Association Loi 1901 à but non lucratif, n° W442005881

ASSOCIATION TAI CHI CHUAN ET QI GONG DE HAUTE-GOULAINE

Association Loi 1901 à but non lucratif, n° W442005881

Xxxx Xxxxxx Xxxx : 0- xxx xx Xxxxxxxxx- 00000 Xxxxx-Xxxxxxxx

Tél : 00 00 00 00 00

BULLETIN D’ADHESION Année 2020– 2021

Nom ………………………………………Prénom(s)………………………………….……

Adresse complète…………………………………………………………………………….

Code postal ……… commune ou ville ……………………………..

Téléphone fixe …………………………… Portable ……………………………………….

E.mail…………………………………………………………………………………………..

Date de naissance …………………… Profession ……………………………………..

✓ Êtes-vous adhérent de Résonnance ?

OUI

NON

QI GONG

XXX XXX XXXXX

Pour l’année

Pour un trimestre

Je désire un reçu

✓ Je m'inscris :

✓ Adhésion à l’association TCC et QG de H-G : 10 euros

Pour les nouveaux inscrits : Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du QI GONG et du TAI CHI CHUAN, est demandé. Il est valable 3 ans et il faut en garder une copie pour les 2 années suivantes.

Pour ceux inscrits l’année précédente :

Date du dernier certificat médical :…………

Et remettre l’attestation jointe au bulletin d’adhésion

J’atteste avoir répondu négativement à chaque rubrique du questionnaire de santé (cerfa n° 15699*01)

J’ai pris connaissance des conditions particulières d’assurance proposées l’association auxquelles j’adhère sans restriction. Vous avez à votre disposition les textes concernant le contenu des assurances.

DATE ET SIGNATURE :

Chèques à l'ordre de : Association TCC & QG de Haute-Goulaine