.1.5.1. Délais d‘attente 6
2.1.5.2. Déclaration 6
2.1.5.3. Obligations et formalités à respecter lors de la réalisation d’un sinistre 6
2.1.5.4. Prestations de l’assureur 7
2.1.5.5. Subrogation 8
2.1.5.6. Prescription 8
2.1.6. Fin du contrat 8
2.2. Résiliation 8
2.2.1. Résiliation automatique 8
2.2.2. Résiliation facultative 9
2.2.2.1. Résiliation par le preneur d’assurance 9
2.2.2.2. Résiliation par l’assureur 9
2.2.2.4. Faillite de du preneur d’assurance 10
2.2.3. Formes de résiliation du contrat 10
2.2.4. Remboursement des primes en cas de résiliation 10
2.2.5. Fin de l’assurance 10
2.3. Dispositions diverses 11
2.3.1. Pluralité de preneur d’assurances 11
2.3.2. Notifications 11
2.3.3. Contestations 11
2.3.4. Droit applicable et juridiction compétente 11
2.3.5. Législations locales 12
2.3.6. Protection des données à caractère personnel 12
3. Glossaire 13
Bases contractuelles
Les droits et devoirs mutuels des parties au contrat sont régis par
§ les Conditions Générales de toutes les garanties, ainsi que les Conditions Spéciales propres à chaque garantie ;
§ le Glossaire ;
§ les Conditions Particulières et les annexes médicales du contrat, faisant foi pour les prestations d’assurance promises et pour lesquelles le ou les risque(s) assuré(s) sont désignés.
Les droits et devoirs mutuels des parties au contrat résultent des présentes dispositions et des avenants à ce sujet.
1. Cadre de l’assurance
Le cadre de l’assurance et la limite supérieure respective des montants remboursés résultent des conditions générales et spéciales d’assurances, des conditions particulières (la police d’assurance) et de leurs avenants, ainsi que des dispositions légales luxembourgeoises.
2. Conditions générales
2.1. Existence du contrat
2.1.1. Déclarations lors de la conclusion et pendant la durée du contrat
2.1.1.1. Lors de la conclusion du contrat
Le preneur d’assurance s’engage à répondre à toutes les questions posées par l’assureur de manière véridique et complète. La prime sera fixée en conséquence.
Le contrat est nul lorsqu’en raison de la violation intentionnelle de l’obligation de déclaration à la souscription du contrat, l’appréciation du risque a été modifiée de telle façon que l’assureur, s’il avait eu connaissance des circonstances non déclarées, n’aurait en aucun cas assuré le risque ou ne l’aurait pas assuré aux mêmes conditions. Dans ce cas, l’assureur conserve un droit sur les primes déjà versées.
L’assureur dispose d’un droit récursoire sur les éventuels montants versés pour rembourser des sinistres, ainsi que d’un droit sur le paiement de toutes les primes exigibles jusqu’au moment où l’assureur a eu connaissance de l’omission ou de l’inexactitude.
Lorsque la violation de l’obligation de déclaration n’est pas intentionnelle, l’assureur peut, dans un délai d’un mois à compter du jour où il a pris connaissance de la déclaration, proposer un avenant au contrat, qui prendrait effet au moment de cette prise de connaissance.
Cependant, si l’assureur apporte la preuve qu’en cas d’une déclaration correcte du risque il n’aurait en aucun cas conclu le contrat, alors l’assureur peut résilier le contrat dans un délai d’un mois à compter du jour où il a pris connaissance de la violation de l’obligation de déclaration.
Si le preneur d’assurance refuse la proposition d’avenant ou si cette proposition n’est pas acceptée après un délai d’un mois après réception de la proposition, l’assureur peut résilier le contrat dans les deux semaines qui suivent.
Lorsque la violation de l’obligation de déclaration peut être reprochée au preneur d’assurance ou à L’assuré et qu’un sinistre survient avant que la résiliation du contrat soit effective, l’assureur est uniquement tenu de fournir sa prestation que selon le rapport entre la prime versée et la prime qui aurait dû être versée en cas de déclaration correcte du risque. Si l’assureur apporte la preuve qu’il n’aurait en aucun cas assuré le risque dont la nature réelle s’est avérée lors du sinistre, la prestation liée au sinistre se limite alors au remboursement des primes payées et/ou des fractions des primes payées.
