N° : Rue :
Je soussigné(e) :
EXEMPLAIRE A RETOURNER AU SERVICE
Référence affaire :
Nom :
Tél. :
Prénom :
E-mail :
Agissant en qualité de : propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds (3)
Demande la souscription d’un abonnement d’eau référencé n°
(pourra être complété par le service)
à l’adresse suivante : (dont l’ancien abonné était : )
N° : Rue :
Code postal : Bâtiment : Date d’entrée dans les lieux :
Commune :
Numéro de l’appartement :
Relevé du compteur à votre entrée dans les lieux : m³ Numéro de compteur :
Les factures seront à envoyer (1) : □ à l’adresse ci-dessus □ à l’adresse ci-dessous :
N° : Rue :
Code postal : Commune :
Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire :
Nom : Prénom :
N° : Rue :
Code postal :
Tél. :
Commune :
Si vous souhaitez régler vos factures par TIP, veuillez joindre votre RIB (relevé d’identité bancaire).
Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement du service Eau de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx).
Fait à , le .
Signature (4)
(1) Cocher la case correspondante
(2) Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois
(3) Rayer les mentions inutiles
(4) Faire précéder la signature des mots « lu et approuvé » Cachet le cas échéant.
Je soussigné(e) :
EXEMPLAIRE A CONSERVER
Référence affaire :
Nom :
Tél. :
Prénom :
E-mail :
Agissant en qualité de : propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds (3)
Demande la souscription d’un abonnement d’eau référencé n°
(pourra être complété par le service)
à l’adresse suivante : (dont l’ancien abonné était : )
N° : Rue :
Code postal : Bâtiment : Date d’entrée dans les lieux :
Commune :
Numéro de l’appartement :
Relevé du compteur à votre entrée dans les lieux : m³ Numéro de compteur :
Les factures seront à envoyer (1) : □ à l’adresse ci-dessus □ à l’adresse ci-dessous :
N° : Rue :
Code postal : Commune :
Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire :
Nom : Prénom :
N° : Rue :
Code postal :
Tél. :
Commune :
Si vous souhaitez régler vos factures par TIP, veuillez joindre votre RIB (relevé d’identité bancaire).
Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement du service Eau de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx).
Fait à , le .
Signature (4)
(1) Cocher la case correspondante
(2) Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois
(3) Rayer les mentions inutiles
(4) Faire précéder la signature des mots « lu et approuvé » Cachet le cas échéant.