CONTRAT D’ABONNEMENT - Conditions particulières Service de téléassistance AIMV
Adresse : 00, xxx xx xx xxxxxxxxxx ; XX 00000 _ 00000 Xxxxx Xxxxxxx xxxxx 0
Téléphone : 00 00 00 00 00 • Fax : 00 00 00 00 00
Email : xxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xxx
CONTRAT D’ABONNEMENT - Conditions particulières Service de téléassistance AIMV
REMPLIR LE FORMULAIRE EN LETTRES MAJUSCULES
ABONNÉ( E) / TITULAIRE du CONTRAT Pré- saisie obligatoire
Mr | Nom | |
Mme | Prénom |
ADRESSE ET COORDONNÉES Pré- saisie obligatoire
N° | VOIE (Ex : XXX XXX XXXXXX) | |
Xxxx Xxxxxx x x x x | Xxxxx | |
Code P1 Code P2 | Bat Etage Escalier Porte | |
Téléphone Domicile | | | | | | | | | | Téléphone portable | | | | | | | | | | |
BOITIER A CLES oui non Si oui, code | Vous habitez : un appartement une chambre en résidence une maison avec jardin | |
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Pré- saisie obligatoire
Date de naissance (format jjmmaaaa) | | | | | | | Bénéficiaire de l’APA ? : oui non | Situation familiale Seul(e) Couple Autre | |||||||||||||
N° de sécurité sociale : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
SI TUTELLE OU CURATELLE
Vous êtes sous tutelle sous curatelle
Gérant de tutelle ou curatelle Adresse
Clé Oui
| | | |
CP Ville
Tél. Travail Fax Portable Email
1 Nom Adresse
| | | |
CP
Tél. Domicile Email
Ville
Travail
Prénom
Pré- s aisie oblig atoir e du 1 er entou rag e
COMITÉ DE VOISINAGE / ENTOURAGE 2 personnes minimum ou 1 personn e+ 1 boitier à clés
Clé obligatoire
Portable
Cette personne peut être appelée | - En semaine | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
(cocher 1 ou plusieurs cases) | - Le week-end | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
Lien avec l’abonné
En combien de temps peut-il/elle se rendre chez l’abonné(e) ?
Contact pour le suivi du dossier déjà Entourage d’un ou plusieurs abonnés
2 Nom Adresse
| | | |
CP
Tél. Domicile Email
Ville
Travail
Prénom
Portable
Clé
obligatoire
Cette personne peut être appelée | - En semaine | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
(cocher 1 ou plusieurs cases) | - Le week-end | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
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MÉDECIN TRAITANT à compléter entièrement – saisie obligatoire
Nom
Adresse
Prénom
CP
Tél.
| |
|
|
Ville
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Mutuelle EOVI : Oui Non si Oui, N° Adhérent : Caisse de retraite complémentaire APICIL : Oui Non
Vous avez connu L’AIMV par
Motif de la demande
Demande effectuée par
Famille CCAS
Internet Prévention Sortie hôpital Famille L’abonné
Service sociaux Entourage, voisinage Medias (presse papier) Chutes
Services sociaux CCAS
Services médicaux Caisse de retraite
Isolement
Services médicaux Entourage, voisinage
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Ces informations sont indispensables pour assurer une téléassistance efficace et de bonne qualité pour les services d’urgence.
ABONNÉ( E) / TITULAIRE du CONTRAT
Mr | Nom | |
Mme | Prénom |
ÉTAT GÉNÉRAL
Bon | Mauvais | Nul |
Vue | ||
Mobilité | ||
Elocution | ||
Ouïe | ||
Cohérence | ||
SERVICES DE MAINTIEN A DOMICILE EXISTANTS saisie obligatoire
Service | Nom du service | Téléphone | Fréquence passage | Clés |
Aide à domicile | Oui Non | |||
Port de repas | Oui Non | |||
Soins | Oui Non | |||
Autre | Oui Non |
ENTOURAGE COMPLEMENTAIRE
3 Nom Prénom Clé obligatoire
Adresse
| | | |
CP Ville
Tél. Domicile Travail Portable Email
Cette personne peut être appelée | - En semaine | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
(cocher 1 ou plusieurs cases) | - Le week-end | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
Lien avec l’abonné
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4 Nom Adresse
| | | |
CP
Tél. Domicile Email
Ville
Travail
Prénom
Portable
Clé
obligatoire
Cette personne peut être appelée | - En semaine | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
(cocher 1 ou plusieurs cases) | - Le week-end | en permanence | le jour | le soir | la nuit |
Lien avec l’abonné
En combien de temps peut-il/elle se rendre chez l’abonné(e) ?
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Remarque
Adresse
CP | |
|
|
Ville
CONTRAT D’ABONNEMENT – Tarifs et Souscription
ABONNÉ( E) / TITULAIRE du CONTRAT N° | | | | | | | | | | ||
Mr | Nom | |
Mme | Prénom | |
Abonnement TELEASSISTANCE (Transmetteur GPRS + Emetteur) | | | | , | | | € TTC/mois |
Options : Cocher la case pour la mise en place d’une ou plusieurs options dès l’installation | |
Emetteur supplémentaire | | | | , | | | € TTC/mois |
Montre d’appel contemporaine | | | | , | | | € TTC/mois |
Boîtier clés Tranquille | | | | , | | | € TTC/mois |
Détecteur de fumée connecté | | | | , | | | € TTC/mois |
Détecteur d’activité connecté | | | | , | | | € TTC/mois |
Détecteur de chute | | | | , | | | € TTC/mois |
Frais d’installation | | | | , | | | € TTC |
Frais d’adhésion à l’association (cotisation annuelle) | |_1_|_4_| , |_0_|_0_| € TTC |
Ce contrat est établi pour une durée minimum de 1 mois. Une autorisation de prélèvement mensuel, accompagnée d’un R.I.B, doit être signée par l’abonné avant l’installation ou le jour de l’installation.
Fait à L L’abonné déclare avoir lu et compris les conditions générales et particulières. Signature de l’abonné(e) ou du tuteur légal avec la mention “Lu et approuvé” | e | | | | | | | (format jjmmaaaa) Pour AIMV Nom : Xxxxxxxx XXXXXXX Signature |
Conditions générales
I - CONDITIONS PREALABLES A LA MISE EN PLACE DE L'ABONNEMENT AU SERVICE DE TELEASSISTANCE
ARTICLE 1 : L’AIMV s'engage à mettre à la disposition de ses clients, appelés ci-après dans le présent contrat "abonné", à entretenir et à surveiller, dans les conditions définies ci-après, une installation de téléassistance reliée à la centrale "EQUINOXE" et composée des matériels suivants :
- Un transmetteur téléphonique agréé par le service des Télécommunications.
- Une télécommande radio.
- Le raccordement au secteur EDF.
- Le raccordement au réseau de téléphonie filaire ou mobile.
ARTICLE 2 : La mise à disposition du matériel de téléassistance est effectuée soit par un intervenant de l’AIMV, dans ce cas, la démonstration du fonctionnement technique est faite au domicile. L’AIMV fournit une fiche contenant les consignes à observer par l'abonné pour assurer le bon fonctionnement de l'installation.
ARTICLE 3 : A la signature du présent contrat, l'abonné s'engage à communiquer à l’AIMV les personnes qui constituent son comité de voisinage (minimum 2 personnes ou 1 personne + 1 boitier à clés sécurisé installé au domicile contenant la clé du domicile), ainsi que les consignes particulières les concernant afin que la centrale "EQUINOXE" puisse les contacter pour lui venir en aide en cas d'appel de détresse.
ARTICLE 4 : Le raccordement du transmetteur au système AIMV
sera effectué après que l'abonné aura :
- Fourni les renseignements prévus à l'article 3.
- Signé l'ordre de prélèvement sur son compte postal ou bancaire pour le règlement mensuel des charges de l'abonnement.
II - OBLIGATIONS DE L’AIMV PENDANT LA DUREE DE L'ABONNEMENT
ARTICLE 5 : Définition des prestations assurées. L’AIMV fournit à l'abonné les services suivants :
un service d'écoute spécialisée qui assure la réception des appels de l'abonné,
un service de téléassistance qui :
- prend contact avec les personnes ou organismes désignés par l'abonné.
- déclenche l'intervention des services publics de secours en cas de nécessité majeure ou de défaillance du comité de voisinage.
Pendant la durée du présent contrat, l'abonné bénéficie des services de la centrale "EQUINOXE", 24h/24 et 7 jours sur 7, sans interruption sauf cas de force majeure indépendant de la volonté et du pouvoir d’Equinoxe. Equinoxe assure une garantie de moyen et non une garantie de résultat.
ARTICLE 6 : Entretien du matériel. L’AIMV veillera au bon fonctionnement du matériel.
Pour détecter une éventuelle anomalie, le transmetteur d'appel installé au domicile de chaque abonné est programmé pour procéder régulièrement à des tests automatiques (à la charge de l’abonné selon l’opérateur et la formule d’abonnement choisie). A ce jour, le test est hebdomadaire et permet de s'assurer du bon fonctionnement de l'appareil. Sa fréquence est susceptible d'être modifiée.
En cas de détérioration ou panne du matériel mis en place chez l'abonné, l’AIMV assurera sa réparation ou son remplacement dans les plus brefs délais.
ARTICLE 7 : Confidentialité des informations. L’AIMV garantit le caractère confidentiel de toutes les informations qui lui auront été communiquées par l'abonné, et s'engage à ce que tous ses collaborateurs ou structures partenaires observent strictement cette consigne. Cette obligation de secret est illimitée dans le temps.
III - OBLIGATIONS DE l'ABONNE PENDANT LA DUREE DE L'ABONNEMENT
ARTICLE 8 : Utilisation du matériel. L'abonné s'engage à se conformer aux consignes transmises lors de l'installation du transmetteur et à effectuer les tests demandés.
En cas de détérioration du matériel consécutive à l'inobservation des consignes, les tarifs de l’article 19 s’appliqueront.
ARTICLE 9 : Accès à l'habitation. En cas d'appel de détresse, l'abonné autorise l'ouverture de sa porte par l'organisme ou la personne qui, selon les consignes reçues, lui viendra en aide, sans que l’AIMV puisse être tenue pour responsable des éventuels dégâts qui en résulteraient.
ARTICLE 10 : Information de l’AIMV. L'Abonné s'engage à informer l’AIMV de toute modification concernant les renseignements fournis lors de l'enquête préalable, et notamment :
- ses propres coordonnées téléphoniques, le code d’accès à l’habitation,
- le changement de fournisseur d’accès téléphonique,
- la composition du comité de voisinage et les coordonnées des membres de ce comité.
ARTICLE 11 : Assurance du matériel. L'abonné a l’obligation :
- D'inclure dans le cadre de sa police d'assurance Habitat Multirisques tout le matériel qui lui sera remis par l’AIMV pour la durée du contrat, cette assurance couvrant les risques d'incendie, de chocs électriques, d'explosion, de dégâts des eaux et de vol, sans aucune exception,
- De justifier à la première demande de l’AIMV de l'exécution des clauses qui précèdent par la production de la police, des quittances et des primes afférentes.
- De prévenir immédiatement l’AIMV, par lettre recommandée, de tout sinistre sous peine de demeurer personnellement responsable des dégâts dont le montant n'aurait pu, par la suite de l'omission ou du retard de cette déclaration, être utilement réclamé à la compagnie qui assure l'immeuble.
IV - RESPONSABILITES
ARTICLE 12 : L’AIMV déclinera toute responsabilité dans l'une ou l'autre des situations suivantes :
- Impossibilité d'alerter les responsables du suivi des appels par défaut d'application des clauses de l'article 10.
- Défaillance ou retard dans l'intervention des secours qui serait dû à la personne ou à l'organisme alerté par l’AIMV.
- Défaillance technique du système de liaison phonique imputable à un tiers, notamment à l’opérateur téléphonique ou au service de distribution de l'énergie électrique.
- Dysfonctionnement du matériel installé au domicile de l'abonné dû à une mauvaise utilisation notamment par inobservation des consignes visées à l'article 2, ou par l’utilisation de la téléphonie IP.
- Tout empêchement de force majeure subi par l’AIMV.
V - CLAUSES FINANCIERES, DUREE ET REALISATION DU CONTRAT
ARTICLE 13 : Charges de l’abonnement. Les prestations de téléassistance assurées par l’AIMV dans les conditions fixées par le présent Contrat seront facturées aux tarifs précisés dans le reçu remis et signé lors de l’installation. Tout mois entamé est dû intégralement.
ARTICLE 14 : Conséquences du non-règlement d'une mensualité. A défaut de paiement d’une mensualité, prévue à l’article 13, l’abonné supportera outre le montant des mensualités impayées, le remboursement des frais bancaires générés par sa défaillance.
ARTICLE 15 : Révision des tarifs. Le prix de l'abonnement pourra être révisé annuellement en conformité avec la réglementation en vigueur.
ARTICLE 16 : Durée du Contrat. Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée. La date d'effet est celle de la signature du présent document.
ARTICLE 17 : Résiliation à l'initiative de l'abonné. Sauf en cas de décès de l'abonné, la résiliation ne pourra intervenir avant une période incompressible de 1 mois à compter de la date d’effet du contrat.
La demande de résiliation doit être effectuée par courrier, et envoyée à l’AIMV.
La résiliation pourra être demandée par l'abonné, sans condition de délai, en cas d'inexécution par l’AIMV de ses obligations contractuelles. Cette résiliation sera notifiée à l’AIMV par lettre recommandée énonçant le (ou les) manquement(s) constaté(s).
ARTICLE 18 : Résiliation à l'initiative de l’AIMV. En cas d'inexécution par l'abonné d'une seule de ses obligations contractuelles et notamment en cas de non-paiement de tout ou partie des sommes dues à leur échéance, le présent contrat pourra être résilié de plein droit. Cette résiliation prendra effet huit jours après une mise en demeure avec accusé de réception, qui resterait sans effet dans le délai fixé.
ARTICLE 19 : Restitution du matériel. L’abonnement prendra fin à la restitution de l‘appareil en parfait état d'entretien et de réparations dans un délai d’un mois suivant la résiliation.
Le matériel devra être rapporté dans les locaux de l’AIMV (Au siège à saint Etienne ou dans l’une des agences).
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En cas de non restitution du matériel ou détorioration, l'abonné devra verser à l’AIMV, une indemnité correspondant à la valeur à neuf du matériel, c’est-à-dire un montant de 320€ TTC pour le transmetteur, 50€ pour le déclencheur, 50€ pour le boitier clés tranquille, 100€ pour les autres options.
VI - DISPOSITIONS LEGALES ET DIVERSES
ARTICLE 20 : Dénomination du contrat. Le présent contrat est nominatif. L'abonné ne peut en céder ou en transférer les droits et obligations, à quelque titre que ce soit, et sous quelque forme que ce soit.
ARTICLE 21 : L'abonné dispose d'un délai de 14 jours, jours fériés compris, à compter de son engagement d'abonnement, pour y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception. Avant l'expiration de ce délai, nul ne peut exiger ou obtenir de l'Abonné, directement ou indirectement, à quelque titre que ce soit ni sous quelque forme que ce soit, une contrepartie quelconque ni aucun engagement.
ARTICLE 22 : C.N.I.L. l’AIMV déclare avoir fait toutes les démarches nécessaires auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté, et fonctionne en total respect des règles déontologiques définies par cette Commission