Si plusieurs personnes sont couvertes par la relation d’assurance et si les conditions de résiliation et/ou de nullité ne sont remplies que pour des assurés individuels, l’exercice des droits ci-dessus peut être limité à ces personnes.
2.1.1.2. Pendant la durée du contrat
Le preneur d’assurance et/ou l’assuré est tenu de déclarer tout changement ayant trait au contrat d’assurance et susceptible d’engendrer une augmentation nette et durable du risque assuré.
2.1.1.3. Cumul d’assurances
Si une autre assurance maladie assortie de prestations obligatoires existe en plus du présent contrat, cette assurance maladie prévaut sur le présent contrat.
2.1.1.4. Droit de rétractation
Lorsque le contrat d’assurance est conclu à distance, le preneur d’assurance dispose d’un délai de 14 jours calendrier pour se rétracter, sans pénalité et sans indication de motif.
Le délai pendant lequel peut s’exercer le droit de rétractation commence à courir :
§ À compter du jour où le contrat à distance est conclu,
§ Ou, à compter du jour où le preneur d’assurance reçoit les conditions contractuelles et les informations, si cette dernière date est postérieure à celle visée au premier tiret.
Si le preneur d’assurance exerce son droit de rétractation, il le notifie avant l’expiration du délai par lettre recommandée ou par un autre support durable qui est à la disposition de l’Assureur et auquel il a accès. Le délai est réputé respecté si la notification a été envoyée avant l’expiration du délai.
2.1.2. Formation et prise d’effet
L’assurance prend effet à la date indiquée dans les Conditions Particulières, mais pas avant la conclusion du contrat d’assurance et pas avant la fin des délais d’attente. Le contrat d’assurance est considéré comme conclu dès qu’il a été signé par les deux parties au contrat et que le preneur d’assurance a versé la première prime ou la première fraction de prime.
Aucune prestation n’est accordée pour les sinistres survenus avant la prise d’effet du contrat.
En ce qui concerne les nouveau-nés, la prestation d’assurance des frais de maladie commence immédiatement après la naissance, sans délai d’attente, sans examen du risque, si les deux parents sont assurés pour les frais de soins auprès de l’assureur depuis au moins trois mois à la date de naissance de l’enfant et si la demande d’assurance est parvenue au plus tard deux mois après la
naissance, avec effet rétroactif au premier du mois de naissance de l‘enfant. La prestation d’assurance ne peut pas être supérieure ou plus étendue que celle de l’un des parents assurés. Les nouveau-nés ne peuvent être assurés qu’aux tarifs prévus pour les nouveaux contrats.
2.1.3. Durée
Le contrat d’assurance commence à la date indiquée dans les Conditions Particulières (prise d’effet de l’assurance). Le contrat d’assurance est conclu pour une durée d’un an et se prolonge ensuite de manière tacite pour une période d’un an s’il n’est pas résilié dans les délais.
2.1.4. Primes
2.1.4.1. Modalités de paiement
Sauf convention contraire, les primes, frais et taxes légalement admis doivent être payés à l’avance au siège de l’assureur et/ou du mandataire désigné par lui à cet effet. Le paiement incombe au preneur d’assurance.
Lorsque le contrat porte sur plusieurs risques assurés, le montant total des primes est considéré comme constituant une prime indivisible.
La prime est une prime annuelle. Elle est valable à compter de la prise d’effet de l’assurance et elle est exigible au début de chaque année d’assurance. Toute modification des modalités de payement requiert l’accord de l’assureur.
La première prime doit être payée au plus tard lors de la remise du contrat d‘assurance.
Pour les nouveau-nés assurés dès la naissance, les primes sont prélevées dès le jour de la naissance de l‘enfant.
