Familis
Familis
Avis de domiciliation
A remettre à AG Insurance - Client Supervision - Bld X. Xxxxxxxx 53 - X-0000 Xxxxxxxxx ou à faxer au 02/664.15.07
A compléter seulement en cas de domiciliation bancaire comme mode de paiement
Le soussigné (preneur Familis)
Nom : .............................................................................................. Prénom : ............................................................................................
Xxx, n° : .......................................................................................... Boîte : ................................................................................................
Code postal : ..........................Localité :.........................................................................................................................................................
prie AG Insurance s.a.
Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00 - X-0000 Xxxxxxxxx
d'encaisser à partir de ce jour et jusqu'à révocation expresse les décomptes de primes relatifs aux contrats globalisés financière- ment dans le dossier Familis n°
F | A | M | / |
auprès de l'institution financière
Nom : ............................................................................................................................................................................................................
Xxx, n° : .......................................................................................... Boîte : ................................................................................................
Code postal : ..........................Localité :.........................................................................................................................................................
– | – |
par le débit du compte n°
au nom - du soussigné - de (*)
Nom : .............................................................................................. Prénom : ............................................................................................
Xxx, n° : .......................................................................................... Boîte : ................................................................................................
Code postal : ..........................Localité :.........................................................................................................................................................
Fait à ....................................................................... , le ................................................................................
Signature du titulaire de compte (*), Signature du preneur Familis,
Informations importantes à la page suivante
Numéro de domiciliation | |||||||||||||
– | – | ||||||||||||
(*) Exigé seulement si le titulaire de compte n'est pas le destinataire des décomptes de primes.
Réservé à l'institution domicile | |
La domiciliation mentionnée ci-dessus a été acceptée sous le numéro : | Date : Xxxxxx et signature, |
0079-2273230F-22062009
Numéro d'identification du créancier | ||||||||||
0 | 0 | 4 | 0 | 6 | 8 | 9 | 2 | 5 | 3 | 1 |
AG Insurance sa – RPM Bruxelles – TVA BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx Xx. X. Xxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxxxx – Tél. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Contact : Xxx xx Xxxx Xxxx 00, X-0000 Xxxxxxxxx
1. Le paiement sera exécuté pour autant qu'il y ait provision suffisante et disponible au compte.
2. Il est possible que des décomptes de primes soient encore envoyés pour paiement dans les prochains jours. Ils doivent être payés comme par le passé, en attendant la mise en oeuvre de la domiciliation bancaire.
3. Chacune des parties concernées peut révoquer la domiciliation.
Si vous voulez révoquer cette domiciliation, adressez-vous à votre institution financière. Le cas échéant, prévenez le débiteur au nom duquel les décomptes de primes sont établis.
La révocation deviendra effective au plus tard 10 jours bancaires ouvrables après la remise de l'avis de révocation. L'institution financière en avisera le créancier.
Si l'institution financière révoque la domiciliation, elle vous en avisera ainsi que le créancier. Le cas échéant, il vous appartiendra de prévenir le débiteur.
En cas de révocation par le créancier, celui-ci préviendra directement le débiteur des décomptes de primes.
A remettre à AG Insurance - Client Supervision - Bld X. Xxxxxxxx 53 - X-0000 Xxxxxxxxx ou à faxer au 02/664.15.07