CONTRAT SERVICE M.A.R.I.U.S. N° ………………………
Dossier Internet
Service M.A.R.I.U.S
FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION
CONTRAT SERVICE M.A.R.I.U.S. N° ………………………
Le présent contrat est conclu entre l’association DELTA REVIE 83 régie par la loi du 1er juillet 1901, déclarée à la Préfecture du Var le 20 décembre 1977, sous le numéro W832002757 ayant son siège social au 000 Xxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxxx xx Xxxxxxxx – Xxxxxx Galaxie B - 83000 TOULON. Elle est affiliée aux Services à la Personne sous le n° SAP 382061893. APE 8810A - Représentée par son Président en exercice, ci-après dénommée, « Delta Revie 83 »
Et le Souscripteur
Souscripteur - A remplir uniquement si l’abonné n’est pas le souscripteur
Nom Prénom .............................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
CP .................... Ville .............................................................................. Lien avec l’abonné :........................................................................
Téléphone fixe ..........................Mobile ..................................................Email .............................................................................................
Abonné - Bénéficiaire des services
Nom et prénom : ................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
CP .................... Ville .............................................................................. Lien avec l’abonné :........................................................................
Téléphone fixe ..........................Mobile ..................................................Email .............................................................................................
RECAPITULATIF DE L’OFFRE
• L’abonnement : 20.00 € TTC
Valable pour une durée de 12 mois et incluant 4 actes à utiliser avant la fin de la période.
• Acte en sus : 8.00 € ttc/Acte
Total de l’abonnement et Mode de règlement Prélèvement SEPA. Un mandat de prélèvement SEPA, accompagné d’un RIB doit être signé par le souscripteur Chèque | 20.00 € * TTC Inclus 4 actes au-delà facturation à l’acte *Taux de TVA en vigueur |
Informations Nous vous invitons à lire attentivement les informations suivantes
Enregistrement des conversations téléphoniques : Le Souscripteur est informé que toutes les conversations téléphoniques échangées avec le centre de réception des appels Delta Revie 83 , peuvent faire l’objet d’un enregistrement dans le cadre du suivi qualité des services et que ces conversations seront conservées pendant 3 mois à compter de leur enregistrement.
Traitement des données recueillies : Les informations recueillies sur le dossier de souscription et collectées lors de l’abonnement font l’objet d’un traitement destiné à la mise en œuvre des services de Delta Revie 83 pour les finalités suivantes :
- Le service M.A.R.I.U.S.
- La gestion administrative et facturation de l’abonnement
- Les missions de lien social
Fait à .....................................Le ......./......./........
Souscription - Fait en deux exemplaires originaux, dont un exemplaire du contrat et ses dispositions générales et particulières sont remis au Souscripteur.
Nom, prénom et signature du souscripteur
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Contrat M.A.R.I.U.S. Page 1 sur 5
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Renseignements complémentaires
Ce document est renseigné par l’abonné. Toute modification ultérieure doit obligatoirement être signalée à Delta Revie 83
Fiche de liaison – Professionnels de santé de ville et accompagnants habituels | |
Médecin traitant : Ville : | Téléphone : |
Médecin spécialiste : | Téléphone : |
Pharmacie habituelle : | Téléphone : |
Assistante sociale / Vie sociale : | Téléphone : |
Professionnels présents au domicile : | |
Soins infirmiers : | Téléphone : |
Portage de repas : | Téléphone : |
Service d’aide à domicile : | Téléphone : |
Autres : | Téléphone |
Entourage – Contacts : | |
NOM PRENOM : | Téléphone : Email : |
NOM PRENOM : | Téléphone : Email : |
Contrat M.A.R.I.U.S. Page 2 sur 5
NOM : ................................................................................ PRENOM : ...................................................................................................
ADRESSE : ...................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
VILLE : .......................................................................
CODE POSTAL : ......................
TELEPHONE FIXE : ...................................................................PORTABLE : ..........................................................................
EMAIL (obligatoire)
CONDITIONS GENERALES D’UTILISATION DU SERVICE M.A.R.I.U.S 2020.17.08
Contrat de Service M.A.R.I.U.S.
Préambule :
Les présentes conditions générales s’appliquent dès la souscription du contrat et ont pour objet de définir les services et les modalités d’utilisation.
L’abonné : Personne physique, désigne l’utilisateur du service M.A.R.I.U.S et le bénéficiaire des prestations validées. L’abonné doit obligatoirement être domicilié en France métropolitaine. Il doit s’engager à utiliser le service uniquement suivant les conditions définies par les présentes conditions générales.
Le Partenaire : Professionnel en convention avec Delta Revie 83 qui fournit une prestation de service.
Le service M.A.R.I.U.S : Prestataire de la mise en relation entre l’Abonné et le Partenaire.
Domicile : Désigne le lieu de résidence principale de l’abonné. Il est situé en France.
L’Abonné est informé que les Conditions Générales d’utilisation du service M.A.R.I.U.S. de pourront être modifiées à tout moment, unilatéralement par Delta Revie 83 afin notamment de se conformer à toutes évolutions de ses Services ou toutes évolutions légales. Delta Revie 83 s’engage à informer l’Abonné des modifications apportées par email ou par le biais d’une mention spéciale affichée sur le site de Delta Revie 83.
1. Objet : Le service M.A.R.I.U.S permet aux abonnés de l’association de soumettre aux écoutants n’importe quel problème ou difficulté. Le chargé d’écoute procède à un diagnostic préliminaire à distance sur la base des informations recueillies auprès de l’abonné. Au cours, du diagnostic, le chargé d’écoute vérifie que la demande décrite est bien couverte par les partenaires conventionnés et guide l’abonné afin de qualifier au mieux la nature de la prestation. Le chargé d’écoute considèrera la demande et prendra alors toutes les mesures nécessaires pour rechercher des solutions adaptées aux besoins exprimés dans les délais les plus courts. Il prendra contact avec les professionnels partenaires liés par convention avec l’association. Une fois sa mission de recherche terminée, il proposera à l’abonné les solutions disponibles et devis associés. En cas d’acceptation d’une solution le chargé d’écoute organisera alors la mise en relation et assurera le suivi jusqu’à sa finalité. En contrepartie de la réalisation de cette prestation, l’abonné versera à l’association une somme forfaitaire indiquée sur le bulletin de souscription du présent contrat.
2. Modalités de fonctionnement : Un service d’assistance pour la recherche, la coordination et l’organisation de services à domicile est à votre disposition 7J7 de 8h30 à 20h00.
Processus du service M.A.R.I.U.S :
1) Le service M.A.R.I.U.S. intervient pour apporter une aide à l’Abonné afin de rechercher des solutions et qualifier au mieux sa commande et ses besoins auprès de Partenaires conventionnés avec Delta Revie 83.
2) Le service M.A.R.I.U.S. propose les solutions trouvées à l’Abonné qui fera son choix éclairé à l’appui des devis des Partenaires.
3) Le service M.A.R.I.U.S informe les Partenaires du choix de l’Abonné.
4) Si un devis est accepté par l’Abonné, le service M.A.R.I.U.S missionne le Partenaire retenu et informe l’Abonné de la date d’intervention.
5) La facture de la prestation sera présentée par le Partenaire à l’Abonné en fin de travaux.
6) Avant de finaliser sa prestation le service M.A.R.I.U.S. assure une dernière étape qui permet de prendre la mesure de la satisfaction de l’Abonné au cours d’un entretien de clôture. Cet entretien déterminera le paiement de la facture par l’Abonné au Partenaire. L’abonné est informé qu’en cas de litiges sur la prestation fournie par le Partenaire, le service M.A.R.I.U.S ne pourra pas faciliter la résolution auprès d’un Partenaire si l’Abonné a réglé la facture avant cette dernière étape.
Pour la correcte exécution de sa prestation, Delta Revie 83 est autorisée par l’abonné à enregistrer, ou faire enregistrer par tout partenaire, les dates, heures et rapports éventuels concernant l’ensemble des appels reçus et à les conserver pendant une durée maximale de 3 mois, ainsi que mettre à disposition de tout partenaire assurant les prestations, les données et, plus généralement, toutes les informations qui sont associées aux appels.
3. Convention expresse :
Pour permettre la mise en œuvre d’une prestation dans le cadre d’une assistance dépannage d’urgence, il est expressément convenu qu’un abonné étant dans l’impossibilité de transmettre rapidement à l’association un devis dûment revêtu de son acceptation, pourra accepter l’offre par téléphone au chargé d’écoute, ceci pour répondre aux impératifs de délais de mise en œuvre d’une solution. Par la présente, l’abonné est informé que toutes les conversations téléphoniques sont enregistrées.
Contrat M.A.R.I.U.S. Page 3 sur 5
4. Mise en œuvre des prestations proposées:
La mise en œuvre des prestations ne sera mandatée qu’après l’acception du devis par l’abonné. Le devis est formé entre l’Abonné et le Partenaire qui indiquera le détail de la commande et le montant de la prestation. La prestation sera à régler à réception de la facture au Partenaire par l’Abonné. Il est rappelé que Delta Revie 83 agit comme simple intermédiaire entre l’Abonné et le Partenaire retenu elle n’est en aucun cas responsable des services et travaux effectués par le Partenaire.
5. Prestation d’assistance dépannage d’urgence
Nous définirons le Concept d’urgence sociale comme la nécessité d’apporter une réponse à une situation imprévue nécessitant une prise en charge immédiate. Prestations disponibles sur le territoire Provence Méditerranée uniquement.
Pour permettre la mise en œuvre d’une prestation dans le cadre d’une assistance dépannage d’urgence, il est expressément convenu qu’un abonné étant dans l’impossibilité de transmettre rapidement à l’association un devis dûment revêtu de son acceptation, pourra accepter l’offre par téléphone au chargé d’écoute, ceci pour répondre aux impératifs de délais de mise en œuvre d’une solution. Par la présente, l’abonné est informé que toutes les conversations téléphoniques sont enregistrées
Télédiagnostic : Le chargé d’écoute procède à un diagnostic préliminaire à distance sur la base des informations recueillies auprès de l’abonné. Au cours, du diagnostic, le chargé d’écoute vérifie que l’incident décrit est bien couvert par le contrat et guide l’abonné afin de tenter de déterminer la nature du problème et si possible d’y remédier. Le chargé d’écoute annoncera le tarif de la prestation à l’abonné qui lui confirmera sa commande.
6. Annulation d’une commande dans le cadre d’une demande d’urgence :
Dans le cadre d’une commande d’urgence sociale, l’abonné aura la possibilité d’annuler sa commande une heure avant sa mise en œuvre, passé ce délai, l’annulation ne sera pas recevable et l’abonné restera redevable du montant de la prestation commandée.
7. Durée du contrat et résiliation
Le contrat d’abonnement prend effet à partir du mois de souscription pour une période de 12 mois. Une proposition de renouvellement pour une nouvelle période sera présentée un mois avant la fin de l’abonnement, le renouvellement sera effectif dès réception de l’accord du souscripteur et du paiement.
7.1 : Arrêt du service à l’initiative du souscripteur
Le Souscripteur peut mettre fin à son abonnement à tout moment avant son terme. A réception d’une lettre de résiliation envoyée par xxxxxxxx ou courriel à Delta Revie 83, la résiliation du service sera prise en compte. La date de réception du courrier définit la date de résiliation.
7.2 : Arrêt du service à l’initiative de Delta Revie 83
En cas d’utilisation anormale et abusive du service et malgré les mises en garde écrites, Delta Revie 83 peut résilier le contrat après un délai d’un mois suivant l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception.