2.1.4.2. Conséquences d’un retard de paiement
En cas de non-paiement des primes ou d’un versement de prime dans les dix jours de leur échéance, pour quelque motif que ce soit, les prestations d’assurance du contrat seront suspendues après un délai minimal de 30 jours après l’envoi d’une lettre recommandée au preneur d’assurance à son dernier domicile connu. Pour garantir son obligation d’information, l’assureur envoie également le courrier à la dernière adresse e-mail connue.
La lettre recommandée contient une sommation de l’assureur de payer les primes échues. De plus, la lettre rappelle la date d’échéance et le montant total de ces primes, ainsi que les conséquences d’un non-paiement à l’expiration du délai précédemment cité.
Aucun sinistre survenu pendant la période de suspension, ne peut engager la garantie de l’assureur.
Celui-ci a le droit de résilier le contrat dix jours après l’expiration du délai de 30 jours cité précédemment.
Le contrat non-résilié reprend ses effets pour l’avenir à minuit, le lendemain du jour où l’assureur ou le mandataire désigné par lui à cet effet reçoit le paiement des primes dues, ou en cas de fractionnement du montant total des primes annuelles, des fractions de primes ayant fait l’objet de la mise en demeure et les primes venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, le cas échéant, les frais de justice et de recouvrement.
La suspension ne porte pas atteinte aux droits de l’assureur de réclamer les primes venant ultérieurement à échéance à condition que le preneur d’assurance ait été mis en demeure. Ce droit se limite cependant aux primes échues sur deux années consécutives.
Le contrat suspendu en raison d’un non-paiement des primes est automatiquement résilié après une suspension ininterrompue de deux ans.
2.1.4.3. Modification des tarifs ou des conditions
Si l’assureur entend modifier les conditions d’assurance et/ou ses tarifs, il ne peut entreprendre cette modification qu’en conformité avec les dispositions de la loi modifiée du 27 juillet 1997 sur le contrat d’assurance et les éventuelles modifications légales ultérieures de ladite loi.
Dans certains cas, si l’assuré atteint un certain âge (par exemple, lors du chevauchement de l’enfance et de l’âge adulte), la prime correspondant à la tranche d’âge la plus élevée est d’application à compter du début de l’année civile. Dans ce cas, l’assureur n’est pas tenu d’en informer l’assuré selon les dispositions de la loi modifiée du 27 juillet 1997 sur le contrat d‘assurance et les éventuelles modifications légales ultérieures de ladite loi.
2.1.5. Prestations
2.1.5.1. Délais d‘attente
Des délais d’attente s’appliquent pendant la période où les garanties d’assurance n’existent qu’en cas d’accident.
En cas de grossesse (ainsi que les complications qui y sont liées), l’accouchement, les prestations psychiatriques, la psychothérapie et les prestations dentaires complètes, les délais d’attente sont de dix mois. Dans le cas du traitement de la stérilité, le temps d’attente est de 24 mois pour les deux époux ou partenaires.
En cas de modification du contrat, les délais d’attente s’appliquent également à la nouvelle partie de la garantie d’assurance.
2.1.5.2. Déclaration
Dans tous les cas, le preneur d’assurance et/ou l’assuré doivent déclarer le sinistre à l’assureur dans les trois ans de sa survenance. Si cela est impossible suite à un cas fortuit ou un cas de force majeure, l’assureur doit en être avisé aussi rapidement que cela est raisonnablement possible.
2.1.5.3. Obligations et formalités à respecter lors de la réalisation d’un sinistre
L’assuré doit prendre sans attendre toutes les mesures qui s’imposent pour éviter un sinistre ou en limiter les conséquences.
Le preneur d’assurance et/ou l’assuré doivent fournir sans attendre tous les renseignements utiles à l’assureur et répondre à toutes les demandes qui leur sont adressées pour déterminer les circonstances du sinistre et fixer leur étendue.
Si le preneur d’assurance et/ou l’assuré ne remplissent pas l’une de ces obligations et qu’il en résulte un dommage pour l’assureur, celui-ci a le droit de prétendre à une réduction de sa prestation à
concurrence du préjudice qu’il a subi. L’assureur peut refuser sa garantie si le preneur d’assurance
et/ou l’assuré n’ont pas exécuté leurs obligations dans une intention frauduleuse.
