Contrat collectif n° A 5114 0002 00 & n° A 5114 0001 00 (Madelin) & n° A 5114 0003 00 (V. HOSPI) VITANEOR
Contrat collectif n° A 5114 0002 00 & xx X 0000 0000 00 (Xxxxxxx) & n° A 5114 0003 00 (V. HOSPI) VITANEOR
Notice d’Information valant Conditions générales
Notice d’information Relative aux contrats collectifs à adhésion facultative VITANEOR N°A 5114 0002 00 et N°A 5114 0001 00 (Madelin) et n°A 5114 0003
00 (V. Hospi) souscrits par l’AGIS (Association Interprofessionnelle de Solidarité, association loi 1901, déclaration à la préfecture de Paris N°546967P - Siège : 0, xxx Xxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx-Xxxxxx) auprès de SwissLife Prévoyance et Santé, l’Assureur, entreprise régie par le Code des assurances - S.A au capital de 150 000 000 euros - Siège : 0, xxx Xxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx-Xxxxxx - XXX Xxxxxxxx 322 215 021).
Le contrat Vitane oR a été développé et négocié par CEGEMA qui le :
• distribue à titre exclusif via son propre réseau commercial et un réseau d’intermédiaires d’assurances partenaires,
• et en assure la gestion par délégation de l’Assureur.
LEXIQUE
Adhérent : la personne signant la demande d’adhésion, qui acquitte les cotisations et ainsi fait accéder aux garanties dudit contrat.
Assuré : la (ou les) personne(s) garantie(s) par l’adhésion et désignée(s) au certificat d’adhésion.
Échéance principale : date de renouvellement de l’adhésion et date à partir de laquelle la cotisation est due pour l’année d’assurance à venir.
Année d’assurance : période de 12 mois successifs à partir de la date de prise d’effet de l’adhésion.
Capital Perte d’Autonomie : montant forfaitaire versé, après expiration du délai d’attente de 18 mois, suivant la formule de garantie souscrite et le degré de dépendance identifié dans le cas d’une perte d’autonomie physique, et tel que défini à l’article 12.2, qui rend l’Assuré définitivement incapable d’effectuer seul les actes élémentaires de la vie courante que sont « se laver, s’habiller, se déplacer, s’alimenter ».
Certificat d’adhésion : document envoyé à l’Adhérent après acceptation de sa demande d’adhésion. Il mentionne la formule de garantie souscrite et le montant de la cotisation.
Conclusion de l’adhésion : l’adhésion est conclue par l’accord entre l’Adhérent et l’Assureur. La date de conclusion est indiquée au certificat d’adhésion.
Délai d’attente : période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur, tout événement survenant pendant le délai d’attente ne sera pas garanti. Le point de départ de cette période est la date d’effet indiquée au certificat d’adhésion.
Forfait annuel dentaire non remboursé par le Régime Obligatoire : forfait exprimé par Assuré par année d’assurance pour tous les produits et prestations dentaires non remboursés par le régime obligatoire d’assurance maladie tels que les implants, prothèses et la parodontologie. Le montant de ce forfait n’entre pas en compte dans le calcul du plafond dentaire par année d’assurance et par assuré.
Garantie : elle correspond aux prestations assurées dans le cadre de la formule retenue cumulées à celles des renforts éventuellement souscrits, qui forment un tout indissociable et constituent ainsi la garantie.
Plafond dentaire : montant maximum remboursé par an, par bénéficiaire, exprimé par formule de garantie choisie. Les remboursements des actes dentaires et le forfait dentaire non remboursé ne rentrent pas dans le calcul du plafond dentaire. Lorsque le plafond dentaire est atteint, les actes dentaires remboursés par le régime obligatoire sont pris en charge à 100%, de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Verres complexes : foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 et à verres multifocaux ou progressifs. Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro- cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00.
Verres mixtes : verres avec au moins un verre complexe ou hypercomplexe.
PRÉAMBULE
VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT EST :
régie par les dispositions qui suivent dans le présent document. La loi applicable est la loi française, notamment par le Code des assurances. En accord avec l’Association AGIS, CEGEMA et vous-même, nous nous engageons à utiliser la langue française,
constituée des éléments suivants :
• La présente Notice d’information qui définit les conditions d’application de votre adhésion au contrat, expose l’ensemble des garanties proposées et pouvant être souscrites. Elle vous informe sur les risques non couverts et vous indique également la marche à suivre pour obtenir vos remboursements.
• Le certificat d’adhésion qui précise notamment les différentes dispositions personnelles de votre adhésion, les personnes assurées, l’étendue et les modalités des garanties effectivement souscrites.
• Le tableau des garanties qui précise les dépenses de santé.
ART. 1 - OBJET DU CONTRAT
Le contrat Vitane oR a pour objet de permettre à l’Adhérent de bénéficier, durant la période de validité de son adhésion, du remboursement de ses dépenses de santé suite à maladie, accident ou hospitalisation. Cette garantie peut être étendue aux membres de la famille de l’Adhérent.
ART.2 - NATURE DES GARANTIES DU CONTRAT
La garantie est viagère dès sa prise d’effet.
> Garanties “contrat solidaire” :
L’accès au contrat et à ses garanties est acquis quel que soit l’état de santé de l’Adhérent, qui n’aura pas à répondre à un questionnaire de santé.
> Garanties “contrat responsable” :
À l’exception de la formule V. Hospi, les différentes formules de garantie santé du contrat Vitane oR respectent l’ensemble des dispositions du cahier des charges du contrat dit “Responsable”, dont notamment :
• le remboursement de certains actes de prévention, les minima et maxima de prise en charge de certains actes et produits,
• et la non prise en charge de la majoration du ticket modérateur appliquée par le Régime Obligatoire dans certaines situations, du dépassement d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins, de la participation forfaitaire, ainsi que des franchises instituées.
En cas d’évolutions législatives et réglementaires effectuées dans ce cadre, les garanties du contrat seront mises en conformité, après information préalable des Adhérents.
ART.3 - QUI PEUT ADHÉRER AU CONTRAT ?
Pour adhérer au contrat, vous devez :
être âgé de 55 ans ou plus, adhérer à l’association AGIS,
être assujetti à un Régime Obligatoire, en tant qu’assuré social ou ayant-droit, respecter l’âge limite d’adhésion précisé dans l’article 4.
Dispositionsspécifiques au contrat A 5114 0001 00 (Loi Madelin : Contrat réservé aux seuls Adhérents sous statut TNS souhaitant bénéficier de la possibilité de déductibilité fiscale des cotisations de leur régime complémentaire santé) : Pour adhérer à ce contrat vous devez relever du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie des travailleurs non salariés et vous engager à être à jour, pendant toute la durée de votre adhésion au contrat, de vos cotisations auprès des régimes obligatoires de base. Toutefois la part des cotisations relatives à la garantie capital perte d’Autonomie ne pourra pas être déduite fiscalement.
ART.4 - PERSONNES ASSURÉES ET ÂGE LIMITE D’ADHÉSION
L’Adhérent, et s’il est désigné sur le Certificat d’adhésion, son conjoint.
Les assurés doivent par ailleurs être affiliés auprès d’un Régime Obligatoire en tant qu’assuré social ou ayant droit.
Âge limite d’adhésion des formules Santé :
Pas de limite d’âge à l’adhésion sauf pour les formules V. Hospi, W3 ou W4 où la limite d’âge d’adhésion est 80 ans révolus. Pour la détermination de l’âge de l’assuré, nous prenons celui de l’assuré au 31 décembre de l’année d’adhésion. Conditions d’adhésion des renforts :
Pour la formule V. Hospi, les renforts ne peuvent pas être souscrits.
Pour la formule Essentiel 1, seuls les renforts Hospitalisation et Automédication peuvent être souscrits.
Il n’y a pas de limite d’âge de souscription des renforts pour les formules Essentiel 2, W1 et W2.
Pour les formules W3 et W4, l’âge limite de souscription des renforts est 80 ans.
ART.5 - EFFET, DURÉE ET RENOUVELLEMENT DE L’ADHÉSION
L’adhésion prend effet à la date mentionnée sur le Certificat d’adhésion. Elle se renouvelle ensuite au 1er janvier de chaque année (échéance principale) sauf dénonciation par vous, nous, ou le souscripteur du contrat dans les conditions mentionnées à l’article 14 : “Art. 14 - Résiliation”. Vous ne pourrez toutefois demander la résiliation que si votre adhésion a une durée effective minimum de 12 mois.
ART.6 - CONCLUSION, PRISE D’EFFET, DÉLAIS D’ATTENTE
L’adhésion est conclue par l’accord entre l’Adhérent et l’Assureur. La date de conclusion est indiquée au certificat d’adhésion.
En cas de vente à distance, l’adhésion peut être exécutée immédiatement et intégralement à compter de sa conclusion à la demande expresse de l’Adhérent. La garantie prend effet à compter de la date d’effet mentionnée sur le certificat d’adhésion à l’égard de chaque personne assurée.
Aucun délai d’attente sur l’ensemble des garanties Santé à l’exception de la formule V. Hospi pour laquelle le délai est de 1 mois (un mois). Ce délai peut être abrogé en cas de reprise à la concurrence sur présentation d’un certificat de radiation si les garanties sont équivalentes.
Le délai d’attente pour la garantie Capital Perte d’Autonomie tel que précisé dans
le tableau des garanties pour la formule retenue est de 18 mois (dix-huit mois).
ART.7 - TERRITORIALITÉ
La garantie du contrat s’exerce en France Métropolitaine. Elle s’étend aux accidents, aux maladies et aux hospitalisations survenus à l’étranger lorsque le régime de base de l’assuré s’applique et que les séjours en dehors du territoire français et de la Principauté Monégasque ne dépassent pas trois mois par an en une ou plusieurs périodes.
ART.8 - LES EXCLUSIONS ET LES LIMITATIONS
8.1 - Les exclusions générales :
Ne donnent pas lieu à indemnisation les frais et/ou hospitalisations engendrés par des soins commencés ou prescrits avant l’adhésion, ainsi que les accidents ou maladies et leurs suites qui en résultent :
de la pratique par l’assuré de tout sport à titre professionnel ou de sa participation à des paris ou tentatives de record,
de l’ivresse, de l’éthylisme ou de la toxicomanie de l’assuré,
d’un acte intentionnel de la part de l’assuré ou de sa tentative de suicide consciente ou inconsciente,
de la guerre étrangère ou guerre civile, de la participation de l’assuré, à des opérations militaires, à des altercations ou des rixes (sauf cas de légitime défense),
des effets directs ou indirects d’origine nucléaire ou causés par toute source de rayonnements ionisants (sauf s’il s’agit d’un dysfonctionnement ou d’une erreur de manipulation d’un instrument au cours d’un traitement auquel l’assuré est soumis à la suite d’un événement garanti).
8.2 - Les exclusions relatives à la nature de l’établissement ou du service :
Nous ne garantissons pas l’indemnisation relative aux frais engagés et/ou hospitalisation pour le séjour dans les établissements ou services suivants :
hélio-marins ou de thalassothérapie,
les hospitalisations et séjours en établissement, centre ou service dit de long et moyen séjour,
de gériatrie, de retraite ainsi que les séjours dans les hospices ou les centres hospitaliers pour personnes âgées dépendantes.
8.3 - Les exclusions relatives aux hospitalisations et traitements suivants :
Nous ne garantissons pas :
les frais de traitement et d’intervention chirurgicale à caractère esthétique non consécutifs à un accident ; le caractère esthétique est établi par le Médecin Conseil de CEGEMA indépendamment de tout accord ou refus de prise en charge du Régime Obligatoire de l’assuré, tous frais non consécutifs à un accident, facturés par un praticien spécialisé en chirurgie plastique,
les cures de sommeil, séjours, hospitalisations d’amaigrissement, de rajeunissement, de désintoxication, ainsi que leurs suites.
8.4 - Les exclusions relatives à la garantie Capital Perte d’Autonomie : Un état de dépendance tel que défini dans l’article 12.2, constaté avant la fin du délai d’attente ou avant la date de prise d’effet du contrat, ne donne pas droit au versement du capital Perte d’Autonomie précisé dans la garantie choisie.
Seuls les assurés souscrivant avant 80 ans pourront bénéficier de cette
garantie si toutefois celle-ci est présente dans la formule souscrite.
8.5 - Limitations :
• Pour les séjours de rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle, la chambre particulière pour la formule choisie est limitée à 30 jours par an et par assuré.
• Pour les séjours de psychiatrie ou neuropsychiatrie, diététique, gériatrie, la chambre particulière n’est pas prise en charge.
• Pour les consultations de psychiatrie et neuro-psychiatrie : la prise en charge de ces consultations à hauteur des garanties précisées dans le tableau des garanties pour la formule de garantie retenue est limitée à 6 par an et par assuré. Au-delà et dans le respect du parcours de soins coordonné uniquement, la prise en charge de ces consultattions se limitera au ticket modérateur.
• Toutefois en cas de survenance d’un des événements mentionnés
ci-dessus la garantie prendra en charge le remboursement des frais prévus à l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale à hauteur des limites minimales qui y sont précisées.
ART.9 - VOS DÉCLARATIONS
9.1 - À l’adhésion
Pour souscrire l’une ou l’autre des formules de garantie proposées dans le cadre du contrat VitaneoR vous devez répondre, sous forme de déclaration, à une demande d’information concernant la situation personnelle des personnes à assurer. Ces déclarations seront reprises sur votre certificat d’adhésion et servent de base à l’établissement de votre adhésion. Elles nous permettent d’évaluer en toute connaissance de cause, notre engagement d’assurance, et de percevoir la cotisation adaptée.
9.2 - En cours d’adhésion
Vous devrez nous déclarer au plus tard dans les 15 jours :
toute modification des éléments spécifiés au Certificat d’Adhésion,
les changements ou cessation d’affiliation d’un des assurés à un Régime Obligatoire, les changements de domicile ou la fixation du domicile en dehors de la France
Métropolitaine.
Pour tout nouvel assuré à prendre en compte dans le cadre de votre adhésion, vous aurez à procéder aux déclarations prévues. Les conditions d’accès à l’assurance sont les mêmes que celles définies pour l’Adhérent et les éventuels assurés lors de l’adhésion.
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, toute omission ou déclaration inexacte, faite lors de l’adhésion ou en cours d’adhésion, entraîne l’application suivant les cas, des articles L.113-8 (nullité de l’adhésion) et L.113-9 (réduction des indemnités) du Code des assurances.
9.3 - Les autres documents à nous transmettre
Pour vous apporter la qualité de service attendue concernant la gestion de votre adhésion et notamment celles relatives au remboursement des frais de santé et au paiement de vos cotisations, certaines informations complémentaires ou documents vous seront également demandés.
9.4 - Validité de vos déclarations
Vos déclarations et communications servent de base à l’application de votre adhésion et de la garantie, et n’ont d’effet que si elles sont parvenues à CEGEMA par écrit, ou à défaut, confirmées par CEGEMA dans un document écrit lorsque vous l’aurez informé par un autre moyen.
L’emploi de documents ou la production de renseignements inexacts ayant pour but ou pour effet d’induire CEGEMA ou l’Assureur en erreur sur les causes, circonstances, conséquences ou montant d’un sinistre entraîne la perte de tous droits à l’assurance.
ART. 10 - VOS COTISATIONS
10.1 - La base de calcul et le montant de vos cotisations
En début d’adhésion :
Le montant de votre cotisation est mentionné sur le certificat d’adhésion.
Il est déterminé en fonction de la formule de garantie choisie, de la ou des formules renfort souscrites, de l’âge des assurés et des modalités de prise en charge et bases de remboursement en vigueur du ou des Régimes obligatoires dont ils relèvent lors de la prise d’effet des garanties et du domicile de l’Adhérent.
En cours d’adhésion :
En cours d’adhésion les cotisations évoluent lors de chaque renouvellement annuel de 2 % par an jusqu’à l’âge de 60 ans, de 3 % de 61 ans à 75 ans, de 3,5% de 76 à 80 ans et de 4% au-delà de 80 ans.