7.3 Ne sont pas comprises dans l’abonnement les prestations proposées sur présentation de devis qui auront été acceptées par l’abonné. Les prestations seront à régler au prestataire retenu à réception de facture.
8. Révision:
Les prix sont fixés pour une année civile. Delta Revie 83 se réserve la possibilité de réviser ses tarifs en début de chaque année. En cas de désaccord de ce dernier tarif, le souscripteur dispose d’un mois à compter de la date de réception du courrier pour aviser de son refus.
9. Tarifs - Conditions de paiement- Taxation- défaut de paiement
9.1. Tarifs
Abonnement : Le Souscripteur s’engage à verser à Delta Revie 83 le montant de l’abonnement indiqué sur le bulletin de souscription à la signature du contrat.
L’acte est facturé d’avance au tarif en vigueur indiqué sur le bulletin de souscription à compter de la demande formulée.
Contrat M.A.R.I.U.S. Page 4 sur 5
9.2. Conditions de paiement
• L’abonnement est payable à l’inscription par prélèvement SEPA ou par chèque.
• Le paiement à l’acte est payable d’avance par prélèvement SEPA ou par chèque.
9.3. Taxation
Les prix sont exprimés toutes taxes comprises (taxe sur la valeur ajoutée) conformément au régime de taxation en vigueur. Toute évolution des régimes de taxation en vigueur sera répercutée sur le tarif relatif au présent contrat.
9.4. Défaut de paiement
Tout défaut de paiement quelle qu’en soit la cause entrainera une refacturation au souscripteur des frais bancaires imputés à Delta Revie 83, majorés du traitement particulier de recouvrement Delta Revie 83 au tarif en vigueur au moment du refus. Ces frais feront l’objet d’une facturation supplémentaire.
10. Prestations hors abonnement :
A l’exception du « service M.A.R.I.U.S », toutes les autres prestations dûment acceptées par l’abonné dans les conditions prévues dans les présentes dispositions générales feront l’objet d’une facturation. Les prestations seront à régler au prestataire à réception de facture.
11. Limites des responsabilités de l’association
L’association ne peut en aucun cas être tenue pour responsable des manquements et/ou des contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure, d’une cause étrangère ou toutes fautes qu’elle ne peut maîtriser, du fait de l’abonné ou du prestataire intervenant dans le cadre du présent contrat. L’association ne peut pas être tenue pour responsable de la mauvaise exécution d’une prestation assurée pas un partenaire ou de sa non-exécution.
12. Dispositions communes
L’intervention de Delta Revie 83 ne saurait se substituer aux interventions des services publics locaux ou de tout intervenant auquel elle aurait une obligation de recourir en vertu de la règlementation locale.
13. Nullité
Toute réticence ou déclaration fausse, toute omission ou déclaration inexacte du souscripteur ou de l’abonné entraîne la nullité des engagements de Delta Revie 83 et la déchéance des droits prévus au dit contrat.
14. Confidentialité
Delta Revie 83 s'engage à prendre les mesures nécessaires pour que soient maintenues confidentielles les informations qui lui auront été communiquées dans le cadre de la présente convention, à ne pas les divulguer, ni les utiliser à d'autres fins que celles énoncées dans les présentes dispositions générales.
15 : Collecte des données personnelles
Données personnelles : Les informations recueillies dans le dossier de souscription et lors de l’abonnement font l’objet d’un traitement destiné à la mise
en œuvre des services de Delta Revie 83 pour les finalités suivantes :
- Le service M.A.R.I.U.S.
- La gestion administrative et la facturation de l’abonnement
- Les missions de lien social
Elles sont conservées jusqu’à 5 ans après la fin du contrat pour le dossier administratif, pendant 10 ans pour la facturation et pendant 3 mois pour les conversations téléphoniques.
