Contract
Bulletin d’adhési䋮on M. ou Mme …………………………………………………………………………………………………. (prénom, nom) Souhaite adhérer à l’association « Vivre, Informer et Agir pour le Périgord- Limousin » (un bulletin par adhérent) Adresse Postale : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………........................ Adresse mail : ………………………………………………………………….. Téléphone : …………………………………………………………………………………………………... Cotisation annuelle : 10 EUROS pour le premier adhérent du foyer, 5 euros par membre du foyer suivant. Xxx xxxx iont autor䋮isi. Réglé par chèque n° : ……………………………………………………………………………………. Tiré sur la Banque : ………………………………………………………………………………………… Date : …………………………………………………………………………………………………………….. Signature : A rsception et aprèsi enca 䋮 iiement de votre veriement, voui recevrez un reçu et une carte de membre pour une annse entièsre (par exemple du 1er ma䋮 2018 au 30 avr䋮l 2019). | ||
Site internet: XXX.XXXXX.XX Nous vous informons que VIAPL respecte les obligations légales de la CNIL (Lois Informatique et libertés) concernant le traitement des données à caractère personnel. | Vivre, Informer et Agir pour le Périgord-Limousin | |
Adresse de Correspondance: BP 5 24470 ST- PARDOUX LA RIVIERE | ||
M. ou Mme
Bulletin d’adhési䋮on
…………………………………………………………………………………………………. (prénom, nom)
Souhaite adhérer à l’association « Vivre, Informer et Agir pour le Périgord- Limousin » (un bulletin par adhérent)
Adresse Postale : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………........................ Adresse mail : …………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………...
Cotisation annuelle : 10 EUROS pour le premier adhérent du foyer, 5 euros par membre du foyer suivant.
Xxx xxxx iont autor䋮isi.
Réglé par chèque n° : …………………………………………………………………………………….
Tiré sur la Banque : …………………………………………………………………………………………
Date : ……………………………………………………………………………………………………………..
Signature : A rsception et aprèsi enca 䋮 iiement de votre veriement, voui recevrez un reçu et une carte de membre pour une annse entièsre (par exemple du
1er ma䋮 2018 au 30 avr䋮l 2019).
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