En cas d’ajout d’un nouvel assuré, la cotisation en vigueur est augmentée du montant de la cotisation respective lors de la prise d’effet de sa garantie. Le montant de la cotisation sera mentionné sur le nouveau certificat d’adhésion ou sur l’avenant correspondant.
Votre cotisation peut évoluer en cas de changement du Régime obligatoire d’un des assurés.
Votre cotisation peut évoluer en cas de changement de domicile de l’Adhérent dès qu’il y a changement de zone géographique tarifaire.
Pour la détermination du montant de la cotisation en fonction de l’âge, nous prenons en compte l’âge de l’assuré au 31 décembre de l’année en cours.
10.2 - La variation de vos cotisations
Lors de chaque échéance principale votre cotisation, en dehors de la variation prévue en fonction de l’âge des assurés, évoquée ci-dessus :
• évoluera en fonction du taux d’accroissement des dépenses de santé publié par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés,
• pourra également varier en fonction de l’évolution de la consommation constatée sur l’ensemble des adhésions respectives du contrat,
• pourra évoluer immédiatement et automatiquement ou alors à l’échéance principale en cas de modification des conditions de remboursements et/ou des remboursements pris en charge par votre Régime Obligatoire et/ou en cas d’évolution des impôts et taxes établis sur votre cotisation postérieurement à votre adhésion.
10.3 - Le paiement de vos cotisations
Votre cotisation est annuelle et payable d’avance à CEGEMA. Les modalités convenues pour le paiement de la cotisation (périodicité et mode de règlement) sont mentionnées sur le certificat d’adhésion.
10.4 - Le non paiement de vos cotisations
À défaut de paiement de votre cotisation ou d’une fraction de celle-ci dans les 10 jours suivants son échéance, nous pourrons, indépendamment de notre droit de poursuivre l’exécution de votre adhésion en justice, vous adresser à votre dernier domicile connu une lettre recommandée valant mise en demeure. Vos garanties pourront être suspendues à l’issue d’un délai de 30 jours après l’envoi de cette lettre, et votre adhésion résiliée 10 jours après l’expiration du délai précité de 30 jours. Les coûts d’établissement et d’envoi de lettre de mise en demeure sont à votre charge ainsi que les frais de poursuite et de recouvrement dont la récupération est autorisée par la loi (art. L.113-3 du Code des assurances).
ART. 11 - LA MODIFICATION DE VOS GARANTIES
L’Adhérent peut modifier ses garanties à chaque échéance annuelle sous réserve d’en effectuer la demande au moins deux mois avant cette date et sous réserve d’acceptation de la compagnie.
En cas de modification de garanties qui entraînent une augmentation du Capital Perte d’Autonomie, un nouveau délai d’attente de 18 mois s’applique sur la part du Capital Perte d’Autonomie correspondant à cette augmentation.
ART. 00 - XXXXXXX SONT VOS GARANTIES ?
12.1 – Votre Garantie Santé
• Notre participation en tant qu’Assureur, telle que prévue au sens du présent contrat, intervient sur les dépenses de santé engagées par l’assuré, pour des actes, produits, et matériels médicaux ou chirurgicaux prescrits entre les dates de début et de fin de sa garantie, pour autant que ceux-ci soient expressément mentionnés sur le tableau des garanties annexé au certificat d’adhésion pour la formule de garantie retenue, dans la limite des montants qui sont indiqués.
• Les actes, produits, et matériels médicaux ou chirurgicaux non mentionnés dans le tableau des garanties pour la formule de garantie choisie ne peuvent donner lieu à participation de notre part.
• La date prise en compte pour la prise en charge des dépenses de santé garanties est celle qui correspond :
- à la date des soins figurant sur le bordereau de remboursement du Régime Obligatoire (ou dans le fichier informatique communiqué par celui-ci);
- aux dates de prescription, de proposition, d’exécution et de délivrance pour les frais et actes non pris en charge par le Régime Obligatoire.
En tout état de cause, les dates de proposition, d’exécution et de délivrance doivent se situer dans la période de garantie.
• Nos remboursements viennent en complément de ceux de la Sécurité sociale (ou de tout autre organisme offrant des prestations similaires), et de ceux des éventuels organismes complémentaires auprès desquels les assurés pourraient être garantis.
• Vous ne pourrez percevoir pour vous-même ou pour les membres de votre famille assurés, un remboursement supérieur à celui des frais réellement engagés, tels qu’ils figurent sur le bordereau ou la feuille de soins de la Sécurité Sociale et le cas échéant, ou les factures des professionnels de santé lorsque les frais en cause garantis ne sont pas remboursés par le Régime Obligatoire.
• Pour le remboursement des frais relatifs aux actes et biens médicaux, nous nous conformons aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), de la Classification commune des Actes Médicaux (CCAM), de la Liste des Produits et Prestations (LPP) et de la Table Nationale de Biologie (TNB).
• A l’exception des cas où nous réglons directement au professionnel de santé les dépenses engagées, le remboursement des dépenses est toujours établi à l’ordre de l’Adhérent pour l’ensemble des assurés et effectué en France dans la monnaie légale de l’Etat Français.
• Certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale, peuvent faire l’objet d’un remboursement de notre part, s’ils sont prévus dans le tableau des garanties joint au certificat d’adhésion.
Cas particulier du forfait Optique :
La garantie Santé comprend un forfait optique limité à un équipement complet (monture + 2 verres) par période de 2 ans et par bénéficiaire. En cas d’évolution du défaut visuel, le forfait optique s’applique pour un équipement par an et par bénéficiaire. La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 150 euros.
Si le contrat n’offre pas de garantie optique au-delà des tarifs de responsabilité, le ticket modérateur sera couvert systématiquement et il ne sera pas limité à une prise en charge tous les deux ans.
Dans les autres cas, le forfait mentionné au tableau de garanties incluant le ticket modérateur ne sera versé que tous les deux ans. Le délai de deux ans s’entend à compter de la date d’effet au contrat.
Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les formules prévoyant un forfait optique peuvent couvrir une prise en
charge de deux équipements sur une période de deux ans corrigeant chacun des deux déficits mentionnés ci-dessus.
Cas particulier de l’Avantage Fidélité :
A partir de la 3ème année d’assurance, les garanties suivantes sont majorées :
• Dentaire : les remboursements du Dentaire remboursé sont majorés selon les limites précisés dans la formule de garantie souscrite dans la limite annuelle du plafond dentaire. Ces remboursements ne se cumulent pas avec les remboursements des deux premières années.
• Pack Prévention, Médecine complémentaire : le forfait est majoré dans la limite annuelle précisée dans la formule de garantie souscrite. Ce forfait ne se cumule pas avec le forfait des deux premières années.
Cas particulier de la Médecine complémentaire :
Séances effectuées par des acupuncteurs, chiropracteurs, diététiciens, étiopathes, homéopathes, mésothérapeutes, naturopathes, pédicures, ostéopathes, podologues, psychologues, réflexologues, sexologues et sophrologues. Ces actes non pris en charge par le régime de base sont pris en charge dans la limite annuelle précisée dans la formule de garantie souscrite. Ces actes doivent avoir été réalisés par des praticiens diplômés d’un établissement de formation agréé par le Ministère de la Santé.
Cas particulier du Pack Prévention :
Certains honoraires, médicaments et actes de prévention, prescrits et non remboursés par le régime de base sont remboursés dans la limite annuelle précisée dans la formule de garantie souscrite. La liste exhaustive des médicaments, actes et honoraires remboursables est jointe avec le certificat d’adhésion. Cette liste est modifiable à tout moment après information préalable des Adhérents.
Cas particulier des Cures thermales :
Il s’agit des cures thermales prises en charge par le régime obligatoire et effectuées dans des stations thermales conventionnées par le régime obligatoire. L’hébergement et les dépassements de soins sont remboursés à hauteur des frais engagés sur présentation des justificatifs dans la limite du forfait selon la garantie choisie, pour une Cure thermale telle que définie ci-dessus. Cas particulier des renforts :
• Le renfort optique : forfait supplémentaire pour les verres complexes ou hypercomplexes ou mixtes remboursés par le régime obligatoire tels que définis dans le lexique, les lentilles remboursées ou non par le régime obligatoire, la chirurgie réfractive des yeux. Pour les équipements avec verres complexes, hypercomplexes ou mixtes, le renfort optique ne vient en complément du forfait optique que tous les deux ans et suivant la même périodicité que le forfait relatif à la formule souscrite.
• Le renfort « forfait automédication » : certains Médicaments non prescrits, délivrés par des pharmaciens, sont remboursés dans la limite annuelle précisée du renfort souscrit. Les classes de médicaments concernées, identifiées par leur DCI : dénomination commune internationale, sont jointes avec le certificat d’adhésion. Cette liste est modifiable à tout moment après information préalable des Adhérents.
LES SERVICES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ PROPOSÉS
• Tiers payant :
Si ce service est prévu dans le tableau des garanties, une carte de tiers payant peut être délivrée à l’Adhérent par CEGEMA lors de la mise en place des garanties afin de permettre aux assurés la dispense d’avance de frais auprès de certains professionnels de santé partenaires.
L’utilisation de la carte de tiers payant n’est acquise, sous peine de poursuites, que si l’Adhérent est à jour de ses cotisations au jour de l’utilisation de ladite carte. En cas d’utilisation frauduleuse de la carte de tiers payant, CEGEMA pourra demander à l’Adhérent le remboursement des sommes exposées auprès des professionnels de santé consultés.
L’Adhérent qui cesse pour quelque raison que ce soit de bénéficier des garanties s’engage à restituer immédiatement sa carte en cours de validité.
Dans le cadre de la formule V. Hospi, seul le service prise en charge hospitalisation est accessible.
• Les Services d’Assistance Santé :
S’ils sont mentionnés sur le tableau des garanties pour la formule de garantie retenue, les assurés bénéficient d’un ensemble de services d’assistance santé qui les accompagnent en cas de besoin. Les conditions de votre garantie assistance sont indiquées dans une notice d’information jointe au présent document.
12.2 – Conditions de garantie du Capital Perte d’Autonomie
L’assuré doit être incapable d’effectuer seul des actes élémentaires de la vie courante :
• se laver : c’est-à-dire faire tous les actes de sa toilette nécessaire à maintenir un niveau d’hygiène correct
• s’alimenter : c’est-à-dire prendre ses repas préparés et servis à table
• s’habiller : c’est-à-dire se vêtir et se dévêtir
• se déplacer, dans le lieu de résidence habituel.
Le forfait sera versé à l’Assuré dont l’état de santé consolidé, permanent et irréversible, et reconnu médicalement à l’issue du délai d’attente suivant les conditions de l’article 13 répond à l’une des conditions suivantes :
• quand l’assuré est dans l’incapacité physique totale et permanente d’accomplir seul au moins 3 des 4 actes élémentaires de la vie courante : se laver, s’alimenter, s’habiller, se déplacer
• ou quand l’assuré est atteint de démence sénile invalidante ou de la maladie d’Alzheimer médicalement constatée après examen des résultats des tests psycho techniques de Blessed (score inférieur ou égal à 15 sur l’échelle A de ce test) et que son état justifie d’une manière constante et définitive de l’assistance d’une tierce personne, complétant les services de soins à domicile prise en charge par le régime d’assurance maladie de l’assuré ou l’hospitalisation dans un centre de long séjour prise en charge par le régime d’assurance maladie de l’assuré.
ART.13 - COMMENT OBTENIR LE RÈGLEMENT DE VOS PRESTATIONS
LES DOCUMENTS QUE VOUS DEVEZ TRANSMETTRE
Pour le remboursement des dépenses de santé : lorsque l’assuré ne bénéficie pas de la télétransmission avec son régime de base, ou que nous n’avons pas effectué le règlement des frais directement au professionnel de santé, les documents à nous transmettre sont les suivants :
• Hospitalisation : l’original du décompte du régime de base ou les originaux des factures acquittées de l’établissement hospitalier et les notes d’honoraires des chirurgiens présentant la cotation détaillée des actes.
• La médecine courante, la pharmacie, les frais de transport, les prothèses et les appareillages (les prothèses auditives, les prothèses orthopédiques,...) : l’original du décompte du régime de base.
• Le dentaire : L’original du décompte du régime de base. Pour les prothèses, l’orthodontie, et les frais non remboursés par le Régime Obligatoire l’original de la facture détaillée acquittée de tous les actes.
• L’optique : l’original du décompte du régime de base ou la facture détaillée acquittée établie par l’opticien.
• Honoraires, médicaments et actes de prévention du Pack Prévention : selon la situation la note d’honoraires, la prescription médicale, la facture détaillée précisant les dépenses réelles.
• Les praticiens de la Médecine complémentaire : la note d’honoraires ou la facture détaillée justifiant la dépense réelle.
• Automédication : la facture détaillée de l’officine présentant la dénomination commune internationale (dci) du médicament et la vignette pour les médicaments habituellement pris en charge par le régime obligatoire.
Pièces à fournir pour le Capital Perte d’Autonomie :
Le Dossier de sinistre doit comporter un certificat du médecin traitant ou du médecin hospitalier, exposant l’état de dépendance de l’Assuré, sa date de survenance et précisant l’origine accidentelle ou pathologique de l’affection ou des affections. Le cas échéant, le procès- verbal de police ou de gendarmerie constatant l’accident de circulation devra également être joint au dossier.
En retour, un Questionnaire Médical de Dépendance est adressé à l’Assuré. Ce questionnaire doit être renseigné par la ou les personnes qui s’occupent effectivement du malade et par le médecin traitant ou hospitalier. Ce dernier doit également fournir un dossier médical comportant les comptes rendus d’hospitalisation et le résultat des examens complémentaires effectués. En cas d’affection d’origine neuropsychiatrique, des éléments descriptifs précis doivent en outre être communiqués (test “ Mini Mental State Examination ” de Folstein). Le Questionnaire Médical de Dépendance ainsi que le dossier médical sont à envoyer sous pli confidentiel à l’attention du Médecin-Conseil de Cegema. Ce dernier pourra être amené à prendre contact avec le médecin concerné (médecin traitant ou médecin hospitalier) si les éléments décrivant la dépendance de l’Assuré paraissent insuffisants.
Le Médecin-Conseil de Cegema aura toujours la possibilité de faire vérifier l’état de dépendance de l’Assuré par le médecin de son choix et de faire pratiquer les examens médicaux qu’il jugera nécessaires.
Par ailleurs il devra être fourni les éléments suivants :
• un RIB du compte sur lequel doit être viré le capital garanti ;
• tout autre document demandé par l’Assureur.
Compte tenu de la situation particulière de certains dossiers, CEGEMA pourra être amené à demander aux assurés des pièces complémentaires à celles énumérées ci-dessus. Les demandes de remboursements ou de prestations quelle que soit leur nature doivent parvenir à CEGEMA dans un délai de deux ans suivant la date de cessation des soins, sous peine de déchéance. Ce délai est ramené à trois mois en cas de résiliation de l’adhésion.
CONTRÔLE DES DÉPENSES - CONTRÔLE MÉDICAL
L’Assureur se réserve la possibilité de demander aux assurés :
• tous renseignements ou documents dont nous jugerions utile de disposer pour l’appréciation du droit aux prestations. Si ces renseignements ou documents ont un caractère médical, l’assuré peut les adresser sous pli confidentiel au Médecin Conseil de CEGEMA.
• de se faire examiner par un médecin de notre choix.
L’assuré s’engage, à se soumettre à cet examen, sous peine d’être
déchu du droit aux prestations pour l’accident ou la maladie en cause.
ARBITRAGE
En cas de désaccord d’ordre médical, entre l’assuré et nous, le différend sera soumis à une procédure d’arbitrage amiable.
Chacune des parties désignera un médecin. Si les médecins ne sont pas d’accord,
ils choisiront un 3e médecin chargé de les départager. En cas de difficulté sur ce choix la désignation sera faite par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l’Adhérent, à la requête de la partie la plus diligente.
Chaque partie paiera les frais et honoraires de son médecin, et s’il y a lieu, la moitié des frais et honoraires du 3e médecin et des frais de sa nomination.
ART.14 - RÉSILIATION
14.1 - L’adhésion peut être résiliée :
Par l’adhérent :
A l’issue de la première année (12 mois complets d’assurance) moyennant un préavis de deux mois au moins, puis ensuite à chaque échéance principale fixée au 1er janvier moyennant un préavis de deux mois au moins.
IMPORTANT : reconduction tacite des contrats : conformément à l’article L113.15.1 du code des assurances, ce contrat n’est pas concerné par la loi 2005-67 du 28/01/2005 (dite Loi Chatel).
- Dans les trois mois suivant le changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession, la retraite professionnelle ou la cessation définitive d’activité professionnelle de l’Adhérent, lorsque l’adhésion a pour objet la garantie de risques en relation DIRECTE avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle. La résiliation prendra effet un mois après la réception de la demande de résiliation.
de Plein droit : En cas de retrait de l’agrément de l’Assureur.
ContraCtuellement : En cas de perte de la qualité d’assuré social de l’Adhérent, l’adhésion sera résiliée. Les autres assurés pourront continuer à être assurés s’ils en effectuent la demande.
14.2 - Les modalités de la résiliation
• La résiliation par l’Adhérent doit être effectuée par courrier recommandé avec accusé de réception et adressée au siège de CEGEMA, 679, avenue du Docteur Lefebvre - BP189 - 06272 Villeneuve Loubet Cedex.
• La résiliation par l’Assureur sera notifiée à l’Adhérent par lettre recommandée à son dernier domicile connu.
14.3 - Les conséquences de la résiliation
Lorsque l’adhésion est résiliée, les prestations ne sont dues que pour les soins et traitements administrés avant la prise d’effet de la résiliation.
14.4 Conséquences en cas d’exercice du droit à renonciation.
14.4.1 - En cas d’exercice du droit à renonciation, dans le cadre de
l’article L 112-9-1 du Code des assurances.
Dès lors qu’il a connaissance d’un sinistre mettant en jeu la garantie, l’Adhérent ne peut plus exercer ce droit de renonciation. En cas de renonciation l’Assureur procèdera au remboursement des cotisations dans le délai de 30 jours suivant la date de résiliation, déduction faite du montant correspondant à la durée où l’adhésion a effectivement produit ses effets. L’intégralité de la prime reste due à l’Assureur, si l’Adhérent exerce son droit de renonciation alors qu’un sinistre mettant en jeu la garantie de l’adhésion et dont il n’a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation.
14.4.2 - En cas d’exercice du droit à renonciation dans le cadre des articles L112-2-1 du Code des assurances et L121.20-8 du Code de la consommation (commercialisation à distance) :
• En contrepartie de l’exécution immédiate et intégrale de l’adhésion avant l’expiration de ce délai de rétractation, la cotisation dont l’Adhérent est redevable est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la date d’effet prévue lors de la conclusion de l’adhésion et l’éventuelle date de réception de la rétractation.
• Si des prestations ont été versées, l’Adhérent s’engage à rembourser à l’Assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours.
• Si des cotisations ont été perçues, l’Assureur les remboursera, déduction faite de la cotisation au prorata de la période de garantie dans un délai de 30 jours.
ART.15 - PRESCRIPTION
La prescription est l’extinction d’un droit après un délai prévu par la loi.
Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et termes des articles suivants du Code des assurances :
Article L114-1 : Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1/ En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance ;
2/ En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’assuré contre l’Assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré décédé.
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2/, les
actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré.
Article L114-2 : La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’Assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Article L114-3 : Par dérogation à l’article 2254 du code civil, les parties au contrat d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci.
ART.16 - SUBROGATION
L’Adhérent ou ses ayants droit conservent leur droit de recours contre tout responsable. Toutefois, si l’Assureur a payé une indemnité au titre des frais de soins, il se substitue à l’Adhérent dans ses droits et obligations et jusqu’à concurrence de cette indemnité, contre tout responsable (Article L.121.12 du Code des assurances).
ART.17 - INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Conformément à l’article 32 de la loi du 06 janvier 1978 dite «informatique et libertés», modifiée par la loi n°2004-801 du 06 août 2004, nous vous informons que le responsable du traitement de vos données personnelles est CEGEMA. Vous pourrez exercer vos droits d’accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée auprès du Service Informatique de CEGEMA, situé : 000, xxxxxx xx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx XX 000 – 00000 Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx.
Les données personnelles recueillies seront utilisées par CEGEMA, destinataire, avec ses mandataires, l’association AGIS, ses Assureurs et réAssureurs, de l’information, pour :
- le traitement de votre dossier, dans le strict respect de la protection des données à caractère personnel,
- l’envoi de documents sur les produits proposés par la société CEGEMA. Si vous souhaitez ne pas être sollicité, il vous suffit de nous le faire savoir par simple courrier à l’adresse précisée ci-dessus. L’ensemble des réponses aux questions est obligatoire, le défaut de réponse aura pour conséquence le non examen de votre dossier.
ART.18 - RÉCLAMATIONS – MÉDIATION – AUTORITÉ DE CONTRÔLE
• Votre premier contact : votre interlocuteur habituel.
En cas de réclamation concernant votre contrat, dans un premier temps, vous êtes invité à prendre contact avec votre interlocuteur habituel ou avec le service client de CEGEMA, 679 avenue du Docteur Xxxxxx Xxxxxxxx - XX 000 - 00000 Xxxxxxxxxx- Xxxxxx xxxxx - téléphone 00 00 00 00 00
• Votre deuxième contact : le service réclamation.
Si un désaccord persiste, le Souscripteur peut intervenir auprès de : Service Réclamations CEGEMA, 679 avenue du Docteur Xxxxxx Xxxxxxxx - BP 189 - 00000 Xxxxxxxxxx-Xxxxxx xxxxx - email xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx
• En dernier recours : le service Médiation
Le service Médiation intervient après que toutes les voies auprès des différents services ont été épuisées. Ses coordonnées vous seront systématiquement indiquées par le Service Réclamations en cas de refus partiel ou total de faire droit à votre réclamation.
• Après épuisement des procédures internes : le Médiateur de la FFSA Le Médiateur de la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’assurances) peut être saisi, après épuisement des procédures internes. Seuls les litiges concernant les particuliers sont de la compétence du médiateur de la FFSA. Le Médiateur de la FFSA ne peut être saisi si une action contentieuse a été ou est engagée. Ses coordonnées vous seront systématiquement indiquées par le Service Médiation, en cas de refus partiel ou total de faire droit à votre réclamation.
ART.19 - AUTORITÉ DE TUTELLE
Pour les Sociétés d’Assurance ayant leur Siège en France, l’autorité de tutelle est l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - 61, rue Taitbout – 75436 Xxxxx Xxxxx 00.
ART.20 - POSSIBILITÉ DE RENONCIATION
Je dispose d’un délai de 14 jours calendaires révolus, à partir du jour de la date de conclusion de mon adhésion (date indiquée sur le certificat d’adhésion), pour y renoncer, dans le cadre et dans les conditions prévus par l’article L.112-9 du code des assurances ou par les articles L.112-2-1 du code des assurances et L.121- 20-8 et suivants du code de la consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à CEGEMA - Centre de Gestion - 679, avenue du Docteur Xxxxxx Xxxxxxxx - BP189 - 06 000 Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx.
Elle peut être formulée suivant le modèle de lettre ci-dessous.
La résiliation de l’adhésion prendra effet au jour de la réception de la Lettre Recommandée A.R par CEGEMA.
Les conséquences du droit à renonciation sont indiquées dans l’article
14.4 de la présente notice d’information.
Article L112-9-1 premier alinéa du code des assurances :
«Toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités [ ]. Dès lors qu’il a connaissance
d’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, le souscripteur ne peut plus exercer ce droit à renonciation».
Dans le cas où l’adhésion a été souscrite exclusivement à distance au sens des articles L112-2-1 du code des assurances et L121-20-8 et suivants du code de la consommation :
L’adhésion peut être exécutée immédiatement et intégralement à compter de sa conclusion (date indiquée sur le certificat d’adhésion) à la demande expresse de l’Adhérent.
La cotisation, dont vous êtes redevable, le cas échéant, en contrepartie de l’exécution immédiate et intégrale de mon adhésion avant l’expiration du délai de rétractation, est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la date d’effet prévue lors de la conclusion de l’adhésion et la date de réception mon éventuelle renonciation.
En cas de rétractation, si des prestations ont été versées, je m’engage à rembourser à l’Assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours.
Modèle de lettre de renonciation :
Je soussigné(e) (Nom et Prénom de l’Adhérent), demeurant à (domicile principal), ai l’honneur de vous informer que je renonce à mon adhésion au contrat VITANEOR (numéro d’adhésion), que j’ai signé le (date).
(Si des cotisations ont été perçues) Je vous prie de me rembourser les cotisations versées, déduction faite de la cotisation imputable au prorata de la période de garantie.
(En cas de commercialisation à distance) Je m’engage, pour ma part, à rembourser le montant des prestations qui ont pu m’être versées. (indiquez le lieu, la date et votre signature).
8 / 19
Contrat collectif n° 000002078 CEGEMA
«ASSISTANCE VITANEOR»
Convention d’assistance
COMMENT CONTACTER GARANTIE ASSISTANCE
• Téléphone :
- de France : 09 77 40 71 01
- de l’Etranger : x00 0 00 00 00 00
• Télécopie : 09 77 40 17 88
• Courriel : xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
24 heures sur 24, en indiquant le numéro de votre contrat : 000002078
IMPORTANT : Pour que les prestations d’assistance soient acquises, GARANTIE ASSISTANCE doit avoir été prévenue (par téléphone ou télécopie) et avoir donné son accord préalable.
1. GÉNÉRALITÉS
CEGEMA a souscrit au profit de ses assurés le contrat collectif n° 000002078 auprès de GARANTIE ASSISTANCE (ci-après G.A.).
La présente Convention d’assistance précise les différentes prestations garanties. Les prestations d’assistance sont assurées et gérées par GARANTIE ASSISTANCE, Société Anonyme au capital de 1 850 000 EUR - immatriculée sous le n° 312 517 493 RCS NANTERRE, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 108 Bureaux de la Colline – 00000 XXXXX-XXXXX.
CEGEMA est une Société Anonyme de Gestion et de Courtage d’Assurances, au capital de 300 000 euros dont le siège social est situé 000 xxxxxx xx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 000, 00000 XXXXXXXXXX-XXXXXX, immatriculée sous le n° 378 966 485 RCS ANTIBES et inscrite au Registre des Intermédiaires d’assurances sous le numéro 07 001 328 (xxx.xxxxx.xx).
1.1. Bénéficiaires
Dès lors qu’ils sont assurés au titre du contrat d’assurance santé individuelle souscrit auprès de CEGEMA, et que leur domicile* est situé en France*, ont la qualité de bénéficiaires des garanties :
• l’adhérent,
• son conjoint,
• leurs enfants* âgés de moins de 24 ans (sauf précision contraire) fiscalement à charge.
1.2. Prise d’effet et durée des garanties
A compter de la souscription au contrat d’assurance santé individuelle et jusqu’à la date de cessation de son adhésion, tout bénéficiaire peut solliciter la mise en œuvre des garanties d’assistance dès lors que l’évènement* (cf. définition) à l’origine de la demande d’assistance survient pendant la période de validité des présentes Conditions Générales.
Les bénéficiaires cessent d’être garantis par la présente Convention d’Assistance Santé :
• en cas de résiliation du contrat d’assurance santé individuelle souscrit auprès de CEGEMA ;
• en cas de résiliation de la convention d’Assistance Santé, dans ce cas CEGEMA communiquera à ses assurés les coordonnées de la nouvelle société d’assistance chargée de fournir les prestations garanties ;
• en cas de perte d’agrément par G.A.
1.3. Validité territoriale
Les garanties d’assistance 2.A « Assistance Vie Quotidienne » sont utilisables au domicile* du bénéficiaire situé en France* et selon les zones de résidence telles que définies au paragraphe 1.4 ci-dessous.
Sauf clause contraire, les garanties d’assistance 2.B « Assistance Voyages et Déplacements » sont acquises au bénéficiaire qui subit un évènement* garanti lors d’un voyage ou déplacement d’agrément à plus de 50 Km du domicile* en France* ou à l’Etranger*. Les voyages ou déplacements à l’Etranger* d’une durée supérieure à 90 jours consécutifs ne sont pas garantis.
1.4. Définitions
Pour l’application du présent Contrat, on entend par :
Accident : toute atteinte corporelle provenant d’un évènement* soudain, imprévisible et extérieur au bénéficiaire et indépendante de la volonté de ce dernier. Aidant : l’adhérent* (ou le conjoint*) qui apporte une assistance quotidienne au proche parent* qui se trouve en état de dépendance*.
Ascendant : le père et la mère de l’adhérent (ou son conjoint*) dont la perte d’autonomie nécessite la présence de l’adhérent (ou son conjoint*) pour l’assister dans l’accomplissement au quotidien d’un ou plusieurs des actes de la vie courante : toilette, habillage, alimentation, préparation des repas, ménage
Ascendant dépendant : le père et la mère de l’adhérent* (ou son conjoint*) dont la perte d’autonomie nécessite la présence de l’adhérent* (ou son conjoint*) pour l’assister dans l’accomplissement quotidien des actes de la vie courante : toilette, habillage, alimentation, préparation des repas, ménage ou déplacements.
Conjoint : le conjoint proprement dit non séparé de corps de l’adhérent, ou son concubin ou son partenaire lié par Pacte Civil de Solidarité.
Dépendance : état de la personne qui relève au moins de la catégorie GIR 4 (grille nationale Aggir) qui regroupe d’une part, des personnes qui ne sont pas en mesure de se lever, se coucher, s’asseoir seules mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement, et qui doivent être aidées ou stimulées pour la toilette et l’habillage et d’autre part, des personnes qui n’ont pas de problèmes locomoteurs mais qu’il faut aider pour les activités corporelles, y compris les repas.
Domicile : le lieu de résidence principale et habituelle des bénéficiaires situé en France* et mentionné sur le bulletin d’adhésion au contrat d’assurance santé individuelle souscrit auprès de CEGEMA.
Enfant : l’enfant de l’adhérent et/ou de son conjoint*.
Étranger : les pays situés hors de France*.
Evènement: selon la garantie sollicitée, la maladie, l’accident*, le décès. Frais de séjour : les frais de location de chambre d’hôtel réellement exposés, petit-déjeuner continental inclus et à l’exclusion de tout autre frais.
France : France Métropolitaine (Corse incluse), Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion, ainsi que Principautés d’Andorre ou de Monaco. Pour l’application des garanties, on distingue deux zones de résidence :
• Zone outre marine : Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion et Mayotte
• Zone européenne : France métropolitaine (Corse comprise), Principautés d’Andorre et Monaco.
Hospitalisation : tout séjour dans un établissement de santé supérieur à 48 heures consécutives (sauf stipulation contraire), effectué dans le but de recevoir des soins à la suite d’un accident* ou d’une maladie. L’établissement de santé public ou privé (hôpital ou clinique) doit être habilité(e) à pratiquer des actes et dispenser des traitements auprès de personnes malades ou accidentées et détenir toutes les autorisations administratives et sanitaires requises.
Immobilisation : toute immobilisation temporaire au domicile*, supérieure à 5 jours consécutifs (sauf stipulation contraire), médicalement prescrite, et consécutive à un accident* ou une maladie*.
Maladie : altération soudaine et imprévisible de la santé, constatée par une autorité médicale habilitée.
Proche : ascendant(s), descendant(s), conjoint*, frère(s), sœur(s), beau-père ou belle-mère, gendre ou belle-fille, beau-frère ou belle-sœur du bénéficiaire.
NB : Les termes définis ci-dessus sont signalés par un astérisque (*) dans les conditions générales.
1.5. Nécessité de l’appel préalable
Pour que les prestations d’assistance soient acquises, G.A. doit avoir été prévenue au préalable par téléphone ou par télécopie, avoir communiqué un numéro de dossier et exprimé son accord préalable.
L’organisation par le bénéficiaire ou par son entourage de l’une de ces prestations ne donne lieu à aucun remboursement de la part de G.A.
Pour toute demande d’assistance, le bénéficiaire (ou toute autre personne agissant en son nom) doit :
• contacter G.A. sans délai (voir coordonnées et modalités ci-avant),
• fournir les renseignements suivants :
- le numéro du contrat d’assurance ou d’adhésion,
ou déplacements.
9 / 19
- son nom, prénom, le lieu où il se trouve et, si possible, le numéro de téléphone où il pourra éventuellement être contacté,
- la nature des difficultés motivant l’appel,
- les noms, adresse et numéro de téléphone du médecin ou, le cas échéant, de la clinique ou de l’hôpital dans lequel est soigné le bénéficiaire, afin que
G.A. puisse se mettre en rapport avec eux et, suivant les décisions de l’autorité médicale, mettre en œuvre les prestations d’assistance adaptées la situation du bénéficiaire (après avoir recueilli l’accord de ce dernier).
1.6. Engagements financiers
1.6.1 - Engagements financiers
Toute demande de remboursement adressée par le bénéficiaire à G.A. devra être accompagnée des pièces justificatives originales correspondant à la demande.
En cas de prise en charge des frais de séjour à l’hôtel, G.A. ne participe qu’aux frais de location de chambre réellement exposés, dans la limite des plafonds indiqués ci-après, et à l’exclusion de tout autre frais.
1.6.2. - Avance de frais
Dans le cadre de certaines garanties stipulées dans la présente convention,
G.A. peut verser au bénéficiaire, à sa demande, une avance de fonds afin de lui permettre de faire face à certaines dépenses imprévues.
• 1.6.2.1. - CONDITIONS PRÉALABLES AU VERSEMENT DE L’AVANCE PAR G.A.
À titre de garantie de remboursement par le bénéficiaire de l’avance consentie,
G.A. adressera un certificat d’engagement au bénéficiaire qui devra le renvoyer dûment complété et signé par ses soins à G.A. L’avance sera mise en œuvre après réception dudit certificat d’engagement par G.A.
Le bénéficiaire devra joindre au certificat d’engagement transmis à G.A. un chèque certifié ou un chèque de banque.
• 1.6.2.2. - DÉLAI DE REMBOURSEMENT DE L’AVANCE À G.A.
Le bénéficiaire s’engage à rembourser à G.A. la somme avancée par cette
dernière dans un délai de 3 mois à compter de la date de l’avance.
• 1.6.2.3. - SANCTIONS
A défaut de remboursement dans le délai de 3 mois, la somme deviendra immédiatement exigible et G.A. pourra, sans mise en demeure préalable, prendre toutes mesures susceptibles d’en assurer le recouvrement.
• 1.6.3. - TITRES DE TRANSPORT
En cas de transport, acheminement ou transfert organisé et pris en charge par
G.A. en application de l’une des garanties d’assistance, le bénéficiaire consent à utiliser en priorité ses titres de voyage initiaux, modifiés ou échangés. A défaut de modification ou d’échange, le bénéficiaire s’engage à accomplir toutes les démarches nécessaires au remboursement des titres non utilisés et à verser les sommes correspondantes à G.A., et ce dans les 90 jours de son retour.
Seuls les frais supplémentaires (résultant d’une modification, d’un échange ou d’un remboursement des titres de transport) par rapport au prix du titre initial acquitté par le bénéficiaire pour son retour en France seront pris en charge par G.A.
• 1.6.4. - CONDITIONS D’ORDRE MÉDICAL
Dans tous les cas, la nature de l’assistance et le choix des moyens à mettre en œuvre pour répondre à la demande du bénéficiaire relèvent de la décision du médecin de G.A. qui recueille, si nécessaire, l’avis du médecin traitant. Les montants de prise en charge, la durée de mise en œuvre des prestations ainsi que le nombre d’heures mentionnés dans les garanties ne sont pas forfaitaires. Ils sont déterminés et alloués en fonction de l’état de santé du bénéficiaire.
Afin de permettre au médecin de G.A. de prendre sa décision, il pourra être demandé au bénéficiaire de fournir tout justificatif médical de l’évènement* soudain et imprévisible qui conduit le bénéficiaire à solliciter son assistance. Le cas échéant, G.A. recommande au bénéficiaire d’adresser ces documents sous pli confidentiel à l’attention du service médical de G.A.
1.7. Prescription
La prescription est l’extinction d’un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et termes du Code des Assurances :
Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement* qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1. en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2. en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires (citation en justice, commandement ou mesure d’exécution forcée) d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Par dérogation à l’article 2254 du Code Civil, les Parties au contrat d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci.
1.8. Subrogation
Conformément à l’article L.121-12 du Code des Assurances, G.A. est subrogée, à concurrence des frais engagés par elle en exécution du présent contrat, dans les droits et actions du bénéficiaire contre tout tiers responsable de l’évènement* ayant donné lieu à assistance ou à remboursement.
1.9. Loi applicable - Contestations
Le présent contrat est soumis à la Loi française.
Toute action dérivant des conditions générales sera portée devant le Tribunal dans le ressort duquel l’adhérent à son domicile*.
1.10. Contrôle
G.A. et CEGEMA sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située 00 xxx Xxxxxxxx, 00000 Xxxxx xxxxx 00.
1.11. Informatique et Libertés
Les informations recueillies auprès du bénéficiaire lors de l’adhésion aux présentes conditions générales puis lors du traitement d’une demande d’indemnisation font l’objet d’un traitement informatique destiné exclusivement à la fourniture des prestations garanties. En adhérant au contrat, le bénéficiaire consent à ce traitement informatique.
Dans ce cadre, le bénéficiaire est informé que les données personnelles le concernant peuvent être transmises aux partenaires liés contractuellement à G.A. intervenant pour l’exécution des prestations d’assistance.
Conformément à la loi du 06 janvier 1978 dite «informatique et libertés», modifiée par la loi n° 2004-801 du 06 août 2004, le bénéficiaire dispose d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression relativement aux informations qui le concernent. S’il souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations le concernant, il doit s’adresser à GARANTIE ASSISTANCE, 000 Xxxxxxx xx xx Xxxxxxx, 00000 XXXXX-XXXXX. Il peut également pour des motifs légitimes, s’opposer au traitement des données le concernant mais un tel refus pourra empêcher l’adhésion ou l’exécution des présentes garanties.
1.12. Réclamations
Toute réclamation portant sur le traitement de la demande d’assistance (délai, qualité, contenu prestation fournie, etc.) doit être formulée dans un premier temps auprès du service qui a traité cette demande soit par téléphone au numéro indiqué au paragraphe A., soit à xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, qui veillera à répondre dans les meilleurs délais (maximum 15 jours).
Si la réponse formulée à sa réclamation ne le satisfait pas, le bénéficiaire peut adresser un courrier précisant le motif du désaccord à l’adresse suivante : GARANTIE ASSISTANCE - Service Réclamations, 000 Xxxxxxx xx xx Xxxxxxx, 00000 XXXXX-XXXXX ou à xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Une réponse est formulée dans un délai de 15 (quinze) jours à compter de la réception du courrier de réclamation. Si l’instruction de la réclamation nécessite un examen justifiant un délai supplémentaire, G.A. envoie un courrier accusant réception de la réclamation et précisant la date probable de réponse.
1.13. Exonération de responsabilité
G.A. est responsable de la nature et de la qualité des prestations fournies
aux bénéficiaires des garanties. Toutefois :
• la responsabilité de G.A. est écartée lorsque les retards ou défaillances dans l’exécution des garanties sont imputables à une cause étrangère, notamment, aux délais et/ou aux difficultés d’obtention de documents administratifs (visas d’entrée et de sortie de territoire, passeports, etc.) qui constituent des conditions essentielles et préalables, fixées par certains états, à la circulation et/ou au transport des personnes ou des biens sur un territoire ou entre deux états donnés. ;
• la responsabilité de G.A. ne pourra être recherchée lorsque le retard ou l’inexécution de la prestation d’assistance demandée par le bénéficiaire est consécutif(ve) à l’insuffisance des disponibilités locales ;
• G.A. ne peut être tenue pour responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient :
- soit, de cas de force majeure,
- soit, d’évènements tels guerre civile ou étrangère, révolution, mouvements populaires émeutes ou grèves (article L.121-8 alinéa 2 du Code des assurances),
- soit, des saisies ou contraintes par la force publique,
- soit, des interdictions officielles,
- soit, des actes de piraterie, de terrorisme ou d’attentats soit, d’un
enlèvement, d’une séquestration ou d’une prise d’otage,
- soit, des tempêtes, ouragans ou catastrophes naturelles.
2. LES GARANTIES D’ASSISTANCE SANTÉ
RAPPEL : sauf précisions contraires, l’hospitalisation du bénéficiaire doit être supérieure à 48 heures consécutives ou l’immobilisation au domicile* doit être supérieure à 5 jours consécutifs.
A. ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE
2.1. Informations médicales
Les prestations médicales ont pour objet d’écouter, d’informer et d’orienter le bénéficiaire. Cette assistance téléphonique est accessible, du lundi au samedi de 9h00 à 19h00, sur simple appel du bénéficiaire.
Les informations fournies ne peuvent se substituer à une consultation médicale ou l’avis du médecin traitant et ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription.
Les médecins répondent à toutes demandes du bénéficiaire. Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical).
De plus, en cas d’urgence médicale, le bénéficiaire doit appeler en priorité
son médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d’urgence
(SAMU 15).
• Dans la vie de tous les jours
BIEN ETRE est un service d’informations générales, animé par les médecins de l’équipe médicale de G.A., destiné à répondre à toute question de nature médicale et, notamment dans les domaines suivants :
- la santé,
- les vaccinations,
- la mise en forme,
- la diététique,
- la puériculture.
Les médecins peuvent répondre à toutes demandes concernant le bénéficiaire ou sa famille.
• Info voyages
G.A. peut fournir des renseignements sur les formalités administratives concernant les pays Etrangers dans lesquels le bénéficiaire envisage de se rendre.
L’équipe médicale G.A. est à sa disposition pour lui indiquer les obligations en matière de vaccins et les précautions d’usage avant, pendant et après les voyages, selon les pays visités.
Elle est également disponible pour lui venir en aide s’il est confronté à l’Etranger* à des difficultés pour consulter sur place.
2.2. En cas d’accident* ou de maladie subite au domicile*
2.2.1. URGENCE AU DOMICILE*
En cas d’accident* ou de maladie subite au domicile*, outre les secours de première urgence auxquels il convient de faire appel en priorité, G.A. peut vous apporter son aide ou ses conseils dans :
• la recherche d’un médecin, en l’absence du médecin traitant,
• l’organisation (sans prise en charge) du transport à l’hôpital par ambulance, la réservation d’une chambre sous réserve de l’accord du centre d’admission et le retour à domicile*, lorsque votre état de santé le permet.
2.2.2. ACHEMINEMENT DES MÉDICAMENTS
Si du fait de son immobilisation* au domicile*, le bénéficiaire ne peut pas se déplacer pour se procurer des médicaments indispensables au traitement prescrit par ordonnance médicale, G.A. fait le nécessaire pour rechercher, acheter et apporter au domicile* du bénéficiaire ces médicaments, sous réserve de leur disponibilité en pharmacie.
G.A. fait l’avance du coût de ces médicaments, que le bénéficiaire devra rembourser à G.A. au moment même de leur livraison. Le service de livraison des médicaments est pris en charge par G.A.
2.3. En cas d’hospitalisation
2.3.1. GARDE DES ENFANTS* DE MOINS DE 15 ANS
Si, durant l’hospitalisation* de l’adhérent (ou de son conjoint*), ses enfants* ne peuvent pas s’organiser seuls ni être confiés à une personne de l’entourage du bénéficiaire, G.A. organise et prend en charge par évènement* :
• soit leur garde au domicile* du bénéficiaire dans la limite de 20 heures réparties sur une période de 2 jours consécutifs maximum.
• soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche* résidant en France*.
• soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère
classe d’un proche* résidant en France* au domicile* du bénéficiaire.
Cette garantie est mise en œuvre lorsque les enfants* sont sans surveillance au domicile* et que l’autre parent doit impérativement s’absenter du domicile*
2.3.2. GARDE DES ASCENDANTS* DÉPENDANTS
Si, durant l’hospitalisation* de l’adhérent ou de son conjoint*, ses ascendants*
dépendants dont il a la charge ne peuvent pas s’organiser seuls ni être confiés à une personne de l’entourage du bénéficiaire, G.A. organise et prend en charge par évènement* :
• soit leur garde au domicile* du bénéficiaire dans la limite de 20 heures réparties sur une période de 2 jours consécutifs maximum.
• soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche* résidant en France*;
• soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche* résidant en France* jusqu’au domicile* du bénéficiaire.
Cette garantie est mise en œuvre lorsque les ascendants* sont seuls au domicile* et que le conjoint* du bénéficiaire hospitalisé doit impérativement s’absenter du domicile*.
2.3.3. GARDE D’ANIMAUX DOMESTIQUES FAMILIERS
A la demande du bénéficiaire, G.A. organise et prend en charge l’hébergement des animaux vivant au domicile* du bénéficiaire, dans la limite de 30 jours calendaires maximum à compter du début ou de la fin de son hospitalisation*. Sont exclus :
• tout chien susceptible d’être dangereux c’est-à-dire les chiens de races Staffordshire bull terrier, Mastiff, American Staffordshire terrier, Tosa, les chiens assimilables par leurs caractéristiques morphologiques aux chiens de ces races ainsi que les chiens communément appelés « Pitt bull »,
• tout animal relevant de la catégorie des « nouveaux animaux de compagnie » appartenant à l’une des espèces suivantes : reptiles, amphibiens, arachnides, scorpions, félins, primates, insectes,
• tout chat, chien ou furet ne remplissant pas les obligations d’identification, de vaccination et de détention de passeport fixées par la réglementation européenne,
• les animaux détenus par le bénéficiaire dans le cadre d’un élevage,
d’une exploitation agricole ou d’une activité professionnelle,
• le toilettage et les soins vétérinaires.
2.3.4. PRÉSENCE D’UN PROCHE*
Si le bénéficiaire est seul lors de son hospitalisation*, G.A. organise et prend en charge par évènement* :
• le voyage aller-retour d’un proche* se trouvant en France*, ou d’un ami se trouvant en France* désigné par le bénéficiaire, si aucun des proches* n’est disponible, à concurrence d’un billet de train 1ère classe ou d’un billet d’avion classe économique pour se rendre au chevet du bénéficiaire,
• le séjour à l’hôtel de ce proche* pendant 4 nuits à concurrence de 80 EUR TTC maximum par nuit.
Les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge par G.A.
2.3.5. AIDE-MÉNAGÈRE
Si l’état de santé de l’adhérent et/ou de son conjoint* le nécessite (certificat médical) et si son entourage ne peut pas lui apporter l’aide nécessaire, G.A. met à disposition une aide-ménagère pour effectuer du repassage, du ménage et préparer les repas et prend en charge les frais correspondants dans la limite de 20 heures de travail effectif réparties sur une période de 10 jours calendaires consécutifs maximum par évènement*, pendant l’hospitalisation ou à compter de la date de sortie de l’établissement de santé.
Cette garantie fonctionne de 8h00 à 19h00 tous les jours de la semaine hors week-ends et jours fériés ou chômés.
2.4. En cas d’immobilisation* au domicile* d’un enfant* du
bénéficiaire
2.4.1. GARDE DE L’ENFANT* DE MOINS DE 16 ANS IMMOBILISÉ AU DOMICILE*
Si, à l’occasion d’une maladie* ou à la suite d’un accident*, l’état de santé de l’enfant* nécessite son immobilisation* supérieure à 48 heures (un certificat médical pourra être sollicité), G.A. recherche et missionne une garde d’enfant chargée de s’occuper de cet enfant*.
G.A. organise et prend en charge par évènement* la présence de la garde d’enfant dans la limite de 30 heures réparties sur 3 jours consécutifs. Cette garantie est mise en œuvre lorsque l’enfant*, du fait de son état de santé, ne peut pas demeurer sans surveillance à son domicile* et que le ou les parents doivent impérativement s’absenter du domicile*.
2.4.2. ÉCOLE A DOMICILE*
Cette prestation s’applique en cas de maladie* ou d’accident* entraînant une absence scolaire de plus de 15 jours calendaires (un certificat médical pourra être sollicité).
La garantie d’assistance est valable à compter du 16ème jour calendaire d’absence scolaire de l’enfant*.
Elle est accordée pendant la durée effective de l’année scolaire en cours, définie par le Ministère de l’Education Nationale. Elle ne s’applique pas durant les vacances scolaires.
G.A. recherche et envoie au domicile* de l’enfant* un répétiteur scolaire qui lui permettra, grâce à des cours particuliers, de poursuivre sa scolarité dans les principales matières suivantes : français, mathématiques, langues étrangères
(première et seconde langue inscrites au programme scolaire), physique-
chimie, histoire-géographie, sciences naturelles.
Cette prestation s’applique du cours préparatoire à la terminale des lycées d’enseignement général.
G.A. prend en charge les coûts occasionnés à concurrence de 5 semaines consécutives et à raison de 2 heures par jour d’absence tous cours confondus, fractionnables dans la limite de 5 déplacements du répétiteur scolaire par semaine.
Sous réserve des limitations exposées ci-dessus, la prestation est acquise autant de fois qu’il est nécessaire au cours de l’année scolaire et cesse dès que l’enfant* a repris normalement ses cours. Elle cesse en tout état de cause le dernier jour de l’année scolaire.
Tout répétiteur scolaire possède les diplômes nécessaires à son activité et a fait l’objet d’une sélection particulièrement attentive de G.A.
Il est autorisé par les parents à prendre contact, si cela s’avère nécessaire, avec l’établissement scolaire de l’enfant*, afin d’examiner avec son instituteur ou ses professeurs habituels l’étendue du programme à étudier.
Lorsque l’enfant* est hospitalisé, les cours seront effectués, dans la mesure du possible, dans les mêmes conditions sous réserve que l’établissement hospitalier et les médecins et le personnel soignant donnent leur accord explicite à la réalisation de cette prestation.
Conditions médicales nécessaires à la mise en œuvre de la garantie
Vous devrez justifier votre demande en présentant un certificat médical indiquant la nature de la maladie* ou de l’accident* et précisant que l’enfant* ne peut, compte tenu de cette maladie* ou de cet accident*, se rendre dans son établissement scolaire et la durée de son immobilisation*.
Le certificat médical sera adressé à l’équipe médicale de G.A.
Délai de mise en place
Dès réception de votre appel, G.A. mettra tout en œuvre afin qu’un répétiteur scolaire soit au domicile* de l’enfant* le plus rapidement possible.
2.4.3. GARDE DES AUTRES ENFANTS* DE MOINS DE 16 ANS
En cas d’hospitalisation* de plus de 48 heures de l’un des enfants* nécessitant la présence à son chevet de l’assuré ou son conjoint*, si les autres enfants* ne peuvent s’organiser seuls ou être pris en charge par l’autre parent pour des raisons professionnelles, G.A. organise et prend en charge leur garde au domicile* dans la limite des disponibilités locales pendant 3 jours maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour.
2.4.4. PRÉSENCE AUPRÈS DE L’ENFANT* DE MOINS DE 10 ANS HOSPITALISÉ
En cas d’hospitalisation* supérieure à 48 heures à plus de 50 Km du domicile* d’un enfant* de moins de 10 ans, G.A. prend en charge l’acheminement aller- retour du bénéficiaire* ou de son conjoint* par le moyen de transport le mieux adapté, ainsi que les frais de séjour* à l’hôtel pendant 2 nuits à concurrence de 80 EUR TTC maximum par nuit et par évènement* (les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge).
2.5. Accompagnement en cas de dépendance d’un proche parent* : « L’aide aux aidants* »
Les garanties du 2.5 sont mises en œuvre au profit de l’adhérent* (ou son
conjoint*) si celui-ci devient, postérieurement à l’adhésion, aidant d’un proche parent* en état de dépendance* (cf. 1.4 définition de la dépendance). G.A. pourra demander à l’adhérent* de communiquer tout justificatif utile établissant le niveau de dépendance* du proche parent* (attestation d’allocation perte d’autonomie, attestation émanant d’un organisme social ou fiscal par exemple).
2.5.1. SERVICE DE RENSEIGNEMENT SUR LA DÉPENDANCE*
G.A. communique à l’adhérent* toutes les informations dont il a besoin dans le cadre de la survenance de la dépendance* d’un proche parent*, notamment ses droits et les démarches à effectuer.
De même, G.A., le cas échéant et sur demande, met en contact l’adhérent* avec les organismes concernés.
2.5.2. BILAN DE PRÉVENTION DÉPENDANCE*
A la demande de l’adhérent* (ou à celle des proches parents*), l’équipe pluridisciplinaire de G.A. composée de médecins, d’assistantes sociales, de psychologues cliniciens, de chargés d’assistance spécialisés, etc., réalise un « BILAN PRÉVENTION DEPENDANCE » du proche parent*.
Le bilan prévention dépendance de G.A. aborde les difficultés rencontrées dans la vie de tous les jours (notamment l’isolement social, l’entretien du domicile*, les déplacements, la préparation des repas, la toilette, l’habillage) et est à la disposition de l’adhérent* afin de favoriser son maintien à domicile* et préserver sa qualité de vie.
L’équipe de G.A. délivre des conseils et des recommandations (éventuellement sous forme de fiches pratiques) pour accompagner l’adhérent* (ou accompagner ses proches parents*) dans les démarches de maintien à domicile* du proche parent*.
En fonction des besoins recensés par notre équipe et à sa demande, un spécialiste (ergothérapeute ou autre) pourra réaliser un diagnostic plus complet au domicile* du proche parent*, sur l’aménagement de son habitat et de son environnement et proposer ainsi des solutions de prévention (pour éviter les hospitalisations* ou les
rechutes, rééducation, réadaptation afin d’améliorer sa indépendance, proposition d’aide spécifique au handicap, etc.) en synergie avec l’équipe de G.A. et de différents intervenants locaux tels que des spécialistes dans l’aménagement du domicile*, des fournisseurs de matériel spécialisé, adaptateurs de véhicules, etc.). Les frais engagés sont à la charge de l’adhérent*.
Le recours au médecin traitant sera systématiquement conseillé pour aborder l’approche médicale/dépendance* (reconnaissance et prise en charge thérapeutique).
De plus, lors de ses entretiens téléphoniques, l’équipe de G.A. aide l’adhérent* (ainsi que ses proches parents*) à constituer un dossier perte d’autonomie/ dépendance*, à établir un état des dépenses et des revenus et l’informe sur les démarches à effectuer pour bénéficier d’aides financières, en tenant compte de sa nouvelle situation financière.
Selon la situation du proche parent* de l’adhérent*, l’équipe de G.A. le renseigne sur les financements possibles (organismes publics, mutuelles, etc.), l’oriente vers les organismes concernés et le cas échéant le met en relation avec les services sociaux locaux.
Les informations transmises par notre équipe sont communiquées dans le respect de la déontologie médicale et des professionnels de santé traitants qui seuls sont habilités à porter des indications d’ordre diagnostic ou thérapeutique personnalisées.
La responsabilité de G.A. ne pourra en aucun cas être recherchée en cas de :
• interprétation inexacte du ou des renseignement(s) que le bénéficiaire* aura obtenu(s) ;
• difficultés qui pourraient surgir ultérieurement du fait d’une utilisation
inappropriée ou abusive, par le bénéficiaire*, des informations
communiquées.
2.5.3. BILAN PRÉVENTION MÉMOIRE
L’équipe pluridisciplinaire de G.A. réalise une évaluation médico-psycho-sociale. En cas de plainte mnésique objectivée, la personne est orientée vers une filière de prise en charge (évaluation spécialisée des fonctions cognitives, orientation vers les structures proposant une stimulation cognitive, écoute, information, accompagnement). En cas de vieillissement normal des fonctions cognitives, elle peut bénéficier d’un programme d’entraînement et d’un accompagnement personnalisé.
2.5.4. BILAN PRÉVENTION ET ACCOMPAGNEMENT DE L’INCONTINENCE
L’équipe pluridisciplinaire de G.A. composée de médecins, d’assistantes sociales, de psychologues cliniciens, de chargés d’assistance spécialisés, est à la disposition de l’adhérent* pour l’écouter, l’informer sur ce qu’est l’incontinence, ses principales formes, les traitements possibles ainsi que sur les prises en charges publiques. Elle délivre également des conseils et des informations (éventuellement sous forme de fiches pratiques sur des sujets tels que l’incontinence urinaire, les symptômes, l’échographie vésicale, etc.) pour accompagner l’adhérent* dans ses démarches. Si nécessaire, l’équipe médico-psycho-sociale pourra orienter l’adhérent* vers son médecin traitant afin que soit réalisé un examen complet par des professionnels compétents.
G.A. pourra également lui indiquer les coordonnées de médecins spécialistes, de professionnels de santé (kinésithérapeutes, stomathérapeutes, etc.), d’établissements hospitaliers ou associations les plus proches de son domicile*.
2.5.5. AIDE À LA CONSTITUTION DE DOSSIER
Sur simple appel téléphonique et 7j/7, G.A. aide l’adhérent* dans la constitution du dossier lié à la dépendance* d’un proche parent* devenu dépendant* (par exemple pièces, bilans nécessaires pour obtenir une prise en charge publique ou privée).
2.5.6. RECHERCHE D’ÉTABLISSEMENTS SPÉCIALISÉS
Sur simple appel téléphonique et 7j/7, G.A. recherche et indique les établissements médicaux spécialisés qui peuvent recevoir les proches parents* de l’adhérent*, en état de dépendance*, sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l’établissement indiqué les accueillera.
Si l’adhérent* le souhaite, G.A. réserve un lit en établissement spécialisé le plus proche du domicile* ou le plus apte à répondre aux besoins, sous réserve de l’accord du centre d’admission et de la disponibilité des places.
2.5.7. ASSISTANCE DÉMÉNAGEMENT
G.A. organise le déménagement du proche parent* de l’adhérent* dépendant* si son changement de domicile* est indispensable, ou s’il doit être hébergé dans un établissement spécialisé.
Les frais engagés restent à la charge de l’adhérent*.
2.5.8. RECHERCHE D’ÉTABLISSEMENTS TEMPORAIRES
Sur simple appel téléphonique et 7j/7, G.A. recherche et indique les établissements médicaux spécialisés qui peuvent recevoir temporairement les proches parents* dépendants* de l’adhérent*, sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l’établissement indiqué les accueillera.
Si l’adhérent* le souhaite, G.A. réserve un lit en établissement spécialisé le plus proche du domicile* ou le plus apte à répondre aux besoins, sous réserve de l’accord du centre d’admission et de la disponibilité des places.
2.5.9. ÉCOUTE ET AIDE À LA RECHERCHE DE PROFESSIONNELS ASSURANT LA
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
Sur simple appel de l’adhérent*, lors de la survenance de la dépendance* d’un proche parent*, G.A. peut le mettre en relation avec sa plate-forme d’écoute médico-sociale composée de chargés d’assistance spécialisés, de psychologues cliniciens, de médecins, d’assistantes sociales, etc., destinée à lui assurer une écoute adaptée et/ou une orientation vers les professionnels assurant la prise en charge psychologique. G.A organise et prend en charge 3 entretiens téléphoniques maximum.
2.5.10. SERVICES D’ASSISTANCE « À LA CARTE »
G.A. recherche et organise (sous réserve des disponibilités locales) des prestations pour :
• assurer la livraison de repas, de courses, de médicaments,
• trouver une aide-ménagère, un accompagnateur pour les déplacements,
• trouver une auxiliaire de vie, des professionnels paramédicaux,
• trouver un coiffeur, un pédicure, une esthéticienne, une dame de compagnie, un service “blanchisserie”,
• mettre en place la garde du domicile* (vigile ou télé-sécurité),
• garder les petits-enfants, les animaux de compagnie,
• préparer l’adaptation du logement (ergothérapeute ou autre),
• et tout autre service de proximité.
2.5.11. LA TÉLÉASSISTANCE EN CAS DE DÉPENDANCE* D’UN PROCHE PARENT*
G.A. met à disposition un service de téléassistance avec un médaillon téléphone qui permet de garder un contact privilégié avec l’extérieur.
Porté autour du cou ou dans une poche, il accompagne le proche dépendant* partout dans le domicile* et au jardin pour faire le lien en toutes circonstances :
• intercepter les communications personnelles et parler à partir du médaillon,
• en cas de malaise, d’un simple geste la personne dépendante* est en contact
avec l’équipe médico-sociale de G.A. qui identifie l’appel même s’il ne peut pas parler.
Selon la situation, l’adhérent* ou son conjoint* ou les services d’urgence seront alertés.
Prestations liées à la mise en place du centre de réception d’appels :
• gestion de la “fiche médicale” du proche* dépendant*,
• écoute 24h/24 par les équipes d’assistance,
• présence 24h/24 et 7j/7 d’une équipe spécialisée dans le centre d’appel,
• dialogue, si nécessaire, avec l’équipe médico-psycho-sociale,
• mise en relation, si nécessaire, avec les structures d’urgence (sans prise en
charge).
Pour tout abonnement de plus de 12 mois, les frais de mise en service de l’appareil sont pris en charge par G.A. , les frais d’abonnement restant à la charge de l’abonné.
2.5.12. MISE EN RELATION AVEC LES CORPS DE MÉTIER EN CHARGE DE L’AMÉNAGEMENT DU LOGEMENT
Sur demande de l’adhérent* (ou son conjoint*), G.A. :
• recherche des entreprises pour faire établir des devis en vue de l’adaptation éventuelle du logement du proche* dépendant* et met en relation l’adhérent*
(ou son conjoint*) avec ces entreprises s’il le souhaite,
• donne des renseignements sur les fournisseurs de matériel spécialisé, l’adaptateur sur véhicules, sur les associations.
En aucun cas G.A. ne peut agir comme maître d’œuvre dans les travaux qui pourraient être effectués.
Le choix final des prestataires est du ressort de l’aidant*, G.A. ne pourra pas
être tenue responsable de la qualité et des délais des travaux d’adaptation du logement.
2.5.13. BILLET DE VISITE OU GARDE MALADE
Lors du retour à domicile* de l’adhérent* (ou son conjoint*) à la suite d’une hospitalisation* de plus de 10 jours :
• soit, G.A. met à la disposition d’un proche de l’adhérent* un titre de transport
aller-retour afin que ce dernier s’occupe du proche* dépendant* (dans la limite
de 1 intervention par année civile).
G.A. rembourse également les frais de séjour* à l’hôtel à concurrence de 100 EUR TTC par nuit, avec un maximum par séjour de 200 EUR TTC. Les frais de restauration sont exclus.
Le billet de visite est accordé pour un trajet réalisé en intégralité dans la zone territoriale mentionnée au 1.3 ;
• soit, lors du retour à domicile* de l’adhérent* (ou son conjoint*) après une
période d’hospitalisation* de plus de 10 jours, G.A. recherche et prend en charge une garde malade dans la limite de 10 heures, pendant les 5 jours qui suivent le retour au domicile* afin qu’elle s’occupe du parent proche* dépendant*.
Les prestations « BILLET DE VISITE » et « Garde malade » sont mises en œuvre lorsque le proche parent* dépendant* se retrouve seul au domicile* et ne sont pas cumulables. Elles sont accordées pour un trajet réalisé en intégralité dans la zone territoriale mentionnée au 1.2.