Delta Revie 83 s'interdit de communiquer les données sous quelque forme que ce soit à un tiers, excepté à ses sous-traitants dans le cadre de l’exécution du contrat. Ses sous-traitants sont les professionnels partenaires en convention avec Delta Revie 83 et intervenant dans le cadre du service de service M.A.R.I.U.S et en capacité de répondre à la problématique exprimée par l’abonné.
L’abonné est informé du fait que, Delta Revie 83 peut toutefois être amenée à devoir communiquer lesdites données à des autorités judiciaires et / ou administratives, notamment dans le cadre de réquisitions. Dans ce cas, Delta Revie 83 s’engage à en informer l’abonné et à limiter la communication de données à celles expressément requises par lesdites autorités.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, et le Règlement Européen Général sur la Protection des Données 2016/679 (RGPD), l’abonné dispose des droits d’accès, de rectification et de suppression des données le concernant en écrivant à Delta Revie 83 - 504 Av. De Lattre de Tassigny – Espace Galaxie B- 83000 TOULON ou par courriel à : XXX@xxxxx-xxxxx00.xxx. Vous disposez également d’un droit de réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés.
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FORMULAIRE DE RETRACTATION
Code de la consommation, articles L.121-23 à L.121-26 Droit de rétractation
Le souscripteur a le droit de se rétracter du présent contrat sans donner de motif dans un délai de quatorze jours calendaires. Le droit de rétractation court à compter de la mise en service de la prestation.
Pour exercer le droit de rétractation, le Souscripteur notifie sa décision de se rétracter à : Delta Revie 00 - 000 Xxxxxx Xx Xxxxxx xx Xxxxxxxx - Xxxxxx galaxie B – 83000 TOULON, par lettre recommandée avec avis de réception, au plus tard le 14e jour à partir du jour de la mise en service du contrat qui correspond à la date d’adhésion. Le Souscripteur peut, s'il le souhaite, utiliser le présent formulaire.
Effets de la rétractation :
A compter du jour où Delta Revie 83 sera informée de la décision de rétractation de l’Abonné, elle procédera :
• A l’arrêt du service conformément aux choix de l’abonné et au remboursement de tous les paiements reçus de l’Abonné hormis les frais occasionnés pour le retour de l’équipement de téléassistance qui resteront à la charge de l’Abonné.
• Au remboursement au plus tard 14 jours après que Delta Revie 83 ait été informée de la décision de rétractation de l’Abonné, et pour autant que la restitution intégrale de l’équipement de téléassistance en parfait état, ait été réalisée. Delta Revie 83 procédera à ce remboursement par virement bancaire ou en restituant les chèques remis en garantie à l’installation.
Notification de rétractation :
Je soussigné(e)
Nom et prénom du Souscripteur :
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Adresse :
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Déclare annuler le contrat de souscription du service M.A.R.I.U.S de Delta Revie 83 établi le ....... / /
..............
Fait à ……………………………
Le ……… /……… /……………
Signature :
(Précédée de la mention "bon pour annulation de contrat")
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
DELTA REVIE 00 000 XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXXXX XX XXXXXXX X 00000 XXXXXX | Référence unique du mandat : (Champ réservé à DELTA REVIE 83) | ||||||||||||||||||
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’Association Delta Revie 83 à renvoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Association Delta Revie 83. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour prélèvement autorisé.
-
Débiteur :
Nom : .....................................................................
Prénom : .....................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................
CP : ............................Ville ..............................
Désignation du compte à débiter :
IBAN
Numéro d’identification international du compte bancaire
BIC
Code International Identification de votre banque
X
Type de paiement :
Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel
Créancier :
Nom : Delta Revie 83 Identification créancier ICS : FR 88 ZZZ 471495
Fait à : ……………………………
Le : ……………………………….
Signature :
Important : Xxxxxxxx joindre impérativement le Relevé d’Identité Bancaire (RIB) du compte à débiter
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles ne pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
NB : excepté la RUM qui peut être communiqué par la suite, les informations stipulées doivent être renseignées correctement sur le mandat avant la signature du client. Dans le cas contraire le mandat est invalide.
Emplacement R.I.B.