En adhérant au contrat collectif facultatif vous bénéficiez
Complémentaire
Contrat “responsable et solidaire”
Conditions Générales
Septembre 2022
0614-3.06.22
En adhérant au contrat collectif facultatif vous bénéficiez
des Garanties Santé et de l’Allocation Journalière d’Hospitalisation, souscrit par l’Association Des Adhérents de Contrats Collectifs Santé (A.D.A.C.C.S), association régie par la loi du 1er juillet 1901.
Siège social : 86 à 00, xxx Xxxxx-Xxxxxx 00000 Xxxxx.
Vous devenez ainsi membre de l’A.D.A.C.C.S
et un exemplaire des statuts de l’association vous a été remis.
Nous vous remercions de votre confiance.
N’hésitez pas à consulter votre Conseiller GMF pour toute information complémentaire.
Les entreprises d’assurances agréées en France sont placées sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P. R.) :
0, xxxxx xx Xxxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxxx xxxxx 00.
• • • • • 1 • Les dispositions générales
1.1 L’objet de votre contrat | 8 |
1.2 Les textes régissant votre contrat | 8 |
1.3 Un contrat santé “responsable et solidaire” | 8/9 |
1.4 Les conditions pour bénéficier des garanties | 9 |
1.5 La territorialité de vos garanties | 10 |
1.6 Les définitions retenues pour l’application de votre contrat | 10 à 13 |
1.7 Les exclusions générales communes aux Garanties Santé et à l’option Allocation Journalière d’Hospitalisation | 14 |
• • • • • 2 • Les garanties santé
2.1 Le choix de votre formule de garanties | 16 |
2.2 Que comprend chaque module de soins ? | 16 à 22 |
2.2.1 “Soins courants” | 16 à 19 |
2.2.2 “Optique, dentaire et aides auditives” | 19 à 21 |
2.2.3 “Hospitalisation” | 21/22 |
2.3 La prévention | 22 |
• • • • • 3 • L’OPTION ALLOcATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION
3.1 Les règles de fonctionnement 24
3.2 Les séjours hospitaliers ouvrant droit à la garantie 24
3.3 Le plafond de la garantie 24
• • • • • 4 • Le règlement des prestations
4.1 Que devez-vous faire ? 26/27
4.1.1 La télétransmission 26
4.1.2 Les documents à nous communiquer 26/27
4.1.3 L’adresse de correspondance 27
sommaire
4.2 Que réglons-nous ? 27/28
4.2.1 Les conditions d’application de vos garanties 27
4.2.2 Les modalités d’application des limites
de remboursements 27/28
4.2.3 Les limitations spécifiques durant
la période probatoire 28
4.3 Les services Santéclair 29
4.4 L’attestation de tiers payant et l’engagement de prise
en charge hospitalière 29
4.5 Le cumul d’assurances santé 30
• • • • • 5 • LA VIE DU cONTRAT
5.1 La prise d’effet de vos garanties 32
5.1.1 La prise d’effet immédiate 32
5.1.2 Le délai d’attente 32
5.2 Le délai de renonciation au contrat souscrit dans
le cadre d’un démarchage 32/33
5.3 La durée de vos garanties 33
5.4 L’évolution de vos garanties 33
5.5 Votre cotisation 34
5.6 Vos déclarations et leurs conséquences 34/35
5.7 Le paiement de votre cotisation et les conséquences
du non-paiement 35
5.8 La fin de votre adhésion/la résiliation du contrat 35 à 38
5.9 La subrogation 38
5.10 La prescription 38
5.11 La réclamation/la médiation 39
LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES
1.1 • L’OBJET DE VOTRE CONTRAT
Le présent contrat a pour objet le remboursement aux assurés, de tout ou partie, de leurs dépenses de santé en cas de maladie, maternité et accident, en complément des prestations versées par leur Régime Obligatoire d’assurance maladie.
Les remboursements interviennent dans la limite des frais réels exposés et des garanties choisies.
En option, il permet le versement d’alloca- tions journalières en cas d’hospitalisation.
1.2 • LES TEXTES RÉGISSANT VOTRE CONTRAT
Votre contrat est régi :
• par le Code des assurances,
• et par :
- les présentes Conditions Générales, qui définissent les garanties et nos engagements réciproques,
- les Conditions Particulières, valant
Certificat d’Adhésion, qui décrivent les personnes assurées, les limites des garanties choisies et qui complètent ces Conditions Générales.
Ces 2 documents constituent votre Notice d’Information conformé- ment à l’article L 141-4 du Code des assurances.
1.3 • UN CONTRAT SANTÉ “RESPONSABLE ET SOLIDAIRE”
Ce contrat est qualifié par la loi de “res- ponsable et solidaire”, ce qui vous permet de bénéficier d’un taux de Taxe de Solidarité Additionnelle aux cotisa- tions d’assurance (T.S.A.) réduit.
La loi qualifie un contrat d’assurance complémentaire santé de “solidaire” lorsque l’assureur ne fixe pas les coti- sations en fonction de l’état de santé des assurés et qu’il ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie un contrat d’assurance complémentaire santé de “respon- sable” lorsqu’il encourage le respect du parcours de soins coordonnés.
Lorsque le parcours de soins coor- donnés est respecté, les contrats d’assurance complémentaire santé “responsables” remboursent au minimum :
- l’intégralité du ticket modérateur pour les dépenses de santé couvertes par le Régime Obligatoire, y compris les pres- tations liées à la prévention (sauf pour les frais de cure thermale, les médica- ments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré et l’homéo- pathie),
- l’intégralité du forfait journalier hospi- talier, sans limitation de durée,
- le remboursement intégral en complé- ment du Régime Obligatoire des équi- pements optique et dentaire (soins et prothèses) et des aides auditives appartenant à une liste 100 % Santé à hauteur des honoraires limites de facturation ou des prix limites de vente.
Le dispositif 100 % Santé s’applique à compter du 1er janvier 2020 pour l’op- tique et le dentaire (soins et prothèses) et à partir du 1er janvier 2021 pour les aides auditives,
- lorsque la formule de xxxxxxxx xxxx- sie le prévoit, une prise en charge des dépassements d’honoraires majorée pour les soins réalisés par des méde- cins ayant adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maitrisée.
Les contrats “responsables” doivent également proposer le tiers payant auprès des professionnels de santé l’acceptant pour éviter l’avance de frais.
Les contrats d’assurance complémen- taire santé “responsables” respectent :
- les règles légales de renouvelle- ment des équipements à savoir :
. pour l’optique : par période de 2 ans à compter de la date d’ac- quisition du dernier équipe- ment pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus (sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation),
. pour les aides auditives à partir du 1er janvier 2021 : par période de 4 ans à compter de la date d’ac- quisition du dernier équipement,
- les planchers et les plafonds du contrat responsable fixés réglementai- rement.
Ne sont pas remboursés :
- les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins,
- la participation forfaitaire appli- cable aux consultations, examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale,
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédi- caux et les frais de transport.
En cas d’évolution législative ou réglementaire de ces dispositions, le contrat sera mis en conformité.
1.4 • LES CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DES GARANTIES
Pour être assuré, vous devez remplir cumulativement les conditions décrites ci-après, à la souscription et durant toute la vie du contrat :
- résider habituellement en France métropolitaine ou dans l’un des dépar- tements et régions d’outre-mer, sauf Mayotte,
- être affilié à l’un des Régimes Obligatoires d’assurance maladie suivants : régime général, régime spé- cial ou régime local d’Alsace Moselle.
A contrario, les régimes des indépendants et le régime de la Mutualité Sociale Agricole (M.S.A) ne sont pas accessibles au contrat.
1.5 • LA TERRITORIALITÉ DE VOS GARANTIES
Les Garanties Santé s’appliquent en France métropolitaine et dans les départements et régions d’outre-mer. Cependant les remboursements de soins exceptionnel- lement reçus à l’étranger suite à un séjour temporaire sont couverts :
- s’ils sont pris en charge par le Régime Obligatoire français,
- et que des factures détaillées et leurs traductions correspondantes sont fournies par la personne assurée.
La Garantie Allocation Journalière d’Hospi- talisation s’applique exclusivement en France métropolitaine et dans les départements et régions d’outre-mer.
1.6 • LES DÉFINITIONS RETENUES POUR L’APPLICATION DE VOTRE CONTRAT
Les termes définis ci-après appa- raissent en vert dans les présentes Conditions Générales, afin de vous faciliter la compréhension du texte.
ACCIDENT
Atteinte corporelle soudaine et imprévi- sible provenant de l’action d’une cause extérieure et indépendante de la volonté de la personne assurée.
ADHÉRENT
Personne physique majeure, adhérente au contrat collectif facultatif santé sous- crit par l’A.D.A.C.C.S, pour bénéficier personnellement des garanties et/ou en faire bénéficier les autres assurés au contrat. Il s’engage au paiement des coti- sations et reçoit le règlement des presta- tions de santé au nom et pour le compte des assurés. Il est désigné comme tel sur vos Conditions Particulières.
ANNÉE D’ASSURANCE
Période d’assurance comprise entre 2 échéances annuelles de cotisation. Par ailleurs, si l’assurance expire entre 2
échéances annuelles, la dernière année d’assurance est la période comprise entre la date d’échéance principale et la date d’expiration.
ASSURÉ(S)/PERSONNE(S) ASSURÉE(S)
La ou les personnes inscrites sous ce nom sur vos Conditions Particulières.
Peuvent être assurés : l’adhérent au contrat, son conjoint, non séparé de corps ou de fait, son concubin ou son partenaire lié à lui par un pacte civil de solidarité, leurs enfants fiscalement à charge ainsi que leurs ayants droit res- pectifs vivant au domicile et figurant sur leur attestation vitale.
AYANT DROIT
Personne rattachée au numéro de Sécurité sociale d’un assuré social. Il s’agit des membres de la famille (conjoint, concubin, pacsé, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient de l’assurance maladie via l’assuré social.
BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BR)
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
On parle de :
• Tarif de Convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un profession- nel de santé conventionné avec l’assu- rance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,
• Tarif d’Autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un profession- nel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au Tarif de Convention,
• Tarif de Responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
ÉCHÉANCE PRINCIPALE
Point de départ d’une période annuelle d’assurance. Elle est indiquée aux Conditions Particulières.
ENFANT ASSURÉ
A cette qualité, l’assuré âgé de moins de 18 ans au moment où il reçoit des soins de santé.
ÉTABLISSEMENT(S) SPÉCIALISÉ(S)
Il s’agit des établissements de soins publics ou privés, agréés par le Ministère de la Santé, ayant pour but les traitements psychiatriques ou neuropsychiatriques.
FRANCHISE(S)
Ce sont des sommes qui sont retenues à la source par la Sécurité sociale sur les remboursements de chaque personne assurée sociale. Elles sont dues pour chaque boîte de médicaments achetée ainsi que par acte d’auxiliaire médical ou par transport réalisé. Elles sont plafon- nées par année civile et par assuré social. Certaines personnes en sont exonérées.
Conformément à la loi sur les contrats “responsables”, elles ne sont jamais prises en charge par le présent contrat.
HONORAIRES DE DISPENSATION
Rémunération du pharmacien d’officine destinée à valoriser la dispensation d’un médicament qui comprend l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la pré- paration éventuelle des doses à admi- nistrer, les conseils aux patients.
HONORAIRES LIMITES DE FACTURATION
Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné.
HOSPITALISATION
Il s’agit d’une hospitalisation dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé :
- soit pour un séjour comprenant une nuit minimum,
- soit pour un séjour de moins de 24 heures, sans nuitée, avec une entrée et une sortie le même jour (on parle alors d’hospitalisation de jour et d’hospitalisa- tion en chirurgie ambulatoire).
MALADIE
Toute altération de santé constatée par une autorité médicale compétente et n’ayant pas pour origine un accident corporel.
MATERNITÉ
Période allant du début de la grossesse, constatée médicalement, jusqu’à l’accou- chement.
MÉDICAMENT
Substance ou composition présentée comme possédant des propriétés cura- tives ou préventives, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée ou administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.
Le médicament obéit à une réglemen- tation contraignante et s’inscrit dans un circuit de fabrication et de mise à dispo- sition des professionnels et des patients très encadré. Il doit avoir fait l’objet d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).
NOUS
Les assureurs mentionnés sur vos Conditions Particulières.
PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Mode d’accès aux soins prévoyant l’obli- gation de désigner un médecin traitant et de le consulter en première intention, conformément à la loi.
Le médecin traitant coordonne les soins et adresse le patient vers un autre méde- cin, dénommé “médecin correspondant”, si nécessaire.
Le respect du parcours de soins vous per- met de bénéficier des remboursements de la Sécurité sociale sans pénalités. Vous êtes hors parcours de soins lorsque vous n’avez pas choisi de médecin traitant ou lorsque vous consultez un médecin sans prescription préalable du médecin trai- tant (sauf exceptions prévues par la loi)
; votre ticket modérateur est alors majoré et conformément à la loi sur les contrats “responsables”, cette majoration n’est pas prise en charge par le présent contrat.
PARTICIPATION FORFAITAIRE
Somme mise à votre charge par le Code de la Sécurité sociale. Elle concerne chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, examen de radiologie et analyse de biologie médicale. Le mon- tant total de la participation est plafonné par année civile et conformément à la loi sur les contrats “responsables”, elle n’est pas prise en charge par le pré- sent contrat.
PATIENT HANDICAPÉ
Personne dont le handicap répond à la définition suivante : toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son envi- ronnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cogni- tives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant.
PRESTATION D’APPAIRAGE
Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres différents (indice rétraction dif-
férent ou type de verres différents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture.
PRIX LIMITE DE VENTE
Le prix limite de vente d’un dispositif médical en optique (verres et monture) ou aides auditives correspond au prix maximum de vente autorisé pour un dis- positif donné.
RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)
Régime légal de Sécurité sociale auquel est obligatoirement affilié l’assuré.
REMBOURSÉ
Prise en charge, partielle ou totale, de cer- taines dépenses de santé par le Régime Obligatoire de Sécurité sociale de l’assuré.
TICKET MODÉRATEUR
Différence, entre la base de rembourse- ment du Régime Obligatoire (prix retenu pour déterminer les remboursements) et le remboursement réel effectué par votre régime de Sécurité sociale, franchises et participations forfaitaires non déduites.
TICKET MODÉRATEUR FORFAITAIRE
Somme mise à votre charge lorsque vous bénéficiez de certains actes tech- niques, tarifés ou classifiés comme tels par la Sécurité sociale. Elle s’applique aux actes pratiqués en cabinet, en centre ou en établissement de santé (hôpital, clinique) y compris dans le cadre de consultations externes.
VOUS
L’adhérent et/ou l’assuré au contrat tel(s) que désigné(s) aux Conditions Particulières.
