ou par mail : contratapprentissage@cotesdarmor.cci.fr
Fiche de renseignements pour la délivrance des Contrats d’apprentissage
A retourner par fax 00.00.00.00.00 / courrier CCI 22 00 Xxx xx Xxxxxxxxx XX 00000 00000 XX XXXXXX XX 01
ou par mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx
EMPLOYEUR DATE de la demande:…………..…….….
SI VOUS ETES RESSORTISSANT MSA C’est la Chambre d’Agriculture qui doit vous délivrer le contrat Une facture pour de 84€ TTC vous sera adressée ultérieurement (Cf verso)
IMPORTANT : Si votre entreprise est en redressement judiciaire vous ne devez pas demander de contrat d’apprentissage (Direccte)
SIRET….…………………………………………………NOM :……………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………CP et Ville : …..………………………….…
Tél. : ….…………………………fax :……………………….. Mail : ………………………………………….…………
Convention collective : …………………………………………………… Code IDCC : ……………..
APPRENTI(E)
NOM de NAISSANCE…………………….…………..Prénom………………………………… M F
Date naissance : ………/…..…/…..… N° Département de naissance:…………………….….
(à la date de début de contrat, l’apprenti(e) doit avoir 15 ans révolus et avoir validé la classe de 3è)
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….
CP : ………….……… Ville : ……………………………..…. Tél. :………………………………………
Situation avant ce contrat Mél : …………………………………………………………
Apprentissage dernier pourcentage du salaire (Joindre copie contrat et rupture à cet imprimé)
Scolaire Dernière classe fréquentée :……….……….. Dernier diplôme obtenu : …………………………
Nom du dernier établissement fréquenté :………………………………………………………...
Autre ………….……….. Dernière classe fréquentée :……….……………… Dernier diplôme obtenu : ……………..
Reconnaissance travailleur handicapé : oui non en cours
REPRESENTANT LEGAL (si l’apprenti(e) est mineur(e) à la date de début du contrat) NOM……………………….……….…….Prénom……………….…………….. Père Mère Tuteur Adresse (si différente de celle de l’apprenti(e)………………………………………………….…………………………………….
CP : ……………………… Ville : ………………………………… Tél. : …………………………………………………..
Apprentissage familial : OUI NON
MAITRE D’APPRENTISSAGE (possibilité de 2)
1 NOM : ……………………………………….. Prénom : ……………………………….
Date de naissance : ……/..…/……. Diplôme(s) obtenu(s) : …………………………………………………….
Nombre d’années d’expérience dans le métier (hors apprentissage) : …………………………………..………
2 NOM : ……………………………………….. Prénom : ……………………………….
Date de naissance : ……/..…/……. Diplôme(s) obtenu(s) : …………………………………………………….
Nombre d’années d’expérience dans le métier (hors apprentissage) : …………………………………..………
Nombre de jeunes en classe préparatoire à l’apprentissage suivis par le maître d’apprentissage 1 : ….…. (Y compris celui -ci) / Maître 2 :……………….
Nombre de salariés en alternance y compris apprentissage suivis par le maître d’apprentissage 1 : ……... (Y compris celui -ci) / Maître 2 : ………………
CONTRAT
Date de début du contrat : ……/……/….. Date de fin du contrat : ……/……/…..
Durée du contrat : 3 ans 2 ans 1 an CDI Apprentissage : oui non
Y a t-il une demande de dérogation en cours : non oui motif …………………………………………………
Durée hebdomadaire de travail : …....…heures Salaire brut mensuel à l’embauche €
(si + de 35 h hebdo pour un mineur ; établir une demande Caisse retraite complémentaire : ……………….....
d’autorisation de dépassement horaire auprès de l’inspecteur du travail) Avantages en nature à déduire du salaire brut mensuel : € / jour
Travaux réglementés ou équipements de travail soumis à dérogation : non oui ((si oui compléter le document dérogatoire (annexé au contrat), ajouter la copie du certificat médical d’embauche comportant l’avis du médecin du travail et la fiche nominative puis envoyer à l’inspection du travail))
Diplôme ou titre préparé (préciser la spécialité) : ………………………………………………………...
Formation complémentaire (préciser à quel diplôme) : ……………………………………………………………
NOM et ADRESSE du CFA : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Date d’inscription du jeune au CFA (si attestation d’inscription joindre copie à cet imprimé)
Cette fiche est téléchargeable sur : xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx/xx-xxxxx-xxxxxxx-xxxxxxxxxxxxx MAJ 04/2017
CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE ET PRESTATION D’ACCOMPAGNEMENT
Les Chambres Consulaires conservent les attributions visées à l’article D6211-3 du Code du Travail et peuvent donc apporter un appui au travers d’une prestation de conseil facturée auprès des entreprises à l’occasion de la préparation du contrat ou du recrutement du jeune.
Cette prestation d’un montant de 70 € HT (84 € TTC) comprend les étapes suivantes :
- Aide à la procédure formalité apprentissage et information sur les aides en vigueur
- Information sur les compétences du maître d’apprentissage, indication du salaire selon le parcours de formation de l’apprenti(e), l’âge et la convention collective
- Vérification de l’adéquation entre diplôme souhaité et activité de l’entreprise
- Préparation ou aide à la préparation du Xxxxx 00000*00 (2012) ou 10103*06 (2016) via la fiche de renseignement préalable au contrat d’apprentissage ou par la mise à disposition d’un outil de dématérialisation.
- L’aide à l’obtention des dérogations éventuelles
- Suivi et formalités liées aux éventuels avenants et ruptures
- Mise en relation avec le CFA via la fiche d’inscription ou contact téléphonique
- Circulation dudit Cerfa entre employeur, CFA et chambre consulaire
- Transmission du contrat au Conseil Régional de Bretagne (octroi de la prime), au CFA, à la Direccte et à la caisse de retraite.
- Envoi des volets originaux à l’employeur et à l’apprenti(e)
Si vous le souhaitez en vertu de L’Article du Code du Travail L.6224-4 et à votre demande, la CCI peut, sans aucun frais, ne prendre en charge que l’enregistrement du contrat d’apprentissage. Cependant tout dossier qui nous sera transmis incomplet ne pourra être traité et vous sera alors retourné en l’état.
00 xxx xx Xxxxxxxxx x XX 00000 x 00000 XXXXX-XXXXXX XXXXX 0
T. 02 96 78 62 00 | F. 02 96 78 62 10 | xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx