DEMANDE DE SOUSCRIPTION
Le(a) soussigné(e) déclare adhérer au contrat d'assurance Groupe souscrit par la LAFA le 01 juillet 2003,
repris par le DISTRICT Alsace à effet du 01/07/2017, auprès de GROUPAMA GRAND EST.
DEMANDE DE SOUSCRIPTION
au contrat groupe "Dommages aux Biens"
du District ALSACE n° 72633686 M 0001
(anciennement n° 10088641 M 0016)
Dénomination du Club :
N° d'Affiliation du club :
Club représentée par Mr/Mme :
en sa qualité de : Président
Adresse postale du club: CP - Ville :
téléphone: télécopie: e-mail club :
Adresse du "risque": CP - Ville :
N° du Contrat à remplacer : (si déjà assuré Groupama, merci de joindre une photocopie)
L'ASSURANCE DES BIENS DE VOTRE ASSOCIATION
PRIME ANNUELLE FORFAITAIRE TTC de :
Incendie et Risques annexes
Mobilier, matériel divers sans exception ni réserves, jusqu'à 436 987 € sans franchise
Evénements naturels
Mobilier, matériel divers sans exception ni réserves, jusqu'à 436 987 € 869 €
Dégât des Eaux - Gel
Mobilier, matériel divers sans exception ni réserves, jusqu'à 425 415 € sans franchise
Recherches des fuites 3 697 € sans franchise
Bris de Glace
230 €
(màj: 01/07/2019 )
Vol
Glaces et Vitrage à concurrence
des dommages
sans franchise
Mobilier, matériel divers sans exception ni réserves, jusqu'à 109 246 € 316 € (y compris les détériorations immobilières)
Espèces monnayées, titres de toute nature, objets de valeur:
. vol des espèces dans les locaux associatifs 2 172 € 316 €
. Sur la personne de l'assuré y compris au domicile du président et du trésorier 6 556 € 316 €
Catastrophes naturelles Cf Incendie réglementation en vigueur
Attentats Cf Incendie sans franchise
Garanties annexes:
perte d'usage, pertes de loyers
frais de déplacement et de replacement du mobilier frais de relogement
remboursement de la cotisation "dommages ouvrages" 43 702 €
aménagements, embellissements
frais de démolition, de déblais et frais de clôture provisoire honoraires d'experts
frais de reconstitution des documents et archives non informatiques 29 133 €
Extension au contenu des congélateurs suite DNE 645 €
Bris de matériels informatiques
Matériels informatiques et bureautiques ( en tous lieux), y compris
. frais de reconstitution des médias 21 849 €
. frais supplémentaires d'exploitation
sans franchise
sans franchise
Bris de matériels
installation d'éclairage sur l'aire de sport, main courante, buts fixes 14 872 € sans franchise bancs de touche joueurs et dirigeants,
(à l'exclusion des panneaux publicitaires et des buts mobiles)
l'Association est propriétaire des Bâtiments ?
NON
(cochez la réponse exacte)
m²
OUI
Indiquez nous la surface au sol de vos bâtiments
Si la surface des bâtiments est égale ou inférieure à 250 m², la garantie pour vos bâtiments est incluse avec la prime forfaitaire demandée
Si la surface est supérieure à 250 m²,
€
une prime supplémentaire calculée sur la base de la surface totale au sol, à raison de 0,61 € le m²
sera due, soit :
€
A : en date du:
Signature du président: Cachet du club: Prime annuelle TTC:
Les garanties décrites sont régies par les conditions générales "Groupama Affinités" réf. 20130/AFF 01/05/2005
G:\PARTAGE\DIR_DEV_OPERATIONS\GRANDS_CPTES_COLL_COURTAGE\GRANDS_CPTES_COLL\COLLECTIVITES\DOSSIERS ASSURES\DPT 67\ASSOCIATIONS\67-DISTRICT ALSACE FOOTBALL\CONTRATS\2019-Demande de souscription.xls