CONTRAT D’ ADHESION ‐ EXEMPLAIRE ENTREPRISE
N° adhérent : Médecin du Travail :
Cadre réservé à MT 71
CONTRAT D’ ADHESION ‐ EXEMPLAIRE ENTREPRISE
Je soussigné (e) : M.……………………………………………responsable légal de l’entreprise suivante : Forme juridique : …………..……… Dénomination sociale : ……………………………………………….
Nom de l’enseigne commerciale : ……………………….…………………………………………………….
Adresse complète en Saône et Loire :
… ………………………….…………………………
… …………………………………….
N° de téléphone : …………………………………... N° de fax : ………………………………………….
N° SIRET : |_||_||_| |_| |_| |_||_||_| |_| |_||_||_||_| |_| Courriel : ……………………………………………
Code APE / NAF |_||_||_| |_| |_| Activité ……………………………………..……..
Adresse administrative : (si nos documents administratifs doivent vous parvenir à une adresse différente)
Nom du contact facturation : …………………………………………….. Fonction : ……………………
Raison Sociale : …………………………………Nom de l’enseigne commerciale : ………………………….
Adresse : .………………………………………………………………………………………..………………..
N° de téléphone : ………………………Fax : ……………………….. Courriel …………..…………………
Après avoir pris connaissance du présent contrat d’adhésion, des Statuts et du Règlement Intérieur, m’engage à en respecter les obligations et déclare adhérer au Service de Santé au Travail de Saône et Loire, MT 71 .
Fait à Le
05/12/2016
Accord de la direction de MT 71 Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé »
Cachet de l’entreprise
Siège Social MT 71 : 00 xxx Xxxxxxx Xxxxxxx – XX 00000 00000 XXXXXX XXX XXXXX XXXXX
Tél : 03 85 97 29 01
N° adhérent : Médecin du Travail :
V05122016
Cadre réservé à MT 71
CONTRAT D’ ADHESION ‐ EXEMPLAIRE MT 71
Je soussigné (e) : M.……………………………………………responsable légal, de l’entreprise suivante : forme juridique :…………..……… dénomination sociale ………………………………………
Nom de l’enseigne commerciale : ……………………….…………………………………………………….
Adresse complète en Saône et Loire :
………… ……………….……………………………………
N° de téléphone : …………………………………... N° de fax : ………………………………………….
N° SIRET : |_||_||_| |_| |_| |_||_||_| |_| |_||_||_||_| |_| Courriel : ……………………………………………
Code APE / NAF |_||_||_| |_| |_| Activité ……………………………………..……..
Adresse administrative : (si nos documents administratifs doivent vous parvenir à une adresse différente)
Nom du contact facturation : …………………………………………….. Fonction : ……………………
Raison Sociale : …………………………………Nom de l’enseigne commerciale : ………………………….
Adresse : .………………………………………………………………………………………..………………..
N° de téléphone : ………………………Fax : ……………………….. Courriel …………..…………………
Après avoir pris connaissance du présent contrat d’adhésion, des Statuts et du Règlement Intérieur, m’engage à en respecter les obligations et déclare adhérer au Service de Santé au Travail de Saône et Loire, MT 71.
Fait à Le
05/12/2016
Accord de la direction de MT 71 Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé »
Cachet de l’entreprise
Siège Social MT 71 - 00 xxx Xxxxxxx Xxxxxxx - XX 00000 00000 XXXXXX XXX XXXXX XXXXX
Tél : 03 85 97 29 01
Renseignements concernant l’entreprise ou l’établissement
Création d’ entreprise : oui non
Cette entreprise s’ajoute à d’autres établissements déjà adhérents à notre association oui non
Si oui, rappelez les numéros d’adhérents : ……………………………………..………………………
Succession ou reprise d’entreprise :
Succession : nom du prédécesseur ou de l’entreprise précédente : …………………………………
Vous reprenez les locaux d’une entreprise qui n’est plus en activité, laquelle : ……………………
Liste déclarative du personnel
(ou votre propre liste à partir de ce modèle)
Noms et prénoms du salarié (Nom marital suivi du nom de jeune fille) | Date de naissance | Poste occupé | Surveillance SM / SMR (1) |
Nombre de salariés SM :
Nombre de salariés SMR :
(apprentis compris)
Nombre total de salariés :
0
(1) Pour chaque salarié, indiquer obligatoirement :
- SM Surveillance Médicale Simple
- SMR Surveillance Médicale Renforcée (cf liste au verso)
Personne à contacter au sein de votre entreprise pour l’organisation des visites médicales :
Nom et Prénom …………..………………….
N° téléphone ……………….. Fax ………………… Courriel …………..……………
Horaire habituel de travail de l’entreprise ou rythme de travail : ………………………
Jour de fermeture hebdomadaire, hors dimanche : ………………………
Autres contraintes ou souhaits particuliers : ……………………….
Adhérent n° (à renseigner si existant)
COUPON DE DELEGATION POUR VOTRE COMPTABLE
Je soussigné (nom prénom) UHSUpVHQWDQW
légal de l'entreprise (raison sociale) :
(Adresse complète) :
CP : Ville :
N° SIRET :
donne délégation au cabinet comptable suivant :
Identifiant cabinet comptable :
Nom du cabinet comptable :
Adresse
CP : Ville :
Téléphone :
Mail contact du cabinet :
afin de donner tous droits d’accès à votre espace adhérent sur le site du Service de Santé au travail MT71.
Date et signature : ..........................................................
Coupon à retourner à l’adresse suivante : MT71
Portail DCC XX 00000
00000 XXXXXX XXX XXXXX Xxxxx
V 10 2016