ENTENTE D’ACHAT DE SERVICES
Contrat d’hébergement
ENTENTE D’ACHAT DE SERVICES
Créée: le 17 décembre 2010
Entente d’achat de services
La date d’entrée en vigueur de cette entente est le [jour, mois] [année].
L'accord est conclu entre deux parties :
[Nom du foyer] (le “Foyer”)
ET
[Nom du Résident] (le « Résident »)
Contexte
Cette entente porte sur les biens et services qu’un Résident peut acheter dans ou par l’entremise d’un foyer de soins de longue durée. Ces biens et services ne sont pas inclus dans la charge payée par le Résident pour son hébergement au foyer. Une autre entente s’applique aux charges liées à l’hébergement.
Cette entente fixe les modalités et les conditions relatives à l'achat de biens et services, et comprend les obligations du Foyer et du Résident concernant ces biens et services. Vous trouverez de l’information supplémentaire relative aux types de biens et services disponibles à l'achat dans la trousse d'information pour les résidents.
La Loi de 2007 sur les foyers de soins de longue durée (la « LFSLD ») établit les exigences que doivent rencontrer les ententes (comme celle-ci) portant sur les services que le Résident peut acheter au Foyer. La LFSLD prévoit également d’autres règles qui s'appliquent à l'achat de biens et de services.
LE RÉSIDENT ET LE FOYER CONVIENNENT DE CE QUI SUIT :
Les produits et services disponibles dans le Foyer
1.1
Le Résident bénéficie de certains biens et services en
contrepartie du paiement des frais d'hébergement au Foyer. Afin
d’obtenir de l’information sur ces services, vous devez consulter
la trousse d'information pour les résidents et le contrat
d'hébergement. Le Résident peut se procurer d'autres produits et
services du Foyer pour des frais supplémentaires.
1.2 Le Résident peut acheter des biens et des services du Foyer ou par l’entremise d'une tierce partie soit en les payant directement, ou en autorisant le Foyer à prélever les sommes nécessaires sur le compte en fiducie du Résident. Cette entente ne s'applique pas lorsque le Résident paie une tierce partie directement.
1.3 Une description des biens et services disponibles à l'achat directement du Foyer ou par l’entremise du Foyer est énoncée au Formulaire X. Xxxx trouverez la liste des prix de ces biens et services en annexe au Formulaire A. .
1.4 Le Foyer ne peut pas charger le Résident pour des biens ou des services que le Résident n’a pas reçus.
2. Obligation de payer pour les services
2.1 Le Résident s'engage à payer pour tous les biens ou les services que le Résident achète du Foyer ou par l’entremise du Foyer. Corollairement, le Foyer s’engage à fournir des biens et des services aux Résidents en échange d'une redevance conformément aux conditions prévues à cette entente.
2.2 Les frais dus par le Résident en vertu de cette entente sont payables à la date d’échéance fixée par le Foyer.
3. Autorisation d’accès au compte en fiducie
3.1 Le Résident peut se procurer un bien ou un service du Foyer ou par l’entremise du Foyer avec l'argent de son compte en fiducie. Afin que le Foyer puisse prélever les montants nécessaires sur le compte en fiducie du Résident, le Résident doit fournir une autorisation écrite en remplissant le Formulaire A.
3.2 Advenant la décision du Résident de modifier son Formulaire d’autorisation d’accès à son compte en fiducie (par exemple, pour ajouter ou retirer des services) le Résident doit remettre un nouveau Formulaire A au Foyer. Le Foyer donnera au Résident un nouveau Formulaire A sur demande seulement.
4. Modifications de prix
4.1 Le Foyer fournira au Résident un avis écrit d’au moins trