Contrat d’abonnement
Fourniture d’eau potable
Direction de l’Eau
Z.I. des Vauguillettes Secteur : ……………………………...……..
18 rue Chantecoq
89100 SENS Abonné : ……………………..……...……..
Tel : 00.00.00.00.00
Fax : 00.00.00.00.00 Compteur n° : ………………………………
E.mail : xxx@xxxxx-xxxxxxxx.xx
Adresse du branchement :
……………………………………………………………………………………………………………………………................. Type de construction :
maison individuelle immeuble collectif local professionnel (à préciser) : …………………….………….
Propriétaire, locataire ou raison sociale* (barrer les mentions inutiles) :
NOM, Prénom : ………………………………………………………………………………………………………...................
Date de naissance M. : …………………………………….. Date de naissance Mme : …………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………….….….....................………………
Code postal : ………………… Commune : …………………………………………………………………………………...
N° téléphone : ………………………………………. E Mail : …………………………………………………………………..
J e m’engage :
à accepter toutes les conditions, charges et obligations énoncées dans le Règlement de la Direction de l’Eau, dont je reconnais avoir eu connaissance et à acquitter l’eau consommée dans mon immeuble, enregistrée par le compteur d’un diamètre de mm suivant le tarif fixé par le
Conseil Communautaire, dont je serai redevable jusqu’à résiliation du présent contrat.
Relevé d’index à : ………………….. à la date du : ……………………
………………….., le ………………
Signature :
Nom de l’abonné précédent :………………………………..……………………………………………………......................................
Nouvelle adresse pour la dernière facture : …………………………….………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom du notaire ayant assuré la vente : …………………………………………………………………………......................................
Le Président de la Communauté d’Agglomération du Grand Sénonais soussigné, accorde à :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………. l’usage de l’eau potable pour son immeuble sis : ………………………………………………..………………………... conformément au règlement de la Direction de l’Eau.
Fait à SENS, le ...…………………
La Directrice du Service de l’Eau et de l’Assainissement
Céline DI BENEDETTO
* un justificatif doit impérativement être fourni (attestation de vente du notaire, copie de l’extrait du kbis pour les sociétés et fonds de commerce, copie du bail en cas de location …)