En ce qui concerne l’assurance des frais de maladie, chaque traitement en hôpital doit être déclaré dans les dix jours qui suivent le début du traitement. En cas de manquement aux obligations, l’assureur peut réduire ses prestations proportionnellement au dommage qu’il a ainsi subi. En cas de violation dolosive des obligations, l’assureur peut refuser sa garantie.
Les renseignements demandés doivent également être délivrés à un mandataire de l‘assureur. Sur demande de l’assureur, l’assuré est tenu de se faire examiner par un médecin désigné par l‘assureur.
2.1.5.4. Prestations de l’assureur
S’il existe aussi un droit à prestations auprès d’une caisse maladie publique ou s’il existe un droit à prestations d’un autre organisme ou institution, l’assuré est tenu de nous céder l’ensemble de ses droits vis-à-vis de ces organismes..
L’assureur n’est tenu de payer que si les justificatifs qu’il demande lui sont apportés, ils deviennent alors la propriété de l‘assureur.
L’assureur se réserve le droit de les archiver. Les preuves de paiement remises par l’assuré doivent être des documents originaux, qui doivent respecter les dispositions légales du pays d’émission de la facturation. Pour faciliter l’exécution de la prestation et pour pouvoir rembourser les frais rapidement, l’assureur accepte également la télétransmission des preuves de paiement par e-mail ou télécopie, tant que la qualité de transmission en permet le traitement. En cas d’un intérêt légitime, l’assureur peut demander les justificatifs originaux. Si un autre assureur et/ou une autre institution a participé au remboursement des frais, des doubles des preuves de paiement assortis de leur mention de remboursement original suffisent. L’assureur peut se libérer de sa prestation en cas de présentation de justificatifs originaux par un porteur ou un expéditeur.
Doivent figurer sur les factures : prénom et nom de famille, ainsi que la date de naissance de la personne assurée et co-assurée, une mention exacte de la maladie par un médecin (diagnostic) ou une description précise de l’ensemble de la maladie ou les codes CIM 9 et/ou 10 (Classification Internationale des Maladies), les prestations individuelles avec les données du traitement et les prix unitaires. Dans le cadre d’un traitement dentaire, la dénomination des dents traitées ou remplacées et les prestations y relatives doivent être indiquées.
Doivent figurer sur les ordonnances : prénom et nom de famille, ainsi que la date de naissance de la personne assurée et co-assurée, les médicaments prescrits, le prix et la mention du paiement. Les ordonnances doivent être fournies avec la note d’honoraires du médecin y relative ou la facture des médicaments et des remèdes.
Si l’assuré demande une indemnité journalière d’hospitalisation au lieu d’un remboursement des frais, il doit remettre une attestation de traitement stationnaire, sur laquelle doit figurer le prénom et le nom de famille, ainsi que la date de naissance de la personne traitée, la dénomination de la maladie ainsi que les jours d’admission et de sortie, ainsi que les éventuels jours de congé maladie.
L’assureur est en droit de demander que les justificatifs soient fournis sur ses propres formulaires. Les formulaires concernés doivent être remplis par l’assuré et le médecin traitant.
L’assureur est en droit de payer ses prestations à la personne qui lui transmet ou envoie les justificatifs en bonne et due forme. En cas de doutes légitimes, l’assureur verse le montant du remboursement au preneur d’assurance.
Les frais de maladies engagés en devise étrangère seront convertis en Euros au taux de change valable au jour de la remise des justificatifs à l‘assureur.
Afin de traiter les documents justificatifs (par exemple les expertises médicales, les factures, les ordonnances) dans les meilleurs délais, l’assureur demande à ce qu’ils soient remis dans l’une des langues suivantes : français, allemand ou anglais. De plus, l’assureur recommande l’utilisation « Formulaire de déclaration de sinistre ».
Les droits aux prestations d’assurance ne peuvent être ni cédés ni mis en gage.
2.1.5.5. Subrogation
Sauf convention contraire, l’assureur est subrogé dans les droits et actions l’assuré à concurrence du montant de l’indemnité payée.
