Contract
Référence Unique de Mandat : 911 *00000006096000000000* *00000006096000000000* - PREL | |
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez A) la Caf à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Caf. Vous bénéficiez d’un droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Xxxxxxxx compléter les champs marqués * Votre Nom * …………………………………………………………………………………… Nom / Prénoms du débiteur Votre Adresse * …………………………………………………………………………………… Numéro et nom de la rue * ………………… * ……...…………………………………………………… Code postal Ville * …………………………………………………………………………………… Pays Les coordonnées de * votre compte Numéro d’identification international de compte bancaire – IBAN (Internationale Bank Account Number) * Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code) Nom du créancier CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES ESSONNE Nom du créancier FR84ZZZ437423 I.C.S Identifiant du créancier SEPA XXX 00 000 Xxxxxx xx xxx xx xx xxx 00000 XXXX XXXXX Code postal Ville Pays Type de paiement * Paiement récurent / Répétitif Paiement ponctuel Signé à * …………………………………… Lieu Date JJ MM AAAA Signature * Veuillez signer ici Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans le document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. | |
Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur – fournies seulement à titre indicatif Code identifiant du …………………………………………………………………………………… débiteur Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque Tiers débiteur pour le …………………………………………………………………………………… Nom du tiers débiteur : si votre paiement concerne un accord passé entre la Caf et un tiers compte duquel le (par exemple, vous payez la facture d’une autre personne), veuillez indiquer ici son nom. Si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir. paiement es effectué …………………………………………………………………………………… (si différent du Code identifiant du tiers débiteur débiteur lui-même) …………………………………………………………………………………… Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s’il remet des prélèvements pour le compte d’un tiers …………………………………………………………………………………… Contrat concerné Code identifiant du tiers créancier …………………………………………………………………………………… Numéro d’identification du contrat …………………………………………………………………………………… Description du contrat | |
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivant de la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. | |
A retourner à : CAF de l’Essonne XXX 00 000 00000 XXXX XXXXX | Zone réservée à l’usage exclusif du créancier |