LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION
Nom, Prénom : Destinataire :
Adresse :
Code postal :
Ville :
A Le
Contrat n° :
LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION
Monsieur le Directeur,
Je vous informe, par la présente lettre recommandée, que j’entends faire cesser les effets de la police d’assurance dont les références sont indiquées ci-dessus.
à l’expiration de la période en cours, sauf erreur le :
Conformément aux conditions générales et particulières.
dans un délai d’un mois, à dater de la présente notification des dispositions de l’article L 113- 16 du Code des Assurances pour le motif suivant :
changement de domicile
changement de situation ou de régime matrimonial
changement de profession
retraite ou cessation d’activité professionnelle
dans un délai d’un mois, à dater de la présente, au motif de l’augmentation de vos tarifs
à compter du , suite à la réception de mon appel de cotisation et en application de la loi n° 2005-67 du 28 janvier 2005 dite « loi Châtel »
à compter du , suite à la mise en place d’une mutuelle obligatoire au sein de la société (attestation d’employeur jointe)
S ‘agissant d’un contrat complémentaire santé, merci de me fournir un certificat de radiation correspondant et mettre fin au système Noémie (télétransmission sécurité sociale).
Dans l’attente, veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes sentiments distingués.
L’assuré,
Faire précéder la signature de « lu et approuvé » écrit de la main de l’assuré
loi Châtel :
Art L. 221-10-1. –Pour les adhésions à tacite reconduction relatives à des opérations individuelles à caractère non professionnel, la date limite d’exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l’adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d’échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu’il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu’il dispose d’un délai de vingt jours suivant la date d’envoi de l’avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de renonciation court à partir de la date figurant sur la cachet de la poste.
Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du premier alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l’adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste.