CHAPITRE I – DISPOSITIONS GÉNÉRALES
CONDITIONS GÉNÉRALES NOTICE D’INFORMATION
Adhésion
Contrat de Prévoyance Collective
obligatoire
Référence C0
Prévoyance Collectif Interne -11.01
Souscrite auprès d’AGMF-PREVOYANCE
Union de mutuelles soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, 00 xxxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx
CHAPITRE I – DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Article 1 Objet du contrat
Le contrat collectif a pour objet de faire bénéficier les membres du groupement souscripteur :
› du versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité totale temporaire de l’assuré résultant d’une maladie ou d’un accident ;
› du versement d’un capital invalidité de reconversion, en cas d’incapacité permanente plaçant l’assuré dans l’impossibilité de mener à son terme son cursus universitaire et d’exercer sa future profession.
Définitions :
› Adhérent : la personne physique membre du syndicat ayant en tant que telle la qualité d’interne des Hôpitaux de Paris.
› Bénéficiaire : le bénéficiaire des prestations garanties par le contrat est l’adhérent.
L’adhérent au contrat collectif acquiert et doit conserver la qualité de membre participant de la Mutuelle d’accueil affiliée à l’AGMF selon les règles statutaires en vigueur.
Le contrat est régi par le Code de la Mutualité et par la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 modifiée. Il est rédigé en langue française et les échanges relatifs au contrat se font en langue française.
Les déclarations du groupement souscripteur et des assurés servent de base au contrat.
Article 2 Définition de l’effectif assuré - modalités d’adhésion
Le syndicat s’engage à inscrire au présent contrat au moins 90% des internes qui lui sont affiliés. Il transmet pour ce faire à l’assureur au plus tard le 15 décembre de l’année de souscription la liste des assurés concernés.
Les nouveaux adhérents admissibles dans le contrat en cours d’année seront inscrits dans le contrat à leur date d’entrée sous réserve d’être déclarés par le syndicat dans les 45 jours au plus tard suivant la fin du mois de leur entrée au syndicat.
Le syndicat remet à chaque adhérent inscrit dans l’assurance la présente notice d’information.
Article 3 Prise d’effet et terme des garanties
§ 1 - Prise d'effet des garanties
L’assurance entre en vigueur pour chaque membre du syndicat, sous réserve du paiement des cotisations :
› à la date de prise d’effet du contrat collectif lorsque l’adhérent répond à cette date aux conditions d’adhésion fixées à l’article 1er et se trouve inclus dans la liste visée ci-dessus transmise à l’assureur avant le 15 décembre de l’année de souscription;
› à compter de sa date d’entrée dans le groupe assuré s’il y entre postérieurement à la date de prise d’effet du contrat collectif, sous réserve d’être déclaré par le groupement souscripteur dans le délai de 45 jours visé ci dessus.
Dans les deux cas, si la liste est transmise au delà des délais contractuellement fixés, l’assurance n’entre en vigueur qu’à la date de réception de celles-ci par l’assureur.
La garantie prend effet immédiatement à la date d'adhésion, pour l’incapacité de travail résultant d’une maladie ou d’un accident survenu à compter de cette date.
§ 2 - Terme des garanties
Le droit à garantie cesse pour chaque membre adhérent :
› au terme du contrat collectif souscrit présentement pour la période du 01/11/2011 au 30/10/2012 sous réserve de renouvellement à l’échéance ;
› à la date à laquelle l’adhérent ne satisfait plus aux conditions d’adhésion prévues à l’article 1 ci-avant.
Article 4 Nullité de l’assurance
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’adhérent, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'organisme assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque (article L.221-14 du Code de la Mutualité).
Aucune prestation et aucun remboursement de cotisation ne peuvent intervenir. Le bénéficiaire est déchu de tout droit aux garanties.
Dans le cas où les faits délictueux ne sont constatés qu’après le versement des prestations, l’assureur en poursuit le recouvrement.
Article 5 Forclusion et prescription
Tous droits et actions concernant le présent contrat se prescrivent par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
L'interruption de la prescription de l'action peut résulter de l'une des causes prévues par l'article L.221-12 du Code de la Mutualité (1).
(1) Reproduction de l'article L.221-12 du Code de la Mutualité : “La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l'union au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant-droit à la mutuelle ou à l'union, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité”.
Article 6 Réclamations
§1
Toute information complémentaire ou réponse à une réclamation concernant l'application du contrat est fournie, soit par le groupement souscripteur, soit par la Direction des Services aux Adhérents d’AGMF, au siège social.
Si l'adhérent ou le bénéficiaire est en désaccord avec la position retenue par AGMF, il peut soumettre son litige à la Direction des Risques et de l’Actuariat - Service Médiation d’AGMF, au siège social, qui formulera son avis.
§2
AGMF est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 00 xxx xx Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx Xxxxx 00.
Article 7 Subrogation
S’agissant de la garantie en cas d’incapacité temporaire, AGMF est subrogée de plein droit à l'assuré victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses qu’ AGMF a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d'indemnité de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément.
De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise.
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CHAPITRE II – PRESTATIONS GARANTIES
SECTION 1 - Prestations en cas d’incapacité temporaire de travail
Statut | Rémunération annuelle | |
3ème Cycle | ||
Médecine Pharmacie Odontologie | Internes de 1ère année | 16 506,09 a |
Internes de 2ème année | 18 273,81 a | |
Internes de 3ème année | 25 348,46 a | |
Internes de 4ème année | 25 348,46 a | |
Internes de 5ème année | 25 348,46 a | |
Faisant fonction d’interne | 15 105,87 a | |
Odontologie | 3ème cycle court T1 | 3 330,61 a |
Rémunération annuelle brute prise en compte pour le calcul des prestations d’incapacité de travail (année universitaire 2011/2012) :
Article 8 Définition des prestations
§1
Le présent contrat garantit le versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité de travail temporaire totale d’un assuré résultant d’une maladie ou d’un accident survenu en cours d’assurance et entraînant la cessation de sa fonction visée à l’article 1er ci-dessus.
A ce titre, est considéré comme atteint d’une incapacité de travail ouvrant droit aux prestations prévues par le présent contrat, tout assuré qui cesse totalement son activité et perçoit des indemnités journalières de la Sécurité Sociale ou une fraction de son traitement maintenu par l’établissement hospitalier.
§2 - Étendue de la garantie - Délai de franchise
1. L’indemnité journalière est due à compter du 91ème jour d’incapacité de travail et jusqu’au 365ème jour d’arrêt de travail.
La franchise est calculée lors de chaque arrêt de travail. Toutefois, en cas d’arrêts de travail successifs d’une durée inférieure au délai de franchise précité, liés à la même cause de survenance et intervenant moins d’une année après la reprise, la franchise peut être discontinue : l’ensemble des périodes d’arrêts de travail susvisées sont totalisées pour le calcul de sa durée.
Le délai de franchise ne s’applique pas en cas de rechute dans les 12 mois suivant la dernière période indemnisée dès lors qu’il s’agit de la même cause d’arrêt de travail.
La rechute se définit comme l’apparition, à la suite d’un premier état pathologique ayant constitué l’ouverture du droit aux prestations et ayant fait l’objet d’une constatation de reprise de travail, d’un état pathologique dont les caractéristiques sont identiques et provoquées par la même cause que celle ayant entraîné la première cessation d’activité.
2. Le montant de l’indemnité journalière garanti en cas d’incapacité de travail est égal à 90% du traitement journalier de base défini à l’article 9 ci-dessous, sous déduction des prestations éventuellement versées par le régime obligatoire et/ou le centre hospitalier.
Pour le calcul de l’indemnité journalière garantie, le traitement journalier pris en compte est égal à 1/360ème de ce traitement de base.
3. Il ne peut être versé un montant de prestations qui ferait bénéficier l’assuré de revenus nets supérieurs à ceux dont il disposait en période d’activité, compte tenu le cas échéant de la fraction de traitement maintenue par l’établissement hospitalier et/ou des indemnités journalières perçues de la Sécurité Sociale.
4. La durée de l’indemnisation contractuelle peut être épuisée en un ou plusieurs arrêts de travail. Si un nouvel arrêt intervient après une reprise de moins d’un an, la durée de l’indemnisation possible s’entend déduction faite du nombre de jours indemnisés lors de l’arrêt de travail précédent.
5. Les maladies ou accidents survenant au cours d’une période d’arrêt de travail n’ouvrent pas de nouveau droit permettant d’allonger la durée du crédit d’indemnisation. Assimilés à des rechutes, ces maladies ou accidents permettent cependant la prolongation de l’indemnisation jusqu’à la fin de la période de couverture ou la guérison.
6. En cas d’interventions chirurgicales successives résultant d’un accident et donnant lieu à incapacité de travail, les arrêts postérieurs au premier sont assimilés à des rechutes, sous réserve que l’assuré puisse faire la preuve que ces interventions sont la conséquence directe et prévisible de l’accident.
Article 9 Définition du traitement de base
Pour le calcul de la garantie définie à l’article 8 ci-dessus, on entend par traitement de base le montant brut de la rémunération annuelle ou des indemnités annuelles allouées aux internes visés à l’article 1er (à l’exclusion de toutes indemnités annexes) défini par voie réglementaire et en vigueur à la date d’effet du contrat.
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* Montants au 01/07/2010 - arrêté du 12/07/2010
SECTION 2 - Prestations en cas d’invalidité (capital invalidité de reconversion)
Article 10 Définition des prestations
Le présent contrat garantit le versement d’un capital de 15 000 euros à l’adhérent qui, par suite de maladie ou d’accident survenu en cours d’assurance, est atteint d’une incapacité définitive de travail d’un taux au moins égal à 66% non révisable, le plaçant définitivement dans l’impossibilité d’exercer sa profession ou sa spécialité.
L’invalidité prise en compte est l’invalidité professionnelle, c’est-à-dire que l’incapacité est appréciée par rapport à la capacité normale de travail d’une personne de même âge exerçant la même profession et le cas échéant, la même spécialité, dans les mêmes conditions.
Au sens du présent contrat, l’invalidité s’entend de l’incapacité définitive pour l’interne à mener à son terme son cursus universitaire et à exercer ultérieurement la profession de santé correspondante.
Article 11 Risques exclus
§ 1
L’organisme assureur ne prend pas en charge, les sinistres résultant :
1/ de faits de guerre étrangère, lorsque la France est partie belligérante sous réserve des conditions qui seraient déterminées par la législation à intervenir concernant les assurances sur la vie en temps de guerre ;
2/ de faits de guerre civile ;
3/ du fait intentionnel causé ou provoqué par l’assuré ;
4/ de luttes, duels, rixes (sauf en cas de légitime défense) ou d’agressions auxquels l’assuré participe activement ;
5/ du fait d’émeutes, d’insurrections, d’actes de terrorisme ou de sabotage quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu’en soient les protagonistes dès lors que l’assuré y prend une part active ;
6/ de tout cataclysme tel que tremblement de terre ou inondation ;
7/ des effets directs ou indirects d’explosions, de dégagements de chaleur, d’irradiations provenant de la transmutation des noyaux d’atomes ou de la radioactivité ainsi que les radiations provoquées par l’accélération artificielle de particules, à l’exception de ces mêmes effets lorsqu’ils sont subis ou provoqués dans le cadre d’une thérapeutique médicale ;
8/ du risque de navigation aérienne, lorsque l’assuré se trouvait à bord d’un appareil non muni d’un certificat valable de navigabilité ou conduit par un pilote ne possédant pas de brevet pour l’appareil utilisé ou de licence valide, ce pilote pouvant être l’assuré lui-même ;
9/ de la participation à des courses en haute montagne ; on entend par courses en haute montagne les randonnées remplissant simultanément les deux conditions ci-après :
› nécessiter des équipements particuliers en vue d’escalades ou du franchissement de zones de rochers ou de passage de glaciers ;
› être effectuées dans une zone d’altitude située au-dessus de la moyenne montagne, constituée en totalité de roches, glaces ou neiges éternelles ou en tout état de cause au-dessus de 3 000 mètres d’altitude ;
10/ de la plongée subaquatique avec appareil respiratoire ;
11/ de la spéléologie ;
12/ de la pratique de sports aériens et notamment vols sur aile volante, ULM, delta-plane, vol à voile, parachutisme ascensionnel, parapente, saut à l’élastique, voltige aérienne ;
13/ de tous sports nécessitant l’utilisation d’un engin à moteur à titre professionnel ou amateur et de tous sports à titre professionnel ;
14/ de la participation à des matchs, paris, défis, courses, raids, acrobaties, tentatives de records, essais préparatoires ou de réception d’un engin, sauf compétition normale concernant un sport dont la pratique n’est pas exclue par l’alinéa précédent. (Par compétition normale, il faut entendre toute compétition organisée selon la pratique ou la coutume dans le sport considéré).
§ 2
Le contrat ne prend pas en charge l’incapacité de travail lorsque le sinistre résulte :
› de la grossesse et de ses suites normales.
Les complications de la grossesse, c’est à dire les grossesses pathologiques, l’accouchement pathologique et les suites
pathologiques d’un accouchement sont considérées comme des maladies : elles sont prises en charge à la condition que la prise d’effet de la garantie précède d’un mois au moins la date présumée du début de la grossesse et sous déduction d’une période franche de 8 semaines également réparties avant et après la date réelle ou prévue de l’accouchement ;
› d’une lombalgie sans support organique.
Sont également exclues de la garantie “incapacité de travail” :
› les périodes d’incapacité de travail pour lesquelles l’assuré se trouve hors du territoire français (exception faite des périodes d’hospitalisation) ;
› les périodes correspondant à des séjours dans les établissements de cure ou de repos , sauf si elles sont prescrites médicalement et font suite d’une manière ininterrompue à un arrêt de travail d’au moins 30 jours.
