LETTRE RECOMMANDEE DE DEMANDE

Nom, prénom : ……………………………

Adresse : …………………………………..

………………………………………………

Téléphone : ……………………………….

|_|_|_|_|_| Ville : ……………………….

LETTRE RECOMMANDEE DE DEMANDE

DE RESILIATION

Madame, Monsieur,

J’ai l’honneur de vous informer par la présente lettre recommandée que j’entends faire cesser les effets du contrat d’assurance n° couvrant :

□ Le véhicule : marque/type : ………………………………

n° d’immatriculation……………………………………...

□ Autre risque : …………………………………………….

□ A l’expiration de la période en cours, soit, sauf erreur,

le : .…………………………………………………………….

(article L113-12 du code des assurances) en respectant un préavis de 2 mois.

□ Suite à l’augmentation de ma cotisation d’assurance, la résiliation prenant effet le………………………………………………………. ………

□ Loi Châtel du 28 juillet 2005, avec un délai de 20 jours à compter de l’envoi de l’avis d’échéance (pour le souscripteur), le cachet de la poste faisant foi.

Par ailleurs, je vous remercie de bien vouloir accuser réception de la présente et vous prie de :

□ m’adresser, par retour du courrier, un relevé d’informations (art.12 de la clause dite de « bonus malus »)

□ me rembourser la portion de cotisation correspondant à la période postérieure à la date d’effet de la résiliation.

A……………………………….

Le………………………………

SIGNATURE (précédée de la mention »lu et approuvé »)