A RETOURNER DÛMENT REMPLI (en lettres capitales) DATÉ ET SIGNÉ

CONTRAT D’ABONNEMENT

EAU POTABLE & ASSAINISSEMENT

0 Xxx xx Xxxxxxxxxx Sirocco – 00000 XXXXXX Contrat n° : | | | | | | | | | | |

Lundi de 13h30 à 16h30 Enregistré le : | | | | | | | | | Mardi, mercredi et vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 16h30

Jeudi de 9h à 12h30

 : 04 15 80 00 00 (Service clientèle)

 : 04 15 80 00 01 (Urgences techniques) Site internet : xxx.xxxxx-xxxxxx.xx

Mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx

A RETOURNER DÛMENT REMPLI (en lettres capitales) DATÉ ET SIGNÉ

Tout dossier incomplet ne sera pas traité

Si votre branchement a fait au préalable l’objet d’une fermeture (locataire, adressez-vous à votre propriétaire), vous êtes redevable de frais d’accès et de remise en service du branchement (Cf. Règlement de Service d’Eau Potable, disponible sur xxx.xxxxx-xxxxxx.xx, ou sur simple demande à la Régie).

Vous êtes propriétaire ou locataire d’un site desservi par un compteur d’eau de la Ville, votre situation change suite à une vente, déménagement, succession : Vous devez avertir le service des Eaux afin de mettre à jour le contrat.

Toute demande de résiliation doit être faite avec un délai de préavis de 10 jours, si votre compteur se trouve sur le domaine privé votre présence sera obligatoire.

1. Propriété concernée

Demande d’ouverture d’un abonnement à l’adresse suivante :

N° et rue : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Bâtiment : | | | Appartement n° : | | | | | Complément adresse : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Code postal : |6|3|3|0|0| Commune : |T|H|I|E|R|S|

Type de logement : ❑ Immeuble ❑ Habitation principale ❑ Habitation secondaire

Déclaration de l’usage de l’eau : ❑ Domestique ❑ professionnel ❑ Industriel Assainissement : ❑ Collectif ❑ Non collectif

Informations relatives au compteur d’eau

Emplacement du compteur : ❑ Sous-Sol ❑ Regard situé sur le domaine public/privé ❑ Autre, précisez : | | | | | | | |

A11HA252651M LE SAVIEZ-VOUS, Forcer ou démonter le boitier de votre compteur d’eau met en péril son fonctionnement

Les chiffres sur fond noir définissent la consommation qui vous est facturée. Il s’agit de l’index du compteur en m3. Les chiffres sur fond rouge ne figurent pas sur la facture. Ils vous aident à surveiller votre consommation et à détecter une fuite

Index

Relevé compteur

SUIVI CONSO

Le matricule du compteur est noté au-dessus du cadrant de relève.

2. Informations Demandeur

Vous agissez en qualité de :

❑ Propriétaire : ❑ SCI ❑ particulier

❑ Syndic bénévole gérant d’une copropriété

❑ Agence gestionnaire d’une copropriété (ou SDC)

❑ Locataire (dans ce cas merci de renseigner la partie 3.)

❑ Mme ❑ M. ❑ Ets ❑ Mandataire

❑ Commerçant

❑ Artisan

❑ Profession libérale

Adresse mail : | | | | | | | | | | | | | | | | | |@| | | | | | | | | | | | |

Nombre d’occupants | | |

Informations Co-titulaire

❑ Mme ❑ M. ❑ Ets ❑ Mandataire

A dresse d’envoi des factures (si différente à la précédente) :

3. Informations propriétaire (à remplir obligatoirement si différent du demandeur)

❑ Mme ❑ M. ❑ Autre (précisez) : ……………………….………

4. Pièces justificatives obligatoires à fournir selon le cas :

❑ Une vente

RIB

Copie de la carte d’identité (x2 en cas de vie commune) Copie de l’attestation de propriété (murs si commerce) Extrait K-bis (si le propriétaire est une société)

Statuts (si le propriétaire est une association)

❑ Une succession

RIB

Copie de la carte d’identité de l’héritier Copie de l’acte de décès

Copie de l’acte de succession/attestation de propriété

❑ Une location, précisez

❑ Appartement ❑ Local (commerce) ❑ Bureau ❑ Habitation RIB

Copie de la pièce d’identité (du gérant si commerce ou bureau)

Copie du bail de location des murs

Autorisation écrite du propriétaire pour que l’abonnement soit à votre nom Copie du bail commercial

Statuts (si association)

Extrait K-bis (société, commerce)

❑ Syndic bénévole ou agence gestionnaire d’une

copropriété (ou SDC)

RIB

Copie de la pièce d’identité

Mandat de gestion ou copie de l’assemblée générale

CADRE RESERVE A LA REGIE DES EAUX DE THIERS

Emplacement du compteur : ❑ Sous-Sol ❑ Regard situé sur le domaine public/privé ❑ Autre, précisez : …………………..……….

 Usage de l’eau : ❑ Domestique ❑ arrosage ❑ Pré ❑ lutte contre l’Incendie

❑ Chantier ❑ assimilés domestiques ❑ Industriel

 Type d’assainissement : ❑ Réseau public (eaux usées)

❑ Autres (Assainissement Non Collectif, compteur agricole )

 Type de logement : ❑ Immeuble ❑ Habitation principale ❑ Habitation secondaire

Fait à Thiers, le | | | | |2|0| | |

Signature(s) de la régie des eaux de Thiers

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à traiter votre demande. Les destinataires des informations sont les agents techniques et administratifs de la Régie des Eaux de Thiers dans la limite de leurs attributions respectives, et le cas échéant les services du Trésor Public de Thiers. Vos données seront conservées pour la durée de votre relation contractuelle avec la Régie des Eaux de Thiers, augmentée le cas échéant des délais de recours. Sauf mention contraire, l’ensemble des champs du formulaire sont obligatoires pour traiter votre demande.

Conformément à la loi « informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée et au règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 relatifs à la protection des données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de portabilité et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au délégué à la protection des données de la Régie des Eaux de Thiers.

L'abonné déclare avoir pris connaissance des tarifs en vigueur au jour de la signature du présent contrat.

Signature(s) du (ou des) abonné(s) :

La présente demande est soumise aux clauses et conditions du règlement des services Eau et Assainissement dont un extrait vous est joint, et dont vous acceptez les clauses et conditions.

Fait à | | | | | | | | |__| | | | |, le | | | | |2|0| |

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