1.7 • LES EXCLUSIONS GÉNÉRALES COMMUNES AUX GARANTIES SANTÉ ET À L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION
NE SONT PAS PRIS EN CHARGE dans le
cadre des garanties :
- les soins et les frais réalisés avant ou après la période de garantie,
- les soins et les frais réalisés pendant le délai d’attente mentionné sur vos Conditions Particulières, sauf dans les cas mentionnés à l’article 5.1.2 des présentes Conditions Générales,
- les soins et les frais non rembour- sés par la Sécurité sociale, sauf ceux expressément mentionnés sur vos Conditions Particulières,
- les cures de toute nature autres que les cures thermales acceptées,
- les actes réalisés au cours d’un séjour en thalassothérapie,
- les traitements esthétiques et leurs conséquences, sauf s’ils résultent d’une maladie ou d’un accident ayant donné lieu à une prise en charge par la Sécurité sociale,
- les séjours en service de géronto- logie, de gériatrie ou de tout éta- blissement de “long séjour” ainsi
que les séjours en établissements médico-sociaux comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (M.A.S.), en Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (E.H.P.A.D) et maisons de retraite,
- les séjours en centre de rééduca- tion professionnelle,
- les majorations pour visite à domi- cile fixées par la Sécurité sociale en cas de visites non justifiées.
Conformément à la loi sur les contrats “responsables”, ne sont jamais pris en charge :
- les sanctions, pénalités et majora- tions du ticket modérateur prévues à l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale pour les consulta- tions hors parcours de soins coor- donnés,
- la participation forfaitaire et les franchises mentionnées à l’article L 322-2 du Code de la Sécurité sociale.
LES GARANTIES SANTÉ
2.1 • LE CHOIX DE VOTRE FORMULE DE GARANTIE
Les formules de garanties sont consti- tuées par l’assemblage de 3 modules de soins différents :
• “Soins courants”,
• “Optique, dentaire et aides auditives”,
• “Hospitalisation”.
Dans chaque module de soins nous vous proposons plusieurs niveaux d’in- demnisation.
Les niveaux de chacun des modules peuvent être identiques, inférieurs ou supérieurs entre eux. Cependant l’écart entre chaque niveau d’indemnisa- tion de chaque module de soins doit être au maximum de un, en plus ou en moins.
Vos Conditions Particulières men- tionnent la formule que vous avez choisie.
2.2 • QUE COMPREND CHAQUE MODULE DE SOINS ?
■ 2.2.1 “SOINS COURANTS”
Dans les limites mentionnées sur vos Conditions Particulières et les conditions d’application décrites à l’article 4.2, vous êtes couvert pour les garanties suivantes :
• Honoraires médicaux rembour- sés, dans le parcours de soins coordonnés
Honoraires, actes techniques et consultations médicales, y compris celles réalisées à l’hôpital (consul- tations externes), frais de visites, majoration pour déplacement lors des visites médicalement justifiées et soins réalisés par les médecins généralistes et spécialistes (gynéco- logues, radiologues, pédiatres, etc).
• Honoraires médicaux rembour- sés, hors parcours de soins coor- donnés
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge du seul ticket modérateur dans les limites prévues pour les contrats “responsables”.
Les majorations du ticket modé- rateur et les dépassements d’ho- noraires sont exclus.
• Ticket modérateur forfaitaire
Prise en charge du ticket modéra- teur forfaitaire.
• Honoraires médicaux des sages- femmes
Dès lors qu’ils sont médicalement prescrits et remboursés par la Sécurité sociale, prise en charge des actes effectués par les sages-femmes.
• Honoraires paramédicaux
Dès lors qu’ils sont médicalement prescrits et remboursés par la Sécurité sociale, prise en charge des actes et prestations qui figurent à la nomenclature, réalisés par les auxi- liaires médicaux (exemples : mas- seurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédi- cures-podologues).
• Séances d’accompagnement psy- chologique remboursées par la Sécurité sociale
Prise en charge des séances d’ac- compagnement psychologiques à hauteur du ticket modérateur dans les limites prévues par l’article R 162-65 du Code de la Sécurité sociale, réalisées par un psychologue conventionné avec l’assurance maladie, sur orientation d’un médecin.
• Analyses et examens de labora- toire
Prise en charge des examens et analyses biologiques en laboratoire réalisés sur prescription médicale et remboursés par la Sécurité sociale.
• Frais de transport
Prise en charge des frais de trans- port, médicalement prescrits et remboursés par la Sécurité sociale.
• Actes de radiologie et imagerie médicale
Prise en charge des actes d’imagerie médicale, de radiologie dont ostéo- densitométrie, d’échographie, I.R.M, endoscopie et scanner lorsqu’ils sont médicalement prescrits et remboursés par la Sécurité sociale.
• Actes et soins médicaux pres- crits et non remboursés par la Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le prévoient et lorsqu’ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, prise en charge des actes médicale- ment prescrits ci-après : amniocen- tèse, phlébologie, fécondation in vitro et péridurale.
• Séances d’ostéopathie, de chi- ropractie, consultations diété- tiques, séances d’ergothérapie, de psychomotricité, séances chez un psychologue, séances d’étio- pathie, d’acupuncture, et de pédicurie/podologie non rem- boursées par la Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge de soins réalisés par les professionnels de la santé diplômés suivants :
- des séances d’ostéopathie,
- des séances de chiropractie,
- des consultations, par un diététi- cien, non prises en charge par la Sécurité sociale,
- des séances d’ergothérapie, non prises en charge par la Sécurité sociale,
- des séances de psychomotricité,
- des séances chez un psycho- logue, non prises en charge par la Sécurité sociale. Ces séances et consultations doivent être réalisées par un professionnel diplômé et enregistré dans le répertoire Adeli ou dans le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS),
- des séances d’étiopathie,
- des séances d’acupuncture, non prises en charge par la Sécurité sociale,
- des séances de pédicurie/podo- logie, non remboursées par la Sécurité sociale.
• Cure thermale
Si vos Conditions Particulières le prévoient, le montant de votre garantie couvre ce qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale, en matière de frais de soins, de frais de séjour et frais de transport pour les cures ther- males médicalement prescrites, acceptées et remboursées par la Sécurité sociale.
• Médicaments et vaccins prescrits et remboursés par la Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge des médicaments et vaccins médica- lement prescrits et remboursés par la Sécurité sociale.
• Médicaments, vaccins, contracep- tifs, prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge :
- des médicaments et des vaccins (exemples : vaccins contre la grippe, vaccins du voyageur) médicalement prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale,
- des contraceptifs prescrits mais non remboursés, tels que pilules, implants, patchs, à l’exclusion des préservatifs.
• Médicaments en automédica- tion et pharmacie préventive, ni prescrits ni remboursés par la Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge :
- des médicaments en automé- dication, médicaments vendus librement en pharmacie et utilisés dans les traitements contre :
. le rhume et le rhume des foins (rhinite allergique),
. les maux de gorge et troubles res- piratoires,
. les douleurs, fièvres et maux de tête,
. les troubles digestifs,
- de la pharmacie préventive, produits pharmaceutiques préven- tifs vendus librement en pharma- cie ci-après :
. préservatifs,
. sevrages tabagiques,
. autotests de détection d’infec- tions urinaires,
. autotests de détection du cancer colorectal.
• Honoraires de dispensation
Prise en charge des honoraires de dispensation lorsque la déli- vrance fait suite à une prescrip- tion médicale de médicaments remboursables.
• Matériel médical prescrit et rem- boursé par la Sécurité sociale
Bien médical figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) rem- boursables par l’assurance maladie obligatoire.
Prise en charge des frais de :
- petit appareillage
(exemples : pansements, matériels d’aide à la vie, semelles orthopé- diques), médicalement prescrit et remboursé par la Sécurité sociale,
- grand appareillage
(exemples : les fauteuils roulants, les lits médicalisés) médicalement prescrit et remboursé par la Sécurité sociale,
- appareillage orthopédique (exemples : les prothèses internes et externes, les chaussures orthopé- diques) médicalement prescrit et remboursé par la Sécurité sociale.
■ 2.2.2 “OPTIQUE, DENTAIRE ET AIDES AUDITIVES”
Dans les limites mentionnées sur vos Conditions Particulières et les conditions d’application du contrat décrites à l’article 4.2, vous êtes cou- vert pour les garanties suivantes :
OPTIQUE
• Montures, verres correcteurs et lentilles de contact
Prise en charge des frais de montures, de verres correcteurs et de lentilles correctrices (y compris jetables) s’ils sont médicalement prescrits, à l’ex- clusion des produits d’entretien.
Pour les verres, le montant de la prise en charge varie selon le type et la correction, en fonction des critères suivants :
- les verres simples correspondent aux :
. verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries,
. verres unifocaux sphéro-cylin- driques dont la sphère est com- prise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
. verres unifocaux sphéro-cylin- driques dont la sphère est posi- tive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries,
- tous les autres verres sont regrou- pés sous l’appellation verres complexes.
En cas d’équipement mixte compor- tant un verre simple et un verre complexe, le remboursement s’effec- tue sur la base des verres complexes.
Prise en charge de l’intégralité des frais d’acquisition des pres- tations et équipements optique (verres et montures), apparte- nant à la liste 100 % santé telle que fixée réglementairement, à hau- teur des prix limites de vente. Elle inclut également la presta- tion d’appairage et le supplément applicable pour les verres avec filtre, dans les conditions définies réglementairement.
Conformément à la réglementation sur les contrats “responsables”, les frais d’acquisition d’un équi- pement composé de 2 verres et d’une monture sont pris en charge par période de 2 ans (c’est-à-dire 24 mois minimum entre deux achats), sauf :
- pour les enfants assurés de moins de 16 ans pour lesquels la prise en charge s’applique par période d’un an,
- pour les cas de renouvellement de l’équipement justifiés par une évo- lution de la vue ou prévus par la réglementation.
Prise en charge de l’intégralité de la prestation d’adaptation visuelle dans les cas d’une demande de renou- vellement par l’opticien-lunetier d’une ordonnance associée à la prise en charge d’un nouvel équipement.
• Chirurgies réfractives de l’œil non remboursées
Si vos Conditions Particulières le prévoient, vous êtes garanti pour les chirurgies réfractives de l’œil non remboursées par la Sécurité sociale.
Il s’agit des chirurgies correctrices de la vision traitant notamment la myo- pie, la presbytie ou l’astigmatisme.
DENTAIRE
• Soins dentaires et inlay/onlay remboursés par la Sécurité sociale
Ce sont les soins dentaires, soins conservateurs et détartrages prati- qués par un chirurgien-dentiste, y compris les soins inlay/onlay (tech- nique permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante) et les soins de stomatologie.
• Prothèses dentaires rembour- sées par la Sécurité sociale
Prise en charge :
- des prothèses dentaires faisant l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale,
- des inlay cores (dispositif prothé- tique servant de support pour la mise en place d’une couronne, il est nécessaire lorsque la dent est très délabrée) lorsqu’ils font l’ob- jet d’un remboursement par la Sécurité sociale.
Prise en charge de l’intégralité des frais dentaires (soins et équi- pements) appartenant à la liste “100% santé” telle que fixée régle- mentairement, à hauteur des hono- raires limites de facturation.
Cette prise en charge s’applique aux actes définis par arrêté soit :
- selon le type de prothèse, la locali- sation et le matériau utilisé,
- selon le service rendu et les carac- téristiques esthétiques.
• Prothèses dentaires et paro- dontie non remboursées par la Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le mentionnent, prise en charge des prothèses dentaires et des frais de parodontie (soins et chirurgie de l’ensemble des tissus de soutien des dents) non remboursés par la Sécurité sociale.
• Implants dentaires non rem- boursés par la Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le mentionnent, prise en charge des frais de pose d’implants avec pilier implantaire.
• Orthodontie enfant
L’orthodontie est une spécialité médicale qui permet de corriger les mauvaises positions de certaines dents ainsi que les malformations des mâchoires afin de redonner une denture fonctionnelle et esthétique.
Prise en charge de l’orthodontie acceptée et remboursée par la Sécurité sociale, c’est-à-dire celle débutée chez l’enfant de moins de 16 ans.
L’orthodontie pratiquée chez l’adulte n’est pas prise en charge.
AIDES AUDITIVES
• Aides auditives
Les aides auditives sont des dispo- sitifs médicaux visant à compenser une perte auditive, délivrées par des audioprothésistes diplômés, sur prescription médicale.
Prise en charge des frais de pro- thèses et appareillages auditifs médicalement prescrits et rem- boursés par la Sécurité sociale (y compris les piles et accessoires).
À compter du 1er janvier 2021, prise en charge de l’intégralité des frais d’acquisition d’un équipe- ment “100% santé” à hauteur des prix limites de vente.
Pour les adultes et les enfants assurés, la garantie s’applique aux frais exposés pour l’achat d’aides auditives (une pour chaque oreille) par période de 4 ans (c’est-à- dire 48 mois minimum entre chaque achat).
■ 2.2.3 “HOSPITALISATION”
Les garanties s’appliquent aux hospitalisations :
- ayant pour but le traitement médical ou chirurgical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité,
- en soins palliatifs, moyens séjours, soins de suite et de réadaptation, séjours en établissements de réédu- cation fonctionnelle,
- en établissements spécialisés.
Dans les limites mentionnées sur vos Conditions Particulières et les condi- tions d’application du contrat décrites à l’article 4.2, vous êtes couvert pour les garanties suivantes :
• Honoraires médicaux et chirur- gicaux remboursés
Ensemble des honoraires de consul- tations et frais de soins liés aux trai- tements et aux actes chirurgicaux pratiqués au cours d’une hospitali- sation, y compris en cas d’hospi- talisation de jour et en chirurgie ambulatoire.
• Frais de séjour remboursés
Frais de séjour (ou prix de pension) facturés au cours d’une hospitali- sation.
• Ticket modérateur forfaitaire
Prise en charge du ticket modéra- teur forfaitaire.
• Forfait journalier hospitalier
Participation de la personne hos- pitalisée aux frais d’entretien et d’hébergement, facturée pour toute hospitalisation. Son montant varie selon le type d’établissement de soins.
Participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré pour tout pas- sage non programmé dans les ser- vices d’urgences d’un établissement de santé lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odon- tologie de l’établissement.
• Chambre particulière
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge du supplé- ment facturé par l’établissement hos- pitalier dans les limites indiquées aux Conditions Particulières, pour la chambre particulière demandée par la personne assurée.
• Forfait multimédia
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge des frais de télévision, de téléphone, de connexion internet, de location d’appareil multimédia etc., dans les limites indiquées aux Conditions Particulières.