Si par le fait nt de l’assuré, la subrogation ne peut plus produire ses effets en faveur de l’assureur, ce dernier peut lui réclamer le remboursement de l’indemnité versée dans la mesure du préjudice subi. La subrogation ne peut nuire à l’assuré partiellement indemnisé. Dans ce cas, il peut faire exercer ses droits de préférence vis-à-vis de l’assureur pour ce qui lui reste dû.
Sauf s’il fait preuve de malveillance, l’assureur n’a aucun recours contre les descendants, les ascendants, le conjoint et les alliés en ligne directe de l’assuré, mais aussi envers les personnes vivant dans son foyer, ses hôtes et ses employés de maison. Cependant, l’assureur peut exercer un recours contre ces personnes dans la mesure où leur responsabilité est effectivement garantie un contrat d‘assurance.
2.1.5.6. Prescription
Le délai de prescription de toute action émanant du contrat d’assurance est de trois ans. Le délai court à partir du jour de l’évènement qui donne droit à l’action. Toutefois, si la personne à qui appartient le droit d’action peut prouver qu’elle a eu connaissance de l’évènement à une date ultérieure, le délai de prescription ne commence à courir qu’à compter de cette date, sans pouvoir excéder cinq ans à compter de l’évènement, excepté en cas de dol. La prescription ne s’applique pas aux personnes incapables d’agir dans les délais prescrits en raison d’un cas de force majeure.
Si le sinistre a été déclaré en temps utile, la prescription est interrompue jusqu’au moment où l’assureur aura informé l’autre partie de sa décision par écrit. En ce qui concerne l’action du bénéficiaire, le délai court à compter du jour où celui-ci a non seulement connaissance de l’existence du contrat et de sa qualité de bénéficiaire, mais aussi de la survenance de l’évènement duquel dépend l’exigibilité des prestations d’assurance.
2.1.6. Fin du contrat
Aucun remboursement n’est fait sur les prestations après la date de fin du contrat, même pour les sinistres
déjà survenus et/ou déclarés.
2.2. Résiliation
2.2.1. Résiliation automatique
Le contrat suspendu pour défaut de paiement des primes est résilié d’office après une suspension continue de deux ans.
En ce qui concerne les assurés concernés, le contrat d’assurance prend fin en cas de cessation d’une des conditions d’assurabilité prévues au tarif.
La relation d’assurance prend fin avec le décès du preneur d’assurance. Cependant, les assurés sont autorisés de continuer la relation d’assurance en nommant un nouveau preneur d’assurance, à condition d’en avoir fait la déclaration dans les deux mois suivant le décès du preneur d’assurance.
Lorsque le divorce a été prononcé, les époux ont le droit de continuer leur part du contrat en tant que relation d’assurance autonome. Ceci s’applique également aux époux séparés.
2.2.2. Résiliation facultative
En cas de pluralité de garanties ou risques assurés, la résiliation peut porter soit sur une ou plusieurs garanties d‘assurance et/ou risques.
2.2.2.1. Résiliation par le preneur d’assurance
Le preneur d’assurance est autorisé à résilier la relation d’assurance dans son intégralité ou pour des assurés ou des tarifs pris isolément à la fin de chaque année d’assurance, en le faisant cependant au plus tôt à la fin de la période convenue contractuellement. La résiliation doit être envoyée au plus tard 30 jours avant la date d’échéance de la prime annuelle, ou à défaut 30 jours avant la date anniversaire de la prise d’effet du contrat. Le preneur d’assurance a également le droit de résilier son contrat pendant 30 jours à compter de la date d’envoi de l’avis d’échéance par l‘assureur. La résiliation prend effet au deuxième jour ouvrable suivant l’envoi de la lettre de résiliation, mais au plus tôt à la date de renouvellement du contrat.
En cas de modification des conditions générales, le preneur d’assurance est autorisé à résilier la relation d’assurance pour l’assuré concerné dans un délai d’un mois suivant la réception de la notification de la modification, et ce à partir de la date d’effet de la modification.
En cas d'augmentation des primes, le preneur d’assurance est autorisé à résilier la relation d'assurance de l'assuré concerné dans un délai de 60 jours à compter de la date d'envoi de l'avis d'échéance par l'assureur. La résiliation prend effet au deuxième jour ouvrable suivant l’envoi de la lettre de résiliation, mais au plus tôt à la date de renouvellement du contrat.
Le preneur d’assurance est autorisé à résilier tous ses contrats, si l'assureur a résilié une ou plusieurs garanties couvertes par le contrat d'assurance ou par un autre contrat d'assurance du preneur d’assurance. La résiliation doit avoir lieu dans les deux semaines suivant la réception de la déclaration de l'assureur et elle prend effet à la fin du mois au cours duquel la déclaration lui est parvenue.
Si le preneur d’assurance résilie la relation d'assurance dans son ensemble ou pour des assurés pris isolément, les assurés sont autorisés à poursuivre la relation d'assurance en nommant un nouveau preneur d’assurance. La notification doit avoir lieu dans les deux mois suivant la résiliation. La résiliation ne prend effet que si le preneur d’assurance apporte la preuve que les assurés concernés ont pris connaissance de la déclaration de résiliation.
2.2.2.2. Résiliation par l’assureur
Si une seule et même garantie est assurée de manière dolosive par un ou plusieurs contrats d'assurance pour une prime trop élevée, le contrat est nul. Dans ce cas, l'assureur est autorisé à conserver les primes perçues.
L'assureur a le droit de résilier la relation d'assurance avec effet immédiat si le preneur d’assurance ou un assuré a obtenu ou a essayé d’obtenir des prestations d'assurance de manière frauduleuse. Le droit de résiliation prend fin s'il n'a pas été utilisé dans un délai d'un mois à compter de la date à laquelle l'assureur a pris connaissance des faits permettant la résiliation.
Si la relation d'assurance couvre plusieurs personnes et que les conditions de résiliation ne sont remplies que pour des assurés individuels, l’exercice des droits cités ci-dessus peut être limité à ceux-ci.
2.2.2.4. Faillite de du preneur d’assurance
En cas de faillite du preneur d’assurance, l'assurance subsiste au profit de la masse des créanciers, qui devient alors débiteur du montant des primes à échoir à compter de la déclaration de faillite vis-à-vis de l'assureur. Cependant, l'assureur et le curateur sont autorisés à résilier le contrat. La résiliation par l'assureur peut avoir lieu au plus tôt trois mois après la déclaration de faillite, et elle doit être notifiée dans un délai d'un mois après expiration de ce délai. Le curateur ne peut résilier le contrat que dans les trois mois qui suivent la déclaration de faillite.
2.2.3. Formes de résiliation du contrat
Le contrat peut être résilié soit par lettre recommandée, soit par exploit d’huissier et/ou par remise de la lettre de résiliation contre récépissé.
2.2.4. Remboursement des primes en cas de résiliation
Nonobstant la cause de la résiliation, les primes payées afférentes à la période d'assurance postérieure à la date de prise d'effet de la résiliation sont remboursées dans les 30 jours à compter de la prise d'effet de la résiliation. Une fois ce délai expiré, les intérêts légaux s'appliquent de plein droit.
2.2.5. Fin de l’assurance
La garantie prend fin – également pour les sinistres déjà survenus – à la fin de la relation d'assurance. Dans l'intérêt de toutes les parties, l'Assureur respecte la réglementation internationale en vigueur.
L'Assureur n'est pas tenu de donner sa garantie ou de couvrir des dommages ou de fournir d'autres
prestations en vertu de ce contrat d'assurance, si l’exécution de la couverture d'assurance, le paiement de dommages-intérêts ou la fourniture d'une prestation exposerait l’Assureur à une pénalité, une interdiction ou une restriction en vertu de résolutions des Nations-Unies, à des sanctions commerciales ou économiques en raison de lois ou règlements de l’Union Européenne ou des États-Unis d’Amérique.
2.3. Dispositions diverses
2.3.1. Pluralité de preneur d’assurances
S'il y a plusieurs preneurs d’assurances, ceux-ci sont solidairement et indivisiblement responsables des obligations contractuelles.
