N° : ___________________________ RAPPELER IMPERATIVEMENT ICI LA REFERENCE DE VOTRE DOSSIER DE DECLARATION D’ACCIDENT FFCT
N° : ___________________________ RAPPELER IMPERATIVEMENT ICI LA REFERENCE DE VOTRE DOSSIER DE
DECLARATION D’ACCIDENT FFCT
ABSENCE DE FACTURE D’ACHAT D’ORIGINE DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné : NOM – Prénom : …………………………………………………….………………………………………...
Né(e) le : ………………………………………………………….. à : ……………………………………………………………………..
Agissant pour le compte de : ……………………………………………………………………………………………………………….
Demeurant : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Avertissement : .
« Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts » Article 441-7 du Code Pénal.
En outre, le comportement de l’assuré, qui fournit volontairement à l’assureur une fausse information ou un renseignement inexact sur les circonstances ou les dommages consécutifs à son sinistre, est sanctionnable par la déchéance de garantie (c’est-à-dire la perte de tout droit à indemnisation pour ce sinistre tout poste de préjudice confondu).
DECLARE SUR L’HONNEUR QUE : .
Mon(Mes) bien(s) listé(s) ci-dessous a(ont) été endommagé(s) au cours de mon accident de vélo (rappelé en référence) ;
N° |
Type de bien |
Marque |
Modéle/Réf. |
Caractéristiques |
1 |
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2 |
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3 |
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Qu’ils avaient étaient acquis a(ux)(la) date(s), au(x) prix d’achat, et dans le(s) lieu(x) ou enseigne(s) rappelé(s) ci-dessous :
N° |
Date d’achat d’origine |
Prix d’achat connu ou estimé |
Lieu(x) ou enseigne(s) dans le(s)quelle(s) vous aviez acheté le(s) produit(s) |
1 |
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2 |
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3 |
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A NOTER IMPERATIVEMENT : .
En complément, pour prouver l’existence du bien, vous devez impérativement nous en envoyer une photographie.
De plus, comme dans tout sinistre, vous devez nous démontrer l’existence du dommage (photo, déclaration, témoignage).
Enfin, vous déclarez par la même que vous êtes bien le propriétaire du(des) bien(s) sinistré(s).
En outre, vous nous accordez que l’indemnité normalement prévue contractuellement puisse être revue à la baisse, selon principe du gré à gré, au vu de l’absence des justificatifs exigés par le contrat (factures d’achat(s) d’origine).
Pour étayer votre réclamation, vous voudrez bien nous joindre tout justificatif à votre disposition concernant l’existence, les caractéristiques, l’ancienneté, et la preuve de l’appartenance du(des) bien(s) tel qu’un relevé de compte, bon de garantie, manuel d’utilisation, e-mail de confirmation de commande/paiement, attestation/témoignage, ticket de caisse/carte bancaire, photo de la plaque produit (marque/modèle) …/…
Fait pour servir et valoir ce que de droit, en toute bonne foi et sincérité :
Fait à : …………………………………………………….. Le : ………………………………………………………………
NOM – Prénom : ………………………………………… Signature : ……………………………………………………………
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