2.3 • LA PRÉVENTION
En tant que bénéficiaire d’un contrat “responsable”, vous êtes garanti pour l’ensemble des prestations de préven- tion couvertes par le Régime Obli- gatoire (RO).
• Frais de transport
Prise en charge des frais de transport médicalement prescrits et rembour- sés par la Sécurité sociale, figurant sur vos Conditions Particulières.
• Frais d’accompagnement
Si vos Conditions Particulières le prévoient, règlement des frais engagés à l’occasion d’une hospita- lisation (exemples : repas de l’ac- compagnant, lit supplémentaire…).
Prise en charge dans les établis- sements où l’accompagnement est autorisé (ou en “Maison des Parents”).
Garantie non applicable en éta- blissement spécialisé.
• Prime de naissance ou d’adoption
Si vos Conditions Particulières le prévoient, vous bénéficiez d’une prime forfaitaire à la naissance ou à l’adoption de votre enfant.
Cette prime est versée uniquement si votre enfant est inscrit à son tour en tant qu’assuré sur votre contrat dans les 3 mois de sa naissance ou de son adoption. Une seule prime est versée par famille (au père ou à la mère) à cette occasion.
Nous intervenons en complément du Régime Obligatoire (RO), dans la limite des montants de chacune des garanties indiquées sur vos Conditions Particulières.
L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION
••••• L’OPTION ALLOcATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION
3.1 • LES RÈGLES DE FONCTIONNEMENT
Si vos Conditions Particulières le mentionnent, il s’agit du versement d’une somme forfaitaire pour chaque journée d’hospitalisation.
L’hospitalisation doit être médicale- ment prescrite, être remboursée par la Sécurité sociale et débuter postérieure- ment à la date d’effet de l’adhésion ou
de l’ajout d’un assuré. Ces allocations journalières sont versées uniquement pour les séjours se déroulant pendant la période de garantie.
Les allocations journalières ne sont dues qu’à compter du jour qui suit la première nuit d’hospitalisation.
3.2 • LES SÉJOURS HOSPITALIERS OUVRANT DROIT À LA GARANTIE
La garantie s’applique dans les établis- sements hospitaliers publics ou privés agréés par le Ministère de la Santé, dans un service de court séjour (médecine, chirurgie, maternité) exclusivement.
La garantie s’applique uniquement sur le territoire métropolitain et dans les départements et régions d’outre-mer.
Outre ce qui figure aux exclusions générales, article 1.7, les séjours dans les établissements suivants SONT ÉGA- LEMENT EXCLUS de la garantie :
- l’hospitalisation de jour,
- les séjours en instituts médico-pé- dagogiques,
- les séjours en établissements spé- cialisés,
- les séjours en établissements de rééducation fonctionnelle,
- les moyens séjours et les séjours en établissements de soins palliatifs,
- les séjours en soins de suite et de réadaptation.
3.3 • LE PLAFOND DE LA GARANTIE
Le montant journalier de l’allocation for- faitaire ainsi que le nombre de jours maxi- mum de versements de celle-ci figurent
sur vos Conditions Particulières. Ces limites s’entendent par assuré.
LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
L’adhérent reçoit le règlement des prestations de santé au nom et pour le compte de l’ensemble des assurés au contrat.
4.1 • QUE DEVEZ-VOUS FAIRE ?
■ 4.1.1 LA TÉLÉTRANSMISSION
L’adhérent et les personnes assu- rées, peuvent nous autoriser à recueil- lir directement auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ou de tout autre organisme gestion- naire du Régime Obligatoire (RO), les informations nécessaires aux rem- boursements complémentaires prévus au contrat.
■ 4.1.2 LES DOCUMENTS À NOUS COMMUNIQUER
L’assuré doit nous adresser dans les meilleurs délais, et au plus tard dans les 2 ans qui suivent le rembour- sement de Sécurité sociale ou l’engagement des dépenses, les jus- tificatifs décrits ci-après.
• Pour les actes et soins médi- caux, la pharmacie ainsi que les frais d’optique, dentaire et d’ap- pareillage remboursés par la Sécurité sociale :
- les décomptes de la Sécurité sociale sauf s’ils ont été adressés par télé- transmission et/ou tiers payant,
- la prescription médicale,
- le justificatif de changement de vue en cas de renouvellement de l’équipement optique sur une période inférieure à 2 ans, c’est- à-dire :
. une attestation de l’ophtalmo- logiste, certifiant que la vue de l’assuré a évolué,
. ou, à défaut, la communication de l’ancienne et de la nouvelle ordonnance,
- les factures originales acquittées précisant le montant des dépenses.
• Pour les actes et soins médicaux ainsi que les frais d’optique, den- taire et d’appareillage non rem- boursés par la Sécurité sociale :
- la prescription médicale (quand elle existe),
- les factures originales acquittées et détaillées.
• Pour les consultations et séances auprès de professionnels non pris en charge par la Sécurité sociale :
- les factures originales acquittées comportant les coordonnées, qua- lifications et numéro ADELI ou RPPS du professionnel.
• Pour la pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale ainsi que les médicaments en automédication et la pharma- cie préventive non remboursés :
- la prescription médicale pour les médicaments, vaccins et contraceptifs prescrits,
- les factures originales acquittées et détaillées.
- les décomptes de la Sécurité sociale,
- les factures acquittées et détaillées,
- le “bulletin d’hospitalisation” xxx- xxxxxx précisant la durée du séjour et mentionnant le service d’hospi- talisation.
4.2 • QUE RÉGLONS-NOUS ?
■ 4.2.1 LES CONDITIONS D’APPLICATION DE VOS GARANTIES
Pour que vos frais soient pris en charge, la date des soins ou celle de toute autre prestation doit se situer entre la date de prise d’effet des garanties (y compris pour des soins prescrits antérieurement) et la date de cessation des garanties.
■ 4.2.2 LES MODALITÉS D’APPLICATION DES LIMITES DE REMBOURSEMENTS
Les limites de remboursements de votre contrat sont précisées sur vos Conditions Particulières.
• Pour la Garantie Optique adulte, s’agissant des lunettes, la garan- tie s’applique aux frais exposés pour l’achat d’un équipement composé de 2 verres et d’une mon- ture, par période de 2 ans (c’est- à-dire 24 mois minimum entre 2 achats). Le délai court à comp- ter de la date de facturation.
Exceptions : la garantie s’applique de manière anticipée en cas de renouvellement de l’équipement
• Pour l’option Allocation Journa- lière d’Hospitalisation
Le “bulletin d’hospitalisation” ren- seigné, précisant la durée du séjour et mentionnant le service d’hospita- lisation.
■ 4.1.3 L’ADRESSE DE CORRESPONDANCE
GMF Prestations Santé - TSX 00000 00000 Xxxx xxxxx.
justifié par une évolution de la vue, répondant aux critères fixés régle- mentairement et dans les cas de renouvellements spécifiques prévus par la réglementation.
• Pour la Garantie Optique enfant, la garantie s’applique par période d’un an pour les enfants assu- rés de moins de 16 ans et par période de 2 ans pour les enfants assurés de 16 ans et plus sauf cas de renouvellements anticipés prévus par la réglementation.
• Pour la Garantie Aides Auditives, pour les adultes et les enfants assurés, la garantie s’applique aux frais exposés pour l’achat d’aides auditives (une pour chaque oreille) par période de 4 ans (c’est-à-dire 48 mois minimum entre chaque achat). Le délai court à compter de la date de facturation.
Il court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille.
Ces nouvelles dispositions sur le renouvellement s’appliquent à partir du 1er janvier 2021 et tiennent compte des 4 années antérieures.
Avant cette date les renouvelle- ments sont libres.
• Pour les autres garanties, les limites de remboursements exprimées par an s’entendent par année d’assu- rance et non par année civile.
Les montants de garanties non consommés au cours d’une année d’assurance ne se reportent pas d’une année sur l’autre ou au pro- fit d’un autre assuré.
Les remboursements interviennent toujours dans la limite des frais réellement exposés par l’assuré.
Les limites de remboursements sont calculées par personne assurée.
Les limites de remboursement expri- mées en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BR), incluent le taux de rembourse- ment du Régime Obligatoire (RO).
Les limites de remboursement exprimées en euros interviennent en complément des rembourse- ments du Régime Obligatoire (RO), à l’exception des équipements optiques (verres et montures) pour lesquels le remboursement Régime Obligatoire (RO) est inclus.
La participation forfaitaire et les franchises ne sont pas prises en charge.
Pour les hospitalisations en éta- blissement spécialisé la prise en charge des honoraires, frais de chambre particulière et forfait mul- timédia, comporte des limita- tions spécifiques décrites sur vos Conditions Particulières.
■ 4.2.3 LES LIMITATIONS SPÉCIFIQUES DURANT LA PÉRIODE PROBATOIRE
Lors de l’adhésion au contrat, une période probatoire peut être applicable. Elle entraîne une limitation de prise en charge de vos frais de soins, hors équipement 100% Santé.
Cette limitation temporaire des rem- boursements concerne uniquement les frais d’optique (en dehors des chirurgies réfractives de l’œil), les prothèses den- taires non remboursées par la Sécurité sociale, la parodontie non rembour- sée, ainsi que les implants dentaires.
La durée de cette période proba- toire et les limitations de rem- boursement par type de soins sont précisées sur vos Conditions Particulières.
Lorsque l’inscription d’un nouvel assuré intervient au cours de la période probatoire, celle-ci est appli- quée uniquement pour la durée res- tant à courir au contrat à cette date.
4.3 • LES SERVICES SANTÉCLAIR
Conformément à la loi, les assurés disposent du libre choix de leur pro- fessionnel de santé (opticien, den- tiste, audioprothésiste, etc.)
Cependant, vous pouvez bénéficier des services proposés et gérés par notre parte- naire SANTéCLAIR tels que :
- l’accès au réseau de professionnels de la santé de SANTéCLAIR avec plus de
7 000 partenaires pratiquant le tiers payant et proposant des tarifs négo- ciés vous permettant de diminuer vos restes à charge,
- un service d’analyse de vos devis santé en optique, prothèses dentaires, audio- prothèses, ou en chirurgie lorsque
vous vous rendez chez un profession- nel de la santé qui ne fait pas partie des réseaux partenaires de SANTéCLAIR.
Vous bénéficiez également de presta- tions et de services interactifs accessibles depuis votre espace sécurisé sur xxx.xx, tels que :
- “l’accès au portail “my Santéclair” : outil de géolocalisation et d’orientation des professionnels de la santé parte- naires de SANTéCLAIR pour trouver le praticien le plus proche de chez vous,
- “Top des médocs” : service interactif qui permet de trouver le médicament en automédication le plus approprié à partir des symptômes identifiés.
4.4 • L’ATTESTATION DE TIERS PAYANT ET L’ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
• Attestation de tiers payant
Vous disposez d’un service de tiers payant complémentaire auprès des professionnels de la santé qui l’acceptent et avec lesquels nous avons des accords. Ce service vous permet d’éviter l’avance des frais de soins avant le rembourse- ment par la Sécurité sociale et/ou par vos garanties complémentaires.
Le tiers payant complémentaire inter- vient pour les dépenses prises en charge par vos Garanties Santé, en partie ou en totalité, sur présentation de votre attestation de tiers payant à jour, auprès des professionnels de santé signataires.
Seules les dépenses de santé men- tionnées sur votre attestation sont prises en charge en tiers payant. Cette attestation personnelle est renouvelée annuellement et délivrée au domicile de l’adhérent.
Celle-ci ne pourra plus être utilisée et devra nous être restituée dans les plus brefs délais en cas de rési- liation du présent contrat ou de perte de vos droits d’assuré social.
• Engagement de prise en charge hospitalière
Sur votre demande, nos services trans- mettent à l’établissement choisi pour votre hospitalisation, un engage- ment de prise en charge hospitalière.
Cet accord est limité aux garanties acquises sur votre contrat au jour de l’hospitalisation et vous dispense ainsi d’avancer ces frais.
Sa mise en place est conditionnée à l’accord de l’établissement hos- pitalier.
Les frais non pris en charge par votre garantie (exemples : dépenses personnelles) ou ceux qui excèdent vos garanties, seront à régler directement par vous.
4.5 • LE CUMUL D’ASSURANCES SANTÉ
Si vous bénéficiez d’une autre garantie santé complémentaire auprès d’un orga- nisme de prévoyance ou d’assurance santé, il vous est rappelé que par l’ap- plication du principe indemnitaire, les remboursements ou les indem- nisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité, ou un accident ne peuvent excéder le mon- tant des frais restant à votre charge après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, vous pouvez obtenir l’indemnisation en vous adressant à l’organisme de votre choix.
Si des remboursements ont déjà été effectués par un autre organisme, vous devez nous fournir les justificatifs ori- ginaux et les décomptes de cet orga- nisme. Nous vous réglons alors le reste à charge en fonction des Garanties Santé de votre contrat.
LA VIE DU CONTRAT
5.1 • LA PRISE D’EFFET DE VOS GARANTIES
■ 5.1.1 LA PRISE D’EFFET IMMÉDIATE
Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée sur vos Conditions Particulières.
■ 5.1.2 LE DÉLAI D’ATTENTE
Si vos Conditions Particulières le prévoient, un délai d’attente est applicable avant toute prise en charge ou versement :
- des frais de soins liés à une hos- pitalisation concernant des frais de dépassements d’honoraires, de chambre particulière, de frais d’ac- compagnement ou de forfait mul- timédia, à l’exception du ticket modérateur sur les honoraires, les frais de séjour et de trans- port, du forfait journalier hos- pitalier et du ticket modérateur forfaitaire,
- de la prime de naissance ou d’adop- tion.
Sa durée est précisée sur vos Conditions Particulières.
Lorsque l’inscription d’un nouvel assuré intervient au cours du délai d’attente, celui-ci est appliqué unique- ment pour la durée restant à courir au contrat pour vous à cette date.
Ce délai d’attente n’est pas appliqué :
- si l’hospitalisation de l’assuré est consécutive à un accident posté- rieur à son inscription au contrat,
- si l’adhérent, lorsqu’il est assuré au contrat, fournit lors de son adhésion des justificatifs détail- lés (certificat de radiation, certifi- cat de résiliation…) d’un précédent contrat santé, le garantissant auprès d’un autre organisme au jour de son adhésion au contrat ou résilié depuis moins de 3 mois à cette date.
5.2 • DÉLAI DE RENONCIATION AU CONTRAT SOUSCRIT DANS LE CADRE D’UN DÉMARCHAGE
Délai de renonciation au contrat sous- crit dans le cadre d’un démarchage au domicile ou sur le lieu de travail (article L 112-9 du Code des assurances).
Toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou
professionnelle, a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat ou de la date de réception des informations pré-contrac- tuelles, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.