2.5.14. SERVICE SOUTIEN DE LA MÉMOIRE
En complément du bilan prévention mémoire, en cas de vieillissement normal de sa
mémoire, le proche parent* peut bénéficier d’un programme d’entraînement de la mémoire et d’un accompagnement personnalisé. Ce programme, d’une durée de 6 mois basé sur la réalisation d’exercices spécifiques conçus et réalisés par G.A. avec l’appui de partenaires reconnus, a plusieurs objectifs :
• s’approprier le « pourquoi je dois entretenir ma mémoire et comment
le faire »,
• stimuler ses fonctions intellectuelles et lui permettre d’acquérir des stratégies
de mémorisation afin de les utiliser dans la vie quotidienne,
• repenser son hygiène de vie, vis à vis des différents facteurs de risque de
survenue d’une maladie neurodégénérative.
La prestation prévention et soutien de la mémoire s’inscrit dans une démarche déontologique, en respectant les choix des personnes et sans se substituer aux professionnels de santé.
2.6. Exclusions propres à l’Assistance Vie Qutodienne
NE DONNENT PAS LIEU A INTERVENTION OU PRISE EN CHARGE DE G.A. :
• toute maladie constituée ou tout accident* survenu antérieurement à la date d’adhésion au contrat complémentaire ;
• Les états de grossesse et leurs complications ;
• les conséquences d’un dommage intentionnellement commis par
l’adhérent ;
• les hospitalisations aux fins de soins de suite et de réadaptation ;
• les tentatives de suicide et leurs conséquences ;
• les actes d’automutilation ;
• les maladies ou troubles mentaux comprenant les troubles anxieux
et anxio-dépressifs, les syndromes dépressifs, les dépressions et autres névroses, les psychoses, et les troubles de la personnalité et du comportement ;
• les états pathologiques faisant suite à une Interruption volontaire de
Grossesse ou une Procréation Médicalement Assistée ;
• toute intervention médicale volontaire pour convenance personnelle
(chirurgie esthétique par exemple) ;
• les affections bénignes ne justifiant pas une immobilisation au domicile* ;
• les conséquences de l’usage de médicaments, drogues, stupéfiants et
produits assimilés non ordonnés médicalement ;
• les conséquences d’un état d’ivresse manifeste ou d’un état alcoolique tel que visé à l’article R.234-1 du Code de la route ;
• les conséquences d’un conflit armé (guerre étrangère ou civile), d’une
émeute ;
• les conséquences de la participation volontaire du bénéficiaire à un acte de terrorisme ou de sabotage, un crime un délit, une rixe, un pari ou un défi ;
• les accidents* survenus du fait de la participation du bénéficiaire, en
tant que concurrent à des compétitions sportives, paris, matches, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires.
B. ASSISTANCE VOYAGES ET DEPLACEMENTS
Sauf précision contraire, les garanties sont acquises en France* et à l’Etranger* à plus de 50 Km du domicile*.
2.7. En cas de maladie* ou d’accident*
2.7.1. AVIS MÉDICAL
L’avis médical est dispensé par l’un des médecins de l’équipe médicale de G.A. lorsque le bénéficiaire est malade ou blessé, au cours d’un déplacement.
Les médecins de G.A. sont mobilisés à l’instant même où l’information leur parvient. L’un des médecins de G.A. se met alors en rapport avec le médecin qui a administré les premiers soins au bénéficiaire et, s’il y a lieu, avec le médecin traitant afin de déterminer avec précision la situation médicale.
Le médecin de G.A. propose des solutions qui lui paraissent les mieux adaptées eu égard à l’état de santé du bénéficiaire.
Une fois cet avis médical approuvé par le bénéficiaire ou son représentant, G.A. déclenche l’exécution des prestations.
2.7.2. RAPATRIEMENT OU TRANSPORT SANITAIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER*
Après s’être entretenu avec le médecin qui a dispensé les premiers soins (et/ou le médecin traitant) de l’état de santé du bénéficiaire et des impératifs d’ordre médical correspondants, le médecin de G.A. décide de la mise en œuvre de tous les moyens appropriés. L’assistance médicale pourra ainsi prendre l’une des formes suivantes :
• transfert du bénéficiaire dans un établissement médicalisé adapté et situé dans
le pays dans lequel le bénéficiaire malade ou blessé se trouve ou dans un pays proche,
• envoi d’un médecin sur place,
• rapatriement dans un centre hospitalier situé dans le pays du domicile*,
• rapatriement jusqu’au domicile* si une hospitalisation n’est pas nécessaire,
• ou tout autre moyen adapté.
Cette liste n’est pas exhaustive et les choix concernant les modalités de cette assistance médicale relèvent en tout état de cause de l’appréciation souveraine du médecin de G.A.
Le transport ou rapatriement sanitaire organisé par G.A. consiste à transférer le bénéficiaire du lieu d’hospitalisation dans lequel les organismes locaux de secours d’urgence l’ont préalablement acheminé vers une structure médicale plus adaptée.
G.A. ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés, à l’exception des frais d’évacuation sur pistes de ski, à concurrence de 150 EUR TTC, les frais de recherche étant exclus.
Les frais de transport sont pris en charge par G.A.
Seuls votre intérêt médical et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen utilisé pour le transport et l’éventuel lieu d’hospitalisation.
2.7.3. HOSPITALISATION DU BÉNÉFICIAIRE
Si le bénéficiaire n’est pas accompagné lors de son déplacement, que son état de santé ne justifie pas ou empêche un rapatriement ou un retour immédiat, et que son hospitalisation sur place dépasse 10 jours, G.A. met à la disposition d’un membre de sa famille ou d’une personne qu’il aura désigné, un billet aller-retour de train 1ère classe ou d’avion classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé, afin de se rendre auprès du bénéficiaire ; ceci uniquement au départ de France.
G.A. organise le séjour à l’hôtel de cette personne et participe aux frais à concurrence de 80 EUR TTC par nuit avec un maximum de 320 EUR TTC (frais de restauration exclus) par évènement*.
Dans le cas où un membre de la famille du bénéficiaire ou une personne qu’il a désigné se trouve déjà sur place, G.A. organise son séjour à l’hôtel, pour lui permettre de rester à son chevet.
G.A. participe aux frais à concurrence de 80 euros TTC par nuit, avec un
maximum de 320 euros TTC (frais de restauration exclus) par évènement*.
G.A. prend également en charge le retour de cette personne, si elle ne peut utiliser les moyens initialement prévus, étant entendu qu’elle effectuera elle-même les démarches lui permettant de se faire rembourser son titre de transport et que la somme ainsi récupérée sera versée à G.A. dans les meilleurs délais.
2.7.4. PROLONGATION DE SÉJOUR À L’HÔTEL
A l’Etranger*, si l’état de santé du bénéficiaire ne justifie pas une hospitalisation ou un transport sanitaire mais qu’il ne lui permet pas d’entreprendre son retour à la date initialement prévue, G.A. prend en charge ses frais de prolongation de séjour à l’hôtel, sur avis du médecin de G.A., ainsi que ceux d’une personne demeurant à son chevet à concurrence de 80 Eeuros TTC par nuit et par personne, avec un maximum de 320 euros TTC par personne (frais de restauration exclus) et par évènement*.
2.7.5. REMBOURSEMENT COMPLÉMENTAIRE DES FRAIS MÉDICAUX ENGAGÉS À L’ÉTRANGER* UNIQUEMENT
Attention : la Carte Européenne d’Assurance Maladie permet la prise en charge des dépenses de soins de santé imprévus et médicalement nécessaires (prestations en nature) lors d’un séjour temporaire dans un autre pays de l’union européenne, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège. Cette carte individuelle est délivrée, sur demande de l’assuré social, par la Caisse primaire d’assurance maladie. La demande doit être formulée au moins 2 semaines avant le départ. Il est recommandé au bénéficiaire de procéder, avant son départ en voyage, à l’ensemble des démarches nécessaires en vue d’obtenir cette carte.
Cette prestation concerne les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques ou d’hospitalisation engagés à l’Etranger*, par le bénéficiaire, à la suite d’un accident* ou d’une maladie*, revêtant un caractère imprévisible, engagés pendant la durée de validité de la présente convention et ne s’applique que pour les bénéficiaires affiliés à la sécurité sociale et/ou à un organisme de prévoyance ou d’assurance santé.
Si le bénéficiaire est malade ou victime d’un accident*, G.A. rembourse en complément des prestations versées par la Sécurité Sociale et, le cas échéant, des versements complémentaires effectués par la mutuelle et/ou de tout autre organisme de prévoyance ou d’assurance santé, le coût des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques ou d’hospitalisation que le bénéficiaire a effectivement engagés.
Le remboursement complémentaire de G.A. est limité à 7 700 euros TTC
maximum par bénéficiaire et par évènement*.
La prise en charge des frais d’hospitalisation* à l’Etranger* cesse, à dater du jour où G.A. est en mesure d’effectuer le rapatriement du bénéficiaire en France. Dans tous les cas, il restera à la charge du bénéficiaire une franchise de 15 EUR TTC par dossier.
NE DONNENT PAS LIEU À PRISE EN CHARGE LES FRAIS MÉDICAUX, CHIRURGICAUX, PHARMACEUTIQUES ET D’HOSPITALISATION SUIVANTS :
• les frais de prothèses : optiques, dentaires, auditives, fonctionnelles, esthétiques, ou autres ;
• les frais de rééducation, kinésithérapie, chiropraxie ;
• les frais de soins dentaires supérieurs à 150 EUR TTC, sans application de la franchise absolue de 15 EUR TTC ;
• les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutique et d’hospitalisation,
engagés en France ;
• les frais de cure thermale ;
• les frais de séjour en maison de repos, établissement de convalescence
ou centre de réadaptation fonctionnelle ;
• les frais médicaux inférieurs à 15 euros TTC ;
• les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation
concernant les convalescences et les affections en cours de traitement et non encore consolidées, les maladies préexistantes diagnostiquées et ou traitées, ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les 6 mois précédant la demande d’assistance ;
• les frais engagés en France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane,
Martinique, Mayotte ou Réunion qu’ils soient ou non consécutifs à un accident* ou une maladie* survenue à l’Etranger* ou dans le pays de domicile* ;
• les frais consécutifs aux traitements ordonnés en France avant le départ
ou après le retour ;
• les frais engagés dans un but de diagnostic et ou de traitement ;
• les frais occasionnés par un état de grossesse sauf complication
imprévisible ;
• les frais consécutifs aux tentatives de suicide ;
• les frais occasionnés par les conséquences physiques et psychiques
de l’usage de stupéfiants ou drogues non ordonnées médicalement et
alcools ;
• les frais de transport primaire d’urgence, de recherche en montagne et
de secours en mer.
2.8. En cas de maladie, accident* ou décès
2.8.1. RETOUR DES ENFANTS* DE MOINS DE 15 ANS
Si, à la suite de la mise en œuvre de la prestation d’assistance 2.7.2 ou 2.9.1, les enfants* qui accompagnaient le bénéficiaire assisté se trouvent sans présence d’un adulte en mesure de s’occuper d’eux sur place, G.A. met gratuitement à la disposition d’une personne résidant en France, désignée par le bénéficiaire ou un membre de sa famille, un billet aller-retour de train 1ère classe ou d’avion classe économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé, pour prendre les enfants* en charge et les ramener à leur domicile* ou chez un proche en France*.
S’il est impossible de joindre une des personnes désignées ou si celles-ci sont dans l’impossibilité d’effectuer le voyage, G.A. envoie une hôtesse pour prendre les enfants* en charge et les ramener à la garde de la personne désignée.
2.8.2.RETOUR OU RAPATRIEMENT DU VÉHICULE EN ÉTAT DE MARCHE
Si à la suite du transfert/rapatriement médical ou décès du bénéficiaire, les autres membres du groupe se trouvant sur place, avec le véhicule du bénéficiaire assisté, ne peuvent revenir au domicile* par leurs propres moyens, G.A. met à leur disposition :
• soit un chauffeur qualifié ;
• soit un titre de transport à une personne désignée, pour ramener le véhicule
et le groupe.
Cette garantie peut également s’appliquer si le conducteur malade ou blessé, n’étant pas en état de conduire, peut néanmoins voyager dans son véhicule selon l’avis formulé par le médecin de G.A.
Dans tous les cas, la consommation du véhicule, les frais de traversée par bateau ou bac, les péages, les frais d’hôtel et restauration sont à la charge du bénéficiaire et des personnes rapatriées.
G.A. n’est pas tenue d’exécuter cet engagement s’il s’agit d’un véhicule qui n’est pas en parfait état de fonctionnement ou qui présente une ou plusieurs anomalies en infraction aux codes de la route français et internationaux.
2.9. En cas de décès uniquement
2.9.1. RAPATRIEMENT DU CORPS EN CAS DE DÉCÈS
En cas de décès du bénéficiaire à plus de 50 Km du domicile*, G.A. organise et prend en charge le rapatriement du corps du lieu du décès jusqu’au lieu d’inhumation en France. Les frais annexes rendus nécessaires pour le transport du corps ainsi que les frais de cercueil sont pris en charge à concurrence de 850 euros TTC.
Dans le cas où des raisons administratives imposent une inhumation provisoire ou définitive sur place, G.A. organise et prend en charge le transport aller et retour d’un membre de la famille (conjoint*, ascendant ou descendant, frère ou sœur), si l’un d’eux n’est pas déjà sur les lieux, en mettant à sa disposition un billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe, pour se rendre de son domicile* en France* jusqu’au lieu d’inhumation. Dans ce cas, G.A. prend en charge, sur justificatifs et à concurrence de 80 euros TTC par jour les frais d’hôtel de cette personne. Cette prise en charge ne peut en aucun cas dépasser 160 euros TTC, (les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge).
2.9.2. RETOUR ANTICIPE DU BENEFICIAIRE
S’il doit interrompre son séjour, en France ou à l’Etranger*, afin d’assister aux obsèques d’un proche*, G.A. met à la disposition du bénéficiaire et prend en
charge un billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe, depuis le lieu de séjour jusqu’au lieu d’inhumation situé en France.
Dans le cas où ce retour prématuré rendrait impossible le retour des autres bénéficiaires voyageant avec lui, par les moyens initialement prévus, G.A. met à la disposition du bénéficiaire et prend en charge un billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe, afin de permettre son retour jusqu’au lieu où il séjournait avant son retour prématuré.
2.9.3. ENVOI DE MÉDICAMENTS OU PROTHÈSES INTROUVABLES À L’ÉTRANGER*
Si le bénéficiaire vient à manquer de médicaments indispensables à la poursuite d’un traitement médical et qu’il lui est impossible de s’en procurer dans lequel il se trouve à l’Etranger*, G.A. prend en charge la recherche et l’envoi, dans les plus brefs délais, des produits prescrits par une autorité médicale reconnue ou, en cas d’indisponibilité, de produits génériques équivalents prescrits par un médecin de G.A.
Seuls la recherche et l’envoi de médicaments prescrits sont mis en œuvre par G.A. au titre de la présente garantie.
Le coût des médicaments demeure à la charge du bénéficiaire.
Si le bénéficiaire est amené, pour une raison imprévisible, à ne plus être en possession de prothèses type de lunettes, lentilles, appareils auditifs, qui lui sont indispensables, G.A. prend en charge la recherche et l’envoi de prothèses de remplacement.
Seuls la recherche et l’envoi de prothèses prescrites sont mis en œuvre par
G.A. au titre de la présente garantie.
Le coût des prothèses demeure à la charge du bénéficiaire.
2.10. Assistance juridique et pratique à l’étranger*
Cette assistance s’applique lorsque le bénéficiaire est poursuivi pour infraction involontaire à la législation du pays dans lequel il se trouve (autre que la France et ses zones d’outremer Guyane, Martinique, Guadeloupe, Réunion et Mayotte).
2.10.1. HONORAIRES D’AVOCAT
G.A. met un avocat à la disposition du bénéficiaire et lui règle directement ses honoraires jusqu’à concurrence de 750 euros TTC par infraction.
2.10.2. CAUTION PÉNALE
G.A. fait au bénéficiaire, si besoin est, contre dépôt d’un chèque certifié, d’un chèque de banque ou d’un virement bancaire, l’avance de la caution pénale exigée par les autorités locales pour éviter ou faire cesser l’incarcération, dans la limite de 7 700 euros TTC.
Cette avance est remboursable dans un délai de trois mois à compter du jour du versement.
Si la caution lui est restituée par les autorités locales avant l’expiration de
ce délai, le bénéficiaire rembourse immédiatement l’avance reçue.
S’il est cité devant un Tribunal et ne se présente pas ou ne se fait pas représenter, le remboursement de l’avance devient immédiatement exigible, car il est impossible d’obtenir la restitution de la caution si le prévenu fait défaut.
2.10.3. TRANSMISSION DE MESSAGES URGENTS
G.A. reçoit et transmet à leur destinataire en France, les messages à caractère urgent. Les commandes, annulations de commande, tous textes entraînant une responsabilité financière sont transmis sous la seule responsabilité de leur auteur, qui devra être identifié.
De même, G.A. pourra communiquer, sur appel d’un membre de sa famille, un message qui aurait été laissé à son intention.
2.11. Exclusions propres à l’Assistance Voyages et Déplacements
NE DONNENT PAS LIEU À INTERVENTION OU PRISE EN CHARGE DE G.A. :
• les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et
n’empêchent pas le bénéficiaire de poursuivre son travail,
• les convalescences et affections en cours de traitement et non encore totalement guéries au moment du déplacement,
• l’organisation et la prise en charge des frais de recherche* en montagne,
en mer ou dans un désert,
• les faits provoqués intentionnellement par le bénéficiaire,
• les conséquences d’un suicide ou d’une tentative de suicide du
bénéficiaire,
• les conséquences d’actes d’automutilation volontaire,
• toute intervention médicale volontaire pour convenance personnelle
(chirurgie esthétique par exemple),
• la participation à un pari, un défi, un duel, une rixe ou un crime sauf en
cas de légitime défense,
• la pratique, à titre professionnel, de tout sport,
• la participation, à titre amateur, à toute compétition ou manifestation
sportive (y compris les entraînements, essais préparatoires et épreuves
de qualification) donnant droit à un classement national ou international,
• les accidents* résultant de la pratique, en tant qu’amateur, de tout sport motorisé ou nécessitant un permis spécial ou un certificat médical, de tout sport de combat, de la varappe, du bobsleigh, du hockey sur glace,
• les maladies* ou accidents* résultant du non-respect des règles de
sécurité reconnues liées à la pratique des activités sportives et en particulier la plongée sous-marine,
• les conséquences du refus de se soumettre aux mesures médicales
préventives, vaccins ou traitements préventifs,
• les transports répétitifs nécessités par l’état de santé du bénéficiaire en cas de traitement récurrent (même s’ils sont couverts par le contrat d’assurance santé),
• toute intervention relative à des bilans de santé, check-up ou examens
médicaux de contrôle (même si elles sont couvertes par le contrat
d’assurance santé),
• les frais n’ayant pas fait l’objet d’un accord préalable des services de G.A. matérialisé par la communication d’un numéro de dossier au bénéficiaire.
• les frais non justifiés par des factures originales,
• les frais liés aux excédents de poids des bagages lors d’un transport par
avion ainsi que les frais d’acheminement des bagages,
• les conséquences d’un conflit armé (guerre étrangère ou civile), d’une
émeute, de mouvements populaires, de prise d’otages,
• les conséquences de la participation volontaire du bénéficiaire à un acte
de terrorisme ou de sabotage,
• les conséquences de la participation volontaire du bénéficiaire à un
crime ou à un délit,
• les dommages ou aggravation des dommages causés par des armes ou engins destinés à exploser par modification de structure du noyau de l’atome ou par tout combustible nucléaire, produit ou déchet radioactif
ou par toute autre source de rayonnements ionisants et qui engagent la responsabilité exclusive d’un exploitant d’installation nucléaire.
• les conséquences physiques et psychiques de l’usage de stupéfiants ou
drogues non ordonnées médicalement ou de surdoses médicamenteuses.
• les conséquences d’un état d’ivresse manifeste ou d’un état alcoolique tel que visé à l’article R.234-1 du Code de la route ou tout texte équivalent
dans le pays dans lequel l’évènement* survient.
• les conséquences des situations à risques infectieux en contexte épidémique d’une part ou de l’exposition à des agents biologiques
infectants, à des agents chimiques type gaz de combat, à des agents incapacitants ou à des agents neurotoxiques ou à des effets neurotoxiques rémanents d’autre part dès lors qu’elles font l’objet d’une d’une mise en quarantaine ou de mesures sanitaires préventives ou de surveillance spécifiques de la part des autorités sanitaires internationales et/ou locales du pays d’origine.
3. SYNOPTIQUE DES GARANTIES ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE
ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE
• Informations médicales Sur simple appel téléphonique
• Envoi d’un médecin (en cas d’immobilisation) Frais et honoraires à votre charge
• Acheminement des médicaments Frais de livraison pris en charge par GA
Les frais de médicaments sont à votre charge
• Garde des enfants* de moins de 15 ans (en cas d’hospitalisation*)
- Garde au domicile* 20 h sur 2 j consécutifs maxi
- Transfert A/R chez un proche Billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe
- Transfert A/R d’un proche au domicile* du bénéficiaire Billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe
• Garde des ascendants* dépendants (en cas d’hospitalisation)
- Garde au domicile* 20 h sur 2 j consécutifs maxi
- Transfert A/R chez un proche Billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe
- Transfert A/R d’un proche au domicile* du bénéficiaire Billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe
• Garde d’animaux domestiques Prise en charge dans la limite de 30 j calendaires maxi
• Présence d’un proche Transfert A/R en avion classe économique ou en train 1ère classe 4 nuits d’hôtel maxi à concurrence de 80 euros TTC par nuit
• Aide-ménagère 20 h réparties sur 10 j consécutifs maxi
EN CAS D’IMMOBILISATION* AU DOMICILE* D’UN ENFANT* DE MOINS DE 16 ANS
• Garde de l’enfant * 30 h sur 3 j consécutifs
• Ecole à domicile* 2 h par jour d’absence / 5 semaines
(dans la limite de 5 déplacements du répétiteur scolaire par semaine)
• Garde des autres enfants* de moins de 16 ans (en cas d’hospitalisation)
- Garde au domicile* 10 h par jour sur 3 j maxi
• Présence auprès de l’enfant* de moins de 10 ans 2 nuits d’hôtel maxi à concurrence de 80 euros TTC par nuit
ACCOMPAGNEMENT EN CAS DE DÉPENDANCE D’UN PROCHE PARENT : « L’AIDE AUX AIDANTS »
• Services de renseignement sur la dépendance Sur simple appel téléphonique
• Bilan de prévention dépendance Sur simple appel téléphonique
• Bilan prévention mémoire Sur simple appel téléphonique
• Bilan prévention et accompagnement de l’incontinence Sur simple appel téléphonique
• Aide à la constitution de dossier Sur simple appel téléphonique
• Recherche d’établissements spécialisés Sur simple appel téléphonique
• Assistance déménagement Sur simple appel téléphonique
• Recherche d’établissement temporaire Sur simple appel téléphonique
• Ecoute et aide à la recherche de professionnels assurant la prise en charge psychologique Dans la limite de 3 entretiens téléphoniques
• Services d’assistance à la carte Sur simple appel téléphonique
• Téléassistance en cas de dépendance d’un proche parent Mise à disposition d’un médaillon et prise en charge des frais de mise
en service pour tout abonnement de plus de 12 mois
• Mise en relation avec les corps de métier en charge de l’aménagement du logement Sur simple appel téléphonique
• Billet de visite ou garde malade Suite à une hospitalisation de plus de 10 jours du bénéficiaire Transfert A/R en avion classe économique ou en train 1ère classe 2 nuits d’hôtel maxi à concurrence de 100 euros TTC par nuit Ou garde malade pendant 5 jours – 10h/j maximum
• Service de soutien à la mémoire En complément du bilan prévention mémoire
ASSISTANCE VOYAGES ET DEPLACEMENTS
• Avis médical Sur simple appel téléphonique
• Rapatriement ou transport sanitaire en France et à l’Etranger* Transfert du bénéficiaire médicalisé
Envoi d’un médecin sur place
Rapatriement dans un centre hospitalier situé dans le pays du domicile* Rapatriement jusqu’au domicile* si hospitalisation pas nécessaire
Ou tout autre moyen
• Hospitalisation du bénéficiaire Billet d’avion classe économique ou de train 1ère classe
Frais d’hôtel 80 euros TTC par nuit avec un maxi de 320 euros TTC
• Prolongation de séjour à l’hôtel 80 euros TTC par nuit avec un maximum de 320 euros TTC
• Remboursement complémentaire des frais médicaux engagés à l’Etranger* uniquement Limité à 7 700 euros TTC maxi par bénéficiaire et par évènement*.
(Prise en charge en complément des remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle)
EN CAS DE MALADIE*, ACCIDENT* OU DÉCÈS
• Retour des enfants* de moins de 15 ans Transfert A/R en avion classe économique ou en train 1ère classe
• Retour ou rapatriement du véhicule en état de marche Mise à disposition d’un chauffeur qualifié Mise à disposition d’un titre de transport
EN CAS DE DÉCÈS UNIQUEMENT
• Rapatriement du corps en cas de décès Frais annexes rendus nécessaires pour le transport du corps Frais de cercueil à concurrence de 850 euros TTC
Avion classe économique ou en train 1ère classe
Frais d’hôtel 80 euros TTC par nuit avec un maxi de 160 euros TTC
• Retour anticipé du bénéficiaire Avion classe économique ou en train 1ère classe
• Envoi de médicaments ou prothèses introuvables à l’Etranger* Coût des médicaments ou prothèses à la charge du bénéficiaire
ASSISTANCE JURIDIQUE ET PRATIQUE À L’ÉTRANGER*
• Honoraires d’avocat Jusqu’à concurrence de 750 euros TTC par infraction
• Caution pénale Avance dans la limite de 7 700 euros TTC
• Transmission de messages urgents Sur simple appel téléphonique
GARANTIE ASSISTANCE
Société Anonyme au capital de 1 850 000 euros - 312 517 493 RCS NANTERRE - Siège social : 000 Xxxxxxx xx xx Xxxxxxx, 00000 XXXXX-XXXXX Entreprise régie par le Code des assurances
ASSOCIATION GENERALE INTERPROFESSIONNELLE DE SOLIDARITE («A.G.I.S.») STATUTS
Modifiés par l’Assemblée Générale Extraordinaire du 16 mai 2014
CLAUSES GÉNÉRALES
ARTICLE 1 : CRÉATION
Entre les membres fondateurs soussignés, il est créé une Association régie par la loi du 1er juillet 1901 et par les textes qui l’ont modifiée ainsi que par les présents Statuts.
ARTICLE 2 : DÉNOMINATION ET SIÈGE SOCIAL
L’association prend la dénomination de : ASSOCIATION GÉNÉRALE INTERPROFESSIONNELLE de SOLIDARITE « AGIS » et sera dénommée dans le cadre des présents Statuts comme : «Association».
Son siège social est établi : 0 xxx Xxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx Xxxxxx.
Le siège social pourra être déplacé sur le territoire français sur décision du Conseil d’Administration, qui dispose à cet effet, du pouvoir de modifier les Statuts.
Le Conseil d’Administration pourra créer, s’il le juge opportun, pour la bonne gestion ou pour le développement de l’Association, des sections locales ou professionnelles.
ARTICLE 3 : DURÉE – EXERCICE SOCIAL
L’Association est fondée pour une durée illimitée.
L’exercice social de l’Association commence le 1er janvier et s’achève le 31 décembre de chaque année civile.
ARTICLE 4 : OBJET
L’Association a pour but, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur :
1°) de développer l’esprit de solidarité et d’entraide, 2°) de défendre les intérêts de ses membres,
3°) de coordonner l’action des différentes institutions avec lesquelles elle aura passé un accord à cette fin, d’assurer leur promotion et la gestion de leurs oeuvres ou services,
4°) de négocier et de proposer à ses membres un ou plusieurs contrats, bons, garanties ou couvertures permettant la garantie des risques de prévoyance, le financement de la retraite, l’optimisation de placements. En particulier, de proposer à ses membres l’adhésion facultative à des contrats collectifs d’assurance vie ou des bons collectifs de capitalisation,
5°) d’assurer la gestion desdits contrats, bons, garanties ou couvertures proposés à ses membres ou d’autres contrats d’assurance, bons ou couvertures,
6°) d’apporter à tous ses membres l’aide matérielle et morale dont ils peuvent avoir besoin en toutes circonstances, en particulier les informer sur les possibilités qui leur sont offertes dans les domaines de la prévoyance, de la retraite, des placements et en matière d’assurance vie et de capitalisation,
7°) plus largement tout acte entrant dans le cadre de cet objet social ou permettant sa réalisation.
ARTICLE 5 : COMPOSITION – MEMBRES
L’Association se compose des personnes physiques adhérant à un contrat d’assurance ou de capitalisation, garantie, bon ou couverture souscrit par l’Association. L’adhésion à l’Association et à ses Statuts résulte automatiquement de l’adhésion à tout contrat, garantie, bon ou couverture souscrit par l’Association auprès d’un organisme habilité.
ARTICLE 6 : PERTE DE LA QUALITÉ DE MEMBRE
La qualité de membre se perd :
-automatiquement, à compter de la date à laquelle le membre cesse d’être partie à un contrat, bon, garantie ou couverture souscrit par l’Association, quelle qu’en soit la raison, y compris en cas de décès. Dans ce dernier cas, les droits et obligations pris antérieurement par le membre décédé pourront, le cas échéant, perdurer auprès de ses ayants droits en fonction de la nature des engagements,
-à compter de l’exclusion d’un adhérent, notamment pour défaut de paiement des primes relatives à son adhésion dans les conditions de l’article L. 141-3 du Code des assurances ou pour atteinte grave aux intérêts de l’Association. Dans ce dernier cas, le membre concerné sera invité à fournir des explications ou produire tout élément matériel préalablement à la réunion au cours de laquelle sera décidée l’exclusion. Le membre pourra être assisté lors de cette réunion par un autre membre de l’Association. La décision d’exclusion sera, le cas échéant, notifiée à l’intéressé par lettre recommandée avec AR.
ARTICLE 7 : COTISATION
Il est institué une cotisation à la charge des membres de l’Association. Le
montant et les modalités de règlement de cette cotisation sont fixés par le Conseil d’Administration.
ADMINISTRATION
ARTICLE 8 : CONSEIL D’ADMINISTRATION
ARTICLE 8-1 : COMPOSITION
L’Association est administrée par un Conseil d’Administration composé de 12 administrateurs maximum élus par l’Assemblée Générale.
Le Conseil d’Administration doit être composé, pour plus de la moitié, de membres ne détenant ou n’ayant détenu au cours des deux années précédant leur désignation aucun intérêt, ni aucun mandat dans les organismes d’assurance signataires des conventions d’assurance souscrites par l’Association, et ne recevant ou n’ayant reçu au cours de la même période aucune rétribution de la part de ces mêmes organismes.
Tout Administrateur venant en cours de mandat à détenir un mandat ou à recevoir une rétribution quelconque de la part de l’un des organismes d’assurance signataire d’une convention d’assurance avec l’Association, s’engage à en informer immédiatement le Président par lettre recommandée avec accusé de réception.
Pour le cas où cette déclaration venait à faire passer le taux d’administrateurs dits indépendants à moins de 51%, l’Administrateur en question perdra automatiquement sa qualité d’Administrateur et il sera procédé à son remplacement au cours de la plus prochaine Assemblée Générale.