En cas de résiliation partielle ou de toute autre diminution des prestations d'assurance, le paragraphe précédent ne s'applique que pour cette diminution et dans la mesure de celle-ci.
Le preneur d’assurance, qui agit non seulement en son nom propre, mais aussi au nom et pour le compte des autres assurés, autorise l'assureur à traiter les données médicales ou sensibles concernant non seulement sa personne, mais aussi celles des autres assurés, dans la mesure où ceci est nécessaire pour la poursuite des finalités du présent contrat d'assurance.
2.3.2. Notifications
Toutes notifications de l'assureur au preneur d’assurance sont valablement adressées à son dernier domicile connu. S'il y a plusieurs preneurs d’assurances, chaque notification de l'assureur à l'un d'entre eux est considérée comme valablement faite à tous. Les notifications destinées à l'assureur doivent être faite à son siège social.
2.3.3. Contestations
En cas de contestation au sujet du contrat d'assurance, le preneur d’assurance peut adresser une plainte écrite
§ soit à la direction générale de l'assureur,
§ ou au Médiateur en Assurances (c/o : Association des Compagnies d'Assurances, 00, xxx Xxxxxx, X.X. 000, X-0000 Xxxxxxxxxx, ou à l'Union Luxembourgeoise des Consommateurs : 00, xxx xxx Xxxxxxxx, X-0000 Xxxxxx),
§ ou au Commissariat aux Assurances (7, Boulevard Joseph II, L-1840 Luxembourg),
et ce, sans porter préjudice à la possibilité dont le preneur d’assurance dispose de d’intenter une action en justice.
2.3.4. Droit applicable et juridiction compétente
Le contrat est régi par le droit luxembourgeois. Pour toute contestation, résultant du contrat d'assurance, seuls les tribunaux du Grand-duché de Luxembourg sont compétents, et ce sans préjudice quant à l'application de traités ou accords internationaux.
2.3.5. Législations locales
La couverture d’assurance peut être soumise dans certains pays à une législation locale concernant l’assurance maladie, en particulier pour les personnes qui y résident. Le Preneur d’assurance et l’Assuré doivent sous leur propre responsabilité vérifier que leur assurance maladie est conforme aux exigences légales. La couverture d’assurance fournie par Foyer Santé n’est pas un substitut à une assurance maladie obligatoire.
2.3.6. Protection des données à caractère personnel
Conformément à la loi du 1er août 2018 portant organisation de la Commission nationale pour la protection des données et mise en oeuvre du règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, le preneur d’assurance, agissant tant en son nom qu’au nom et pour compte des autres assurés, autorise Foyer Santé à enregistrer et à traiter les données qu’il lui a communiquées, ainsi que celles qu’il lui communiquera ultérieurement, en vue d’apprécier les risques, de préparer, d’établir, de gérer, d’exécuter le(s) contrat(s) d’assurance(s), de régler d’éventuels sinistres et de prévenir toute fraude.
Ces données ne seront pas traitées à des fins de prospection commerciale. Le traitement des données à des fins de prospection commerciale se fera toujours avec l’accord de la personne concernée, qui conserve un droit de retrait.
Le responsable du traitement est Foyer Santé. Il peut communiquer ces données à des tierces personnes dans les cas et conformément aux modalités et conditions énoncées à l’article 300 de la loi modifiée du 7 décembre 2015 sur le secteur des assurances consacrant le secret professionnel en matière d’assurances. La protection des données est garantie vis-à-vis des tiers. Une transmission des données à des tiers de l’EEE ne peut intervenir que dans le cadre d’obligations légales et réglementaires. Des données peuvent également être transmises à des réassureurs, avocats ou autres prestataires dans le cadre de la gestion du contrat d’assurance ou des mesures précontractuelles de celui-ci.
Le preneur d’assurance et les assurés disposent d’un droit d’accès et de rectification concernant ses données qu’il pourra exercer en adressant une demande écrite à l’adresse du responsable du traitement.