Cette disposition n’est pas appli- cable si vous avez déjà mis en jeu les garanties du contrat.
Il vous suffit d’envoyer votre lettre de renonciation en recommandée avec accusé de réception à GMF - “service renonciation” 45930 Orléans cedex 09, selon le modèle ci-après.
Vos garanties cesseront à compter de la réception de votre lettre de renon- ciation et vous serez remboursé dans les 30 jours des sommes déjà ver- sées excepté celles correspondant à la
période de garantie déjà écoulée.
“Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse complète) désire renoncer au contrat souscrit dans le cadre d’un démarchage (nom du contrat, numéro de contrat, date de souscription).
Date et signature”.
5.3 • LA DURÉE DE VOS GARANTIES Votre contrat est annuel et renou- velé automatiquement d’année en
année à chaque échéance principale par tacite reconduction.
Les Garanties Santé sont des garanties viagères et ne sauraient être rési- liées par nous en fonction de votre âge ou de votre état de santé actuel
ou futur tant que vous remplissez les conditions prévues à l’article 1.4 des présentes Conditions Générales.
L’option Allocation Journalière d’Hospi- talisation prend fin automatiquement à l’échéance principale qui suit le 70ème anniversaire de chaque per- sonne assurée en bénéficiant.
5.4 • L’ÉVOLUTION DE VOS GARANTIES
Vous pouvez faire évoluer les garanties des assurés, à la hausse comme à la baisse, après un délai minimum d’un an d’as- surance dans la formule choisie et ce pour chacun des assurés.
Les modifications législatives ou régle- mentaires peuvent entraîner une baisse des remboursements de votre Régime Obligatoire (RO). Afin de conserver l’équilibre initial du contrat, nous
pourrons réviser à la baisse les garanties impactées.
Vous en serez tenu informé par écrit 3 mois au minimum avant la date pré- vue de son entrée en vigueur.
Vous pourrez alors dénoncer votre adhésion en raison de ces modifica- tions ou accepter cette modification en maintenant votre adhésion dans les nou- velles conditions.
5.5 • VOTRE COTISATION
Les critères tarifaires retenus pour le calcul de votre cotisation sont l’âge de chaque assuré, les niveaux des Garanties Santé, le Régime Obligatoire (RO) de Sécurité sociale de chaque assuré, le lieu de résidence de l’adhé- rent, le nombre de personnes assu- rées au contrat ainsi que la présence d’options au contrat.
• Évolution de votre cotisation à l’échéance principale :
- évolution automatique en fonc- tion de l’âge de chaque personne assurée,
- évolution du fait des résultats techniques pour l’ensemble des assurés au contrat collectif, relevant
des mêmes catégories et critères tari- faires.
• Évolution de votre cotisation en cours d’année suite à :
- changement du lieu de résidence de l’adhérent,
- changement de Régime Obligatoire (RO) d’un assuré,
- modifications législatives ou régle- mentaires de nature fiscale ou sociale, en particulier celles ayant un impact sur les remboursements de votre régime de Sécurité sociale.
Dans ces hypothèses, l’adhérent a la possibilité de résilier son adhésion 3 mois après en avoir eu connaissance.
5.6 • XXX DÉCLARATIONS ET LEURS CONSÉQUENCES
L’adhérent est tenu de nous informer dans les 15 jours de sa connaissance de tout événement concernant chaque personne assurée et susceptible de modifier les modalités de gestion à savoir notamment tout changement :
- de numéro de Sécurité sociale,
- de caisse primaire d’assurance maladie
ou du centre de paiement,
- de régime de Sécurité sociale,
- de domicile ou de coordonnées ban- caires,
- dans la situation ou la composi- tion familiale, notamment naissance, mariage, conclusion d’un pacte civil de solidarité, séparation, divorce, décès ou perte de la qualité d’ayant droit.
Le changement de régime social pour un autre régime autorisé par le contrat est pris en compte à la date de changement effectif du régime, même en cas de noti- fication tardive.
Toute réticence ou déclaration inten- tionnellement fausse de l’adhérent, à l’adhésion ou au cours de l’adhé- sion, lorsqu’elle change l’objet du risque ou en diminue notre opinion, même si elle a été sans influence sur le règlement de prestations santé et/ ou le versement d’allocations journa- lières d’hospitalisation, entraîne la nullité du présent contrat.
Toute omission ou déclaration inexacte non intentionnelle de l’ad- hérent entraîne soit la résiliation du
contrat, soit l’augmentation des coti- sations, soit la diminution des presta- tions, en application des dispositions prévues par le Code des assurances.
La preuve de la réticence ou du caractère intentionnellement faux des déclarations de l’adhérent nous incombe.
5.7 • LE PAIEMENT DE VOTRE COTISATION ET LES CONSÉQUENCES DU NON-PAIEMENT
Le montant de votre cotisation vous est communiqué lors de chaque échéance, sur votre avis d’échéance. Elle est payable annuellement et d’avance sauf mention contraire sur vos Conditions Particulières et sur l’avis d’échéance.
Si vous ne payez pas votre cotisation ou une fraction de cotisation réclamée dans les 10 jours suivant son échéance, nous pouvons vous envoyer par lettre recommandée une mise en demeure adres- sée à votre dernier domicile déclaré.
Celle-ci entraîne la suspension des garanties 30 jours plus tard.
À défaut de règlement dans les 40 jours qui suivent l’envoi de cette mise en demeure, votre adhésion sera résiliée et vous serez vous et les
autres assurés exclus du contrat collec- tif. Vous perdrez de ce fait votre qualité d’adhérent à l’A.D.A.C.C.S.
La suspension de la garantie ou la résilia- tion pour non-paiement de la cotisation ne vous dispense pas de l’obligation de payer les cotisations émises.
En cas de résiliation, nous conser- vons, à titre d’indemnité, la part de cotisation relative à la période com- prise entre le jour de la résiliation et celui de la prochaine échéance.
Toutefois, cette part de cotisation ne peut être supérieure à 6 mois de cotisation.
Les frais de soins prescrits ou effectués, durant cette période de suspension et à l’issue de celle-ci en cas de résiliation, ne seront pas pris en charge.
5.8 • LA FIN DE VOTRE ADHÉSION/LA RÉSILIATION DU CONTRAT
Votre adhésion au contrat est annuelle et reconduite automatiquement d’année en année.
Vous disposez d’un droit annuel de rési- liation à l’échéance principale moyen- nant un préavis de 2 mois ainsi qu’en cours d’année dans certaines cir- constances décrites dans le tableau ci-après.
Lorsque votre adhésion est rési- liée à l’échéance, la date de départ
du délai de préavis est celle de votre demande (date du recommandé, cachet de la poste de la lettre simple, date du mail ou du message, date de l’appel téléphonique, date du récépissé délivré par l’Agence GMF).
Vous pouvez également résilier votre adhésion santé à tout moment, sans frais ni pénalités, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la date de souscription.
Cette résiliation prend effet un mois après que nous en ayons reçu notification.
La résiliation de votre adhésion doit nous être notifiée par déclaration auprès de nos conseillers (en agence ou téléphone) ou par lettre ou support durable (messa- gerie sécurisée au sein de votre espace client sur xxx.xx, messagerie sécurisée sur l’Application “GMF Mobile”, mail).
Vous pouvez donner mandat à votre nouvel assureur de se charger de la rési- liation qui doit nous être notifiée par lettre recommandée, y compris élec- tronique.
Nous vous rembourserons le solde de la cotisation correspondant à la période non garantie, dans un délai de 30 jours à compter de la résiliation.
Le contrat peut être résilié dans les cas et conditions énoncés dans les tableaux ci-dessous :
RÉSILIATION PAR NOUS | ||
MOTIFS | DÉLAI D’ENVOI DE LA LETTRE REcOMMANDÉE | PRISE D’EFFET |
Non-paiement de votre cotisation ou d’une fraction de cotisation. | Envoi d’une lettre de mise en demeure au plus tôt 10 jours après l’échéance. | Suspension 30 jours après l’envoi de la lettre de mise en demeure. |
Résiliation 10 jours après l’expiration du délai de 30 jours précité. | ||
Omission, inexactitude, déclaration intentionnellement fausse ou fraude de l’adhérent (cf. article 5.6). | Envoi d’une lettre recommandée dès que nous en avons connaissance. | Résiliation 10 jours après l’envoi de la lettre recommandée. |
Changement de régime de Sécurité sociale vers un régime non accessible au présent contrat. | Dès que nous en avons connaissance. | 30 jours après la date d’envoi de notre lettre de résiliation. |
Vous ne résidez plus habituellement en France métropolitaine ou dans l’un des départements et régions d’outre-mer. | Dès que nous en avons connaissance. | 30 jours après la date d’envoi de notre lettre de résiliation. |
RÉSILIATION PAR VOUS | ||
MOTIFS | DÉLAI D’ENVOI DE LA NOTIFIcATION DE RÉSILIATION | PRISE D’EFFET |
Faculté annuelle de résiliation du contrat. | Au plus tard 2 mois avant l’échéance principale. | Au jour de l’échéance principale à zéro heure. |
Sans motif, à tout moment. | À tout moment, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la souscription du contrat. | Un mois après votre notification de résiliation du présent contrat. |
Adhésion à un contrat groupe santé obligatoire via votre employeur. | À tout moment au cours de votre contrat. | Au 1er jour du mois qui suit la réception de votre demande et d’un justificatif de l’employeur. |
Adhésion au bénéfice de la Protection Universelle Maladie (PUMA). | À tout moment au cours de votre contrat. | Au 1er jour du mois qui suit la réception de vos justificatifs. |
Adhésion au bénéfice d’un des dispositifs de contrat aidé (CSS). | À tout moment au cours de votre contrat. | Au jour de réception de votre lettre justificative. |
Diminution de vos garanties suite à modifications législatives ou réglementaires entrainant des baisses des remboursements de votre Régime Obligatoire (RO) (cf article 5.4). | Au plus tard 3 mois suivant la date de connaissance. | Un mois après votre notification de résiliation du présent contrat. |
Augmentation de votre cotisation suite à changement du lieu de résidence de l’adhérent, de changement de Régime Obligatoire d’un assuré ou de modifications législatives ou réglementaires de nature fiscale ou sociale, en particulier celles ayant un impact sur les remboursements de votre régime de Sécurité sociale (cf. article 5.5). | Au plus tard 3 mois suivant la date de connaissance. | Un mois après votre notification de résiliation du présent contrat. |
Changement de régime de Sécurité sociale vers un régime non accessible au présent contrat. | Dès que vous en avez connaissance. | Un mois après votre notification de résiliation du présent contrat. |
Vous ne résidez plus habituellement en France métropolitaine ou dans l’un des départements et régions d’outre-mer. | Dès que vous en avez connaissance. | Un mois après votre notification de résiliation du présent contrat. |
Lorsque nous résilions le contrat, nous vous adressons la notification par lettre recommandée à votre dernier domicile déclaré.
Lorsque le contrat est résilié au cours d’une période d’assurance,
5.9 • LA SUBROGATION
Il s’agit du droit, de nous substituer à la personne assurée pour récupé- rer auprès d’un tiers responsable, les
5.10 • LA PRESCRIPTION
Il s’agit du délai au-delà duquel aucune réclamation ou demande de rembour- sement ne peut plus être présentée.
Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par 2 ans à dater de l’évé- nement qui y donne naissance.
Toutefois ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, décla- ration fausse ou inexacte sur le risque, qu’à compter du jour où nous en avons eu connaissance,
- en cas de demande de remboursement, qu’à compter du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là,
- quand l’action de l’assuré contre l’as- sureur a pour cause le recours d’un tiers, qu’à compter du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription peut être interrompue par l’une des causes ordinaires d’inter- ruption de celle-ci :
nous vous remboursons la fraction de cotisation afférente à la période non garantie sauf lorsque nous résilions le contrat pour non-paiement de cotisation.
sommes que nous avons payées au titre des Garanties Santé.
- citation en justice, même en référé,
- acte d’exécution forcée (commandement ou saisie) signifié à l’encontre de celui que l’on veut empêcher de prescrire,
- reconnaissance du droit de celui contre lequel la prescription devrait jouer,
ainsi que dans les cas ci-après :
- désignation d’experts à la suite d’une demande de remboursement,
- envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception :
. de l’adhérent ou de l’assuré à nous pour le règlement des prestations santé et/ou allocation journalière d’hospitalisation,
. de nous à vous pour action en paie- ment de la cotisation.
La prescription peut aussi être suspen- due par la mise en œuvre de la procé- dure de médiation prévue au présent contrat ou par la conclusion d’une convention de procédure participative prévue à l’article 2062 et suivants du Code Civil.
5.11 • LA RÉCLAMATION/LA MÉDIATION
En premier lieu, formulez votre réclama- tion auprès de votre interlocuteur habi- tuel :
• En agence, auprès de votre conseiller ou de votre directeur d’agence,
• Par téléphone, en composant le 0970 809 809 (numéro non surtaxé),
• Par courrier, aux coordonnées habi- tuelles.
Si, malgré les explications fournies, la réponse apportée ne permet pas de résoudre le différend, vous avez la pos- sibilité en second lieu d’effectuer un recours sur réclamation auprès de :
“Recours sur réclamation” 000, xxx Xxxxxxx Xxxxxx 00000 Xxxxxxxxx-Xxxxxx xxxxx.
Vous obtenez alors notre position définitive. Nous accuserons réception de votre réclamation dans les 10 jours ouvrables
à compter de sa réception, sauf si une
réponse vous a été apportée dans ce délai.
Nous nous engageons à vous tenir informé si la durée du traitement de votre réclamation devait être dépassée.
Sauf circonstances particulières, la durée cumulée du traitement de votre réclama- tion par votre interlocuteur habituel et
par le service de Recours sur réclama- tion, n’excèdera pas celle fixée et révisée périodiquement par l’ACPR (au 1er mai 2017 cette durée est de 2 mois).
Une fois toutes les voies de recours internes épuisées ou si aucune réponse ne vous a été apportée dans les délais impartis, vous avez la pos- sibilité, si le désaccord persiste, de saisir le Médiateur de l’Assurance, directement sur le site internet : www.mediation- xxxxxxxxx.xxx* ou par courrier à l’adresse suivante : la Médiation de l’Assurance XXX 00000 - 00000 Xxxxx xxxxx 00.
Vous pouvez également accéder à la plateforme de Règlement en ligne des litiges : xxxxx://xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx/ main/?event=xxxx.xxxx.xxxx&lng=FR
Vous disposez d’un délai d’un an à compter de votre recours sur réclama- tion pour saisir le Médiateur.
Dans tous les cas, vous conservez la faculté de saisir le tribunal compétent.
* La charte “ la Médiation de l’Assurance”, précisant les conditions d’intervention du Médiateur de l’Assurance, est disponible sur ce site.