CHAPITRE III – COTISATIONS
Article 12 Montant et paiement des cotisations
La cotisation destinée à la couverture des prestations d’incapacité temporaire et d’invalidité et payable par le syndicat est de 11 a TTC par assuré pour l’année universitaire 2011/2012.
Elle n’est pas proratisable pour les adhésions en cours d’année et est susceptible de révision en cas de renouvellement annuel du contrat
Le défaut de paiement dans les 10 jours de l’échéance entraîne la résiliation de plein droit du contrat à l'expiration d'un délai de 40 jours à dater de l'envoi de la mise en demeure en paiement adressée au syndicat
CHAPITRE IV – CONDITIONS D’ATTRIBUTION DES PRESTATIONS EN CAS DE SINISTRE
SECTION 1 - En cas d’incapacité de travail
Article 13 Déclaration de sinistre et pièces justificatives
Pour faire valoir ses droits, l’assuré doit :
› dans les 15 jours au plus suivant la perception des prestations en espèces par le régime obligatoire ou l’expiration du délai de franchise visé à l’article 8 §2, adresser une demande d’indemnités journalières et, fournir sous pli confidentiel à l’adresse du médecin conseil, un certificat précisant la cause de l’arrêt de travail, la nature de la maladie et le traitement prescrit ;
› joindre les originaux des décomptes de prestations en espèces du régime obligatoire et une attestation de l’employeur prouvant le versement de prestations en espèces au titre du régime maladie et précisant le montant du traitement maintenu pour la période dont la prise en charge est sollicitée ;
› en cas d’hospitalisation, l’assuré doit, s’il y a lieu, transmettre un bulletin de situation ;
› en cas d’accident, tous éléments justificatifs de l’origine accidentelle de l’arrêt de travail ;
› le cas échéant, une attestation de reprise de travail ;
› un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne ouvert en France ;
› le justificatif du syndicat attestant de l’appartenance de l’assuré à ce groupement à la date du sinistre ;
› tout autre justificatif qui serait demandé par l’organisme assureur en fonction d’une situation particulière.
Article 14 Service des indemnités journalières
Après ouverture des droits d’un assuré, les paiements sont effectués par virement mensuellement à terme échu jusqu’au 365ème jour d’arrêt de travail, après envoi des justificatifs de l’arrêt de travail ci-dessus pour la période à indemniser.
SECTION 2 - En cas d’invalidité (capital invalidité de reconversion)
Article 15 Déclaration de sinistre et pièces justificatives
En vue du règlement de la prestation, le bénéficiaire doit produire les justifications suivantes :
› une demande de règlement formulée dans un délai de trois mois à compter de la date de constatation médicale de l’incapacité de travail devenue définitive ;
› un certificat médical du médecin traitant, sous pli confidentiel à l’attention du médecin-conseil de l’organisme assureur, certifiant que l’assuré est atteint d’une incapacité définitive de travail d’un taux au moins égal à 66% ne pouvant donner lieu à réversion et le plaçant dans l’impossibilité de poursuivre son cursus universitaire et d’exercer sa profession ou sa spécialité ;
› un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne ouvert en France ; la prestation étant réglée par virement :
› le justificatif du groupement souscripteur attestant de l’appartenance de l’assuré à ce groupement à la date du sinistre ;
› tout autre justificatif qui serait demandé par l’organisme assureur en fonction d’une situation particulière.
SECTION 3 - Dispositions communes
Article 16 Examen médical et contrôle de l’assuré
Pour se prononcer sur l’ouverture ou la continuation du service des prestations, l’organisme assureur se réserve de faire subir à l’assuré qui ne peut s’y soustraire sous peine de non application de la garantie, un examen médical, soit par son propre médecin-conseil, soit par un médecin choisi en dehors du médecin traitant.
L’organisme assureur peut également soumettre l’assuré à tous actes, investigations ou examens complémentaires liés au contrôle de son état de santé.
En outre, l’organisme assureur se réserve la possibilité de faire procéder à tous contrôles et enquêtes administratifs.
Article 17 Litiges médicaux
En cas de contestation portant sur l’état d’incapacité ou d’invalidité, le différend peut être apprécié en dernier ressort par un médecin-arbitre désigné d’un commun accord par le médecin-conseil de l’organisme assureur et le médecin traitant.
Dans le cas où cet accord ne pourrait être réalisé, le troisième médecin serait désigné, sur la demande de la partie la plus diligente, par le Président du Tribunal de Grande Instance du département dans le ressort duquel se trouve la résidence de l’assuré.
Les honoraires du tiers expert sont à la charge de l’organisme assureur.
Toutefois, dans le cas où le tiers expert confirmerait la décision prise par l’organisme assureur à l’égard de l’intéressé, les honoraires et les frais de nominations seraient alors à la charge de ce dernier.
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