CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES GARDIENS, CONCIERGES ET EMPLOYES

CONTRAT '¶$'+(6,21

TSA 57372

00000 XXXXXXXXXXX XXXXX 4

Tél : 00 00 00 00 00 (appel non surtaxé)

CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES GARDIENS, CONCIERGES ET EMPLOYES

'¶,00(8%/(6

&2175$7 '¶$'

FRAIS DE SANTE

Adhésion Modification

&RQWUsDsuWra ncGe¶coDllective du régime frais de santé :

n° CCN011100 / CCN011101 :

N° Entreprise :                     'DWH G¶HIIHW UHWHQXH GH O¶DG

Code distributeur :                    Ta ux :            

Contrat d¶assurance collective obligatoire du regime frais de sante

/¶HPSO(1R) :\HXU                     

Adresse :                                                   Code postal :                          Ville :                

Adresse de correspondance (si différente) :                                   Téléphone :              Télécopie            e-mail :                 Code NAF :              N° IDCC :              N° SIREN :       

/¶dmDinistrateur de biens :                                                      représenté par                                                             Adresse du siège social :                                                                                                                                                   

Code postal :       Ville :                                Adresse de correspondance (si différente) :                                   Téléphone :               Télécopie            e-mail :                N° SIREN :                

1DWXUH GH: O¶DFWLYLWp

(IIHFWLI FRQFHUQp j:  OD GDWH GH O¶DGKpVLRQ

/¶mDinGistrateur de biens règle-t-il les cotisations Frais de santé et prévoyance(2)* : OUI

NON

*Informations obligatoires

> ADHESION

/¶$GKpU-dHesQsuWs n o mmFéL, représenté par                             agissant en qualité de         muni de tous les pouvoirs nécessaires (3) déclare DGKpUHU DX FRQWUDW Gob¶ligDatoVirVe XduUrDégQimFe Hfra isFdRe OsaOntHé FréWférLenYcéHc i-dessus, au profit de O¶HQVHPEOH GX SHUVRQQHO j 0DODNRII liqu+erXlPesDdQisLpoVsi tion3s Udpu YréRgi\meD

complémentaire santé SUpYX SDU O¶DFFRUG GX GpFHPEUH de la C o nv enHtioWn &ROOHFWLYH 1DWLRQDOH GHV *DUGLHQV &RQFLHUJHV HW (PSO

(1) si O ¶ DconGcernKe pplusiVeursL emRploQyeurs ce ux- F L G R L Y H Q W r W U H O L V W p H V D X

(2) 6 L R X L O ¶ D G

UP LH QO

LH VY Wp

U DG)

W¶ LH GX HU Q WG LH W p E L EH DQ QV F D GL RU L H W

(3) / ¶ D G K p V L R Q F R Q V W L W X D Q W X Q HH Q J SD DJ

UH P HX

QQ mWployUeur HF RS QU

ou, dØfaut, par une personne dßment habilitØe prendre cet engagement. $ I L Q G ¶ H Q

mUploHyeurJ

dLoit VjoinWdre aUu H U

prØsent document un Kbis de moins de 3 mois ou le rØcØpissØ de dØclaration la PrØfecture pour une Association. Lorsque le signataire

Q ¶ H V W S D V O H U H S U p V H Q W D Q W O p J D O H P VH DQ W SL LR q QF

passeport, carte de sØjour) en cours de validitØ D L Q V L T X H O H S R X Y R L U O ¶ D \ D Q W

Malakoff Humanis Prévoyance ±Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code de la sécurité sociale ±Siège social : 00 xxx Xxxxxxxx, 00000

Paris ±N°SIREN 775 691 181 ±6RXPLVH DX FRQWU{OH GH O¶$XWRULWp: 4 GplaHce d&e RBuQdaWpeUst{- OCSH9 2435U9 -X7G54H36QWLHO

PARIS Cedex 09

Les garanties assistance sont portées par AUXIA Assistance ±Société anonyme au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le n°000 000 000 ±Siège social : 00 xxx Xxxxxxxx 00000 XXXXX