ATTESTATION SUR L’HONNEUR

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) …………..

domicilié(e)……… ………..

atteste sur l’honneur (xxxxx la mention inutile) :

□ n’avoir perçu aucune somme de la part de(s) la personne(s) condamnée(s) en exécution de la décision rendue ou d’un quelconque assureur dommage ou responsabilité civile au titre du préjudice subi.

□ avoir perçu la somme de ………………………………….

de la part de ……………………………………………………

le ……………………………………………………………………

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à …. Le ….

Signature