Les administrateurs sont élus pour une durée de six ans, et renouvelés par 1/3 tous les 2 ans. L’ordre de sortie est déterminé d’après l’ancienneté des nominations. Les administrateurs sortants sont rééligibles.
Les candidatures doivent être adressées au Président du Conseil d’Administration au plus tard 15 jours avant la date de l’Assemblée. Le Conseil d’Administration arrête les propositions de candidature soumises à l’Assemblée Générale Ordinaire, sans pouvoir n’en écarter aucune.
Tout administrateur peut être révoqué ad nutum sur proposition de trois administrateurs au moins, lesquels doivent alors solliciter du Président ou du Conseil d’Administration la convocation, dans un délai raisonnable, d’une Assemblée Générale Ordinaire de l’Association qui statuera sur cette révocation et élira un nouvel administrateur en lieu et place de l’administrateur révoqué.
Le Conseil d’Administration procède à l’élection de son Président et à sa révocation
ad nutum, ce dernier ne prenant pas part au vote.
ARTICLE 8-2 : POUVOIRS DU CONSEIL D’ADMINISTRATION
Le Conseil d’Administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour prendre toutes décisions se rapportant à l’objet de l’Association, à son fonctionnement et à ses réalisations à la condition que celles-ci ne soient pas réservées à l’Assemblée Générale.
Le Conseil d’Administration est habilité en particulier à décider la souscription d’un contrat, bon, garantie ou couverture offert à l’adhésion des membres de l’Association.
Sur délégation de l’Assemblée Générale, conformément aux dispositions de l’article 10-1, le Conseil d’Administration peut également décider la signature d’un avenant, une suspension ou une résiliation d’un contrat, bon, garantie ou couverture offert à l’adhésion des membres de l’Association.
Le Conseil d’Administration autorise tous achats, aliénations, contrats ou locations nécessaires au fonctionnement de l’Association et à l’atteinte de ses objectifs. D’une manière générale, le Conseil peut déléguer une partie de ses pouvoirs à un administrateur, un membre du Bureau ou un tiers. Cette délégation sera limitée dans son champ et dans sa durée. Le Conseil d’Administration surveille la gestion courante opérée par les membres du Bureau et dispose de la faculté de se faire rendre des comptes des actes et décisions prises.
En cas de besoin, le Conseil d’Administration ou le Président peut s’assurer les services d’un conseiller technique ou expert nommé parmi les administrateurs ou non.
Le Conseil d’Administration peut convoquer les Assemblées Générales en cas de carence du Président. Le Conseil d’Administration sera convoqué à la diligence du Vice-président ou à défaut par un autre membre du Bureau.
ARTICLE 8-3 : PRÉSIDENT DU CONSEIL D’ADMINISTRATION – BUREAU DU CONSEIL D’ADMINISTRATION
Le Conseil d’Administration choisit en son sein un Bureau comprenant :
• un Président,
• un Vice-président,
• un Secrétaire,
• un Trésorier.
Les membres du Bureau du Conseil d’Administration sont nommés pour deux ans. Ils sont rééligibles. Sous la responsabilité du Conseil d’Administration, le Bureau du Conseil d’Administration assure l’expédition des affaires courantes ou urgentes.
Le Bureau du Conseil d’Administration peut se faire assister de toutes personnes qu’il jugera utiles, membres de l’Association ou non.
Le Président représente l’Association dans tous les actes de la vie civile et en justice, et est investi de tous pouvoirs à cet effet. Il a également pour rôle d’assurer la gestion courante de l’Association en liaison avec le Bureau du Conseil d’Administration. Il a qualité pour ester en justice, peut former tous appels et pourvois et transiger sans autorisation.
Il ne peut en revanche procéder à tous achats, aliénations, contrats ou locations nécessaires au fonctionnement de l’Association et à l’atteinte de ses objectifs sans autorisation du Conseil d’Administration.
Le Président convoque les Assemblées Générales et le Conseil d’Administration.
Il rend compte de sa gestion et de celle du Bureau du Conseil d’Administration à l’Assemblée Générale Ordinaire annuelle de l’Association.
Il peut déléguer pour des questions et un temps limité une partie de ses pouvoirs à un membre du Conseil d’Administration, à un membre du Bureau du Conseil d’Administration, soit à un tiers.
Le Président, au nom du Conseil d’Administration, est chargé de remplir toutes les formalités de déclaration et de publication prescrites par la législation et la réglementation en vigueur.
ARTICLE 8-4 : RÉUNIONS DU CONSEIL D’ADMINISTRATION
Le Conseil d’Administration se réunit au moins une fois par an et toutes les fois qu’il est convoqué par le Président à son initiative ou à celle de la moitié des administrateurs au moins.
II délibère valablement à la majorité simple, quel que soit le nombre d’administrateurs présents. En cas de partage des voix, la voix du Président est prépondérante.
ARTICLE 8-5 : DÉFRAIEMENT ET INDEMNISATION DES ADMINISTRATEURS
Les frais entraînés par l’exercice de leurs fonctions sont remboursés aux administrateurs. Ils peuvent également recevoir des indemnités ou rétributions fixées chaque année par l’assemblée générale.
ARTICLE 9 : RÈGLEMENT INTÉRIEUR
S’il le juge nécessaire, le Conseil d’Administration pourra adopter un Règlement Intérieur qui précise les modalités d’application des présents Statuts. Le Conseil d’Administration peut modifier le Règlement Intérieur à tout moment. Ce Règlement Intérieur, ainsi que ses modifications éventuelles, devra être soumis à la ratification de la prochaine Assemblée Générale Ordinaire de l’Association.
Le Président, au nom du Conseil d’Administration, est chargé de remplir toutes les formalités de déclaration et de publication du Règlement Intérieur prescrites par la législation et la réglementation en vigueur.
ADMINISTRATION
ARTICLE 10 : ASSEMBLÉES GÉNÉRALES (ORDINAIRE ET EXTRAORDINAIRE)
ARTICLE 10-1 : ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ORDINAIRE
L’Assemblée Générale Ordinaire comprend tous les membres de l’Association présents ou représentés. Cependant, ont voix délibérative, à concurrence d’une voix par membre, uniquement les membres de l’Association titulaires d’une adhésion à un contrat d’assurance de groupe sur la vie ou de capitalisation, les autres membres ayant simplement voix délibérative que pour les délibérations relatives à la modification d’un contrat, bon, garantie ou couverture auquel ils ont adhéré.
L’Assemblée Générale Ordinaire est seule compétente pour :
• nommer, renouveler et révoquer les membres du Conseil d’Administration (le ou les administrateurs concernés s’abstenant),
• contrôler la gestion du Président ou du Conseil d’Administration et par délégation celle du Bureau du Conseil d’Administration et leur en donner quitus,
• statuer au moins une fois par an sur les comptes de l’Association et voter le budget de l’exercice suivant de l’Association,
• autoriser la signature d’avenants aux contrats d’assurance de groupe au sens de l’article L.141-1 du Code des assurances souscrits par l’Association.
L’Assemblée Générale peut toutefois déléguer au Conseil d’administration, par une ou plusieurs résolutions et pour une durée qui ne peut excéder dix- huit mois, le pouvoir de signer un ou plusieurs avenants, la suspension ou la résiliation d’un contrat, bon, garantie ou couverture dans des matières que la résolution définit. Le Conseil d’Administration exerce alors ce pouvoir dans la limite de la délégation donnée par l’Assemblée Générale, et en cas de signature d’un ou plusieurs avenants, la suspension ou la résiliation d’un contrat, bon, garantie ou couverture, en fait rapport à la plus proche Assemblée,
• ratifier les avenants, modifications, suspensions ou résiliations de contrats, bons, garanties ou couvertures signés par le Conseil d’Administration sur délégation de l’Assemblée (seuls les membres adhérant effectivement aux contrats, bons ou garanties concernés étant invités à se prononcer),
• et généralement pour délibérer sur les questions mises à l’ordre du jour.
L’Assemblée Générale Ordinaire se réunit au moins une fois par an, dans xxx xxx mois de la clôture de l’exercice précédent.
Les membres sont informés de la tenue de l’Assemblée Générale Ordinaire :
• uniquement les membres de l’Association titulaires d’une adhésion à un contrat d’assurance de groupe sur la vie ou de capitalisation : sur convocation individuelle écrite adressée par lettre simple ou par courrier électronique,
• pour les autres membres de l’Association : au moyen d’une insertion dans un journal d’annonces légales du ressort du siège social.
La convocation est effectuée, par le recours à un(des) moyen(s) susvisé(s), à l’initiative du Président ou du Conseil d’Administration trente (30) jours au moins avant la date de la tenue de l’Assemblée.
L’ordre du jour de l’Assemblée Générale Ordinaire est arrêté par l’auteur de la convocation.
Tout projet de résolution communiqué au Conseil d’Administration soixante (60) jours au moins avant la date de l’Assemblée Générale Ordinaire par le dixième des membres titulaires de droit de vote au moins, ou si ce nombre excède cent, par au moins cent (100) membres titulaires de droit de vote, sera soumis au vote de l’Assemblée Générale. Tout projet de résolution présenté par la moitié au moins des administrateurs et déposé auprès du Conseil au moins soixante (60) jours avant la réunion sera également soumis à l’Assemblée Générale Ordinaire.
La convocation mentionne l’ordre du jour, les projets de résolution, le lieu et l’heure de l’Assemblée Générale Ordinaire.
L’Assemblée Générale Ordinaire entend les rapports sur la gestion du Président ou du Conseil d’Administration et par délégation celle du Bureau du Conseil d’Administration, sur la situation financière et morale de l’Association.
L’Assemblée Générale Ordinaire délibère à la majorité simple des membres titulaires de droit de vote, présents ou représentés, à raison d’une voix par membre, quel que soit le nombre d’adhésions à un(des) contrat(s) de groupe sur la vie ou de capitalisation du même membre. Cependant, en ce qui concerne les délibérations relatives aux garanties d’un contrat d’assurance ou de capitalisation de groupe souscrit par l’Association, seuls les membres adhérant au contrat concerné participeront au vote. Les autres membres ayant souscrit à un contrat (autre qu’un contrat d’assurance ou de capitalisation), à un bon, une garantie ou couverture auront simplement voix délibérative pour les délibérations relatives à la modification d’un contrat (autre qu’un contrat d’assurance ou de capitalisation), bon, garantie ou couverture auquel ils ont adhéré.
Chaque membre peut se faire représenter par son conjoint ou un membre de l’Association, ce dernier disposant à son tour de la capacité de remettre le pouvoir confié à son conjoint ou à un autre membre, étant précisé qu’il n’est pas possible d’être porteur de plus d’un pouvoir. Le pouvoir donné vaut pour une seule Assemblée Générale, ou deux si lors de la première convocation le quorum n’est pas atteint ou si deux Assemblées - Ordinaire et Extraordinaire - se tiennent le même jour. Les pouvoirs en blanc retournés à l’Association sont attribués au Président et donnent lieu à un vote favorable à l’adoption des projets de résolution présentés ou agréés par le Conseil d’Administration.
L’Assemblée Générale Ordinaire ne peut valablement délibérer que si mille membres titulaires du droit de vote ou un trentième des dits membres au moins sont présents, représentés ou ont fait usage de la faculté de vote par correspondance. Si, lors de la première convocation, l’Assemblée n’a pas réuni ce quorum, une seconde assemblée est convoquée. Elle délibère alors valablement quel que soit le nombre de membres titulaires du droit de vote présents, représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance.
La Présidence de l’Assemblée Générale Ordinaire est assurée par le Président du Conseil d’Administration ou, à défaut, par un administrateur désigné par le Conseil d’Administration.
Toutes les délibérations de l’Assemblée Générale Ordinaire sont prises à la main levée. Le scrutin secret est de droit s’il est demandé par le Président ou le Conseil
d’Administration. Sur demande du Conseil d’Administration, le vote pourra être recueilli au moyen de procédés de communication à distance. Dans ce cas, tous les votes (à distance et à main levée) sont comptabilisés ensemble.
Les délibérations de l’Assemblée font l’objet d’un procès-verbal rédigé sur un registre spécial signé par le Président, le scrutateur et le secrétaire, puis sont transcrites sur un registre spécial signé par le Président et par un administrateur. Une copie du procès-verbal de l’Assemblée peut être consultée au siège de l’Association au plus tôt quinze (15) jours après la tenue de l’Assemblée.
ARTICLE 10-2 : ASSEMBLÉE GÉNÉRALE EXTRAORDINAIRE
L’Assemblée Générale Extraordinaire comprend tous les membres de l’Association.
Elle est convoquée dans les mêmes conditions de forme et de délais que l’Assemblée Générale Ordinaire à l’initiative du Président du Conseil d’Administration, ou sur proposition du Conseil d’Administration ou de 9% des membres titulaires de droit de vote au moins.
L’Assemblée Générale Extraordinaire a seule compétence pour décider :
• de modifier les statuts de l’Association sous réserve des clauses particulières concernant le transfert du siège,
• de fusionner l’Association avec une autre association ayant le même objet,
• de dissoudre l’Association.
Les délibérations proposées par des membres dans les conditions visées ci-dessus concernant les Assemblées Générales Ordinaires devront également être soumises au vote de l’Assemblée Générale Extraordinaire.
L’Assemblée Générale Extraordinaire statue à la majorité simple des membres titulaires de droit de vote présents ou représentés pour toutes les décisions de modification des Statuts et à la majorité des deux tiers des membres titulaires de droit de vote présents ou représentés pour toutes les autres décisions.
Sauf clause contraire, le déroulement de l’Assemblée Générale Extraordinaire obéira aux règles prévues pour les Assemblées Générales Ordinaires, en particulier en ce qui concerne les règles de quorum et de présidence.
ARTICLE 11 : COMMISSAIRES AUX COMPTES
Il est prévu la faculté pour le Conseil d’Administration de désigner un ou plusieurs commissaires aux comptes. Cette désignation est soumise à la ratification de l’Assemblée Générale.
RESSOURCES – DÉPENSES – AVOIR DE L’ASSOCIATION
ARTICLE 12 : RESSOURCES
Les ressources de l’Association comprennent :
• les cotisations de ses membres dans les conditions fixées par le Conseil d’Administration,
• les subventions publiques qui pourront lui être accordées,
• les revenus des biens qu’elle possède,
• les sommes perçues en contrepartie des prestations qu’elle fournit,
• de toutes autres ressources (subventions ou versements) autorisées par les textes législatifs et réglementaires
L’Association n’a pas de but lucratif.
ARTICLE 13 : DÉPENSES
Les dépenses de l’Association comprennent toutes les sommes destinées à faire face aux charges découlant de son activité et son fonctionnement. Ces dépenses sont décidées par le Conseil d’Administration ou par toute autre personne que le Conseil d’Administration aura délégué expressément à cet effet.
L’Association répond de ses engagements sur ses propres ressources, sans aucune responsabilité personnelle de ses membres.
ARTICLE 14 : AVOIR
L’avoir de l’Association est employé en toutes valeurs ou tous placements autorisés par la législation en vigueur.
DISSOLUTION
ARTICLE 15 : DISSOLUTION
La dissolution de l’Association est décidée par l’Assemblée Générale Extraordinaire. L’Assemblée désigne alors un administrateur ou un tiers pour prendre l’ensemble des décisions pour procéder à sa dissolution et en particulier liquider les biens de l’Association.
Elle détermine les conditions de cette liquidation dans le cadre des lois et règlements en vigueur. En cas d’existence d’un actif net, ce montant sera versé à toute association ayant un objet similaire. En aucun cas, les membres de l’Association ne peuvent se voir attribuer une part quelconque des actifs de l’Association.
Conformément à l’article L. 140-6 du Code des assurances, en cas de liquidation ou de dissolution de l’Association, les adhésions en cours au jour de la dissolution ou de la liquidation, se poursuivront de plein droit entre les organismes assureurs et les personnes antérieurement adhérentes au contrat.