La durée de conservation de celles-ci est limitée à la durée du contrat d’assurance et à la période pendant laquelle la conservation des données est nécessaire pour permettre à Foyer Santé de respecter ses obligations en fonction des délais de prescription ou d’autres obligations légales.
Foyer Santé traite à des fins de gestion de services santé les catégories particulières de données à caractère personnel relevant de la santé conformément à la législation nationale sur la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et la libre circulation de ces données. Si ces données sont traitées à d’autres fins, votre consentement préalable et explicite sera toujours demandé sauf exceptions légales telles que la préservation des intérêts vitaux ou la sauvegarde d’un intérêt légitime.
Foyer Santé S.A. a désigné un Data Protection Officer qui peut être contacté par courrier postal à l’adresse du responsable du traitement ou par voie électronique à xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx.
3. Glossaire
Incapacité de travail | L’assuré est temporairement dans l’incapacité d’exercer son activité professionnelle habituelle ou toute autre activité lucrative. L’incapacité de travail doit être constatée par une autorité médicale. |
Médicament | Toute substance ou composition possédant des propriétés curatives concernant une maladie. |
Autorité médicale | Une personne habilitée à exercer l’art de la médecine grâce à son diplôme de médecine. Elle peut établir un diagnostic relatif à la maladie et/ou à un accident corporel. |
Début du traitement | Le début du traitement commence dès que la nécessité d’un traitement suite à une détérioration de l’état de santé ou à un accident a été constatée. |
Établissement de santé | Tout établissement de soins de santé, public ou privé, dirigé en permanence par des médecins, qui suit les dossiers médicaux et qui est destiné aux personnes dont l’état de santé nécessite un séjour dans l’établissement, ainsi qu’un traitement et/ou un diagnostic rendant une observation, un suivi et une continuité nécessaires et pouvant uniquement avoir lieu dans l‘établissement. Ne sont pas considérés comme des établissements de santé : les établissements psychiatriques fermés, les établissements médico-pédagogiques, les maisons de repos, les maisons de repos et de soins agréés, les établissements de cure et sanatoria (centres de convalescence). |
Maladie | La détérioration de l’état de santé physique ou mental, dont l’origine et les symptômes ont pu être déterminés et constatés de manière objective par une autorité médicale, permettant ainsi un diagnostic et rendant un traitement nécessaire ; cette détérioration ne doit cependant pas être due à un accident corporel. |
Prestation | Le remboursement des frais de maladies et/ou le paiement des indemnités journalières de l’assuré suite à un sinistre garanti par le présent contrat. |
Accident corporel | Évènement soudain et indépendant de la volonté de l’assuré, ayant pour conséquences des dommages corporels, dont la cause, qui est extérieure à l’organisme de la victime et les symptômes peuvent être déterminés et constatés de manière objective par une autorité médicale, permettant ainsi un diagnostic et rendant nécessaire un traitement. |
Assureur | L’expression « Assureur » désigne Foyer Santé S.A. 00, xxx Xxxx Xxxxx, X-0000 Xxxxxxxxxx, la compagnie d’assurance auprès de laquelle le contrat est souscrit. |
Assuré | La personne nommée dans les Conditions Particulières. |
Sinistre | Le traitement médical obligatoire d’une personne assurée suite à une maladie ou un accident. Le sinistre commence avec le début du traitement et prend fin lorsqu’un examen médical indique que le traitement n’est plus nécessaire. Si le traitement doit être étendu à une maladie ou aux conséquences d’un accident n’étant pas en rapport direct avec le traitement en cours, il y a survenance d’un nouveau sinistre. En ce qui concerne l’assurance pour les indemnités journalières, le sinistre doit entraîner une incapacité de travail permanent. Le sinistre prend fin lorsque l’incapacité de travail et le traitement ne sont plus nécessaires. Si une incapacité de travail a été causée à la suite de plusieurs maladies ou accidents simultanément, l’indemnité journalière ne sera versée qu’une seule fois. |
Preneur d’assurance | La personne qui conclut le contrat d’assurance et à qui le paiement des primes incombe, et/ou toute personne la remplaçant en raison d’un accord entre les parties, et/ou les proches ayants droit du preneur d’assurance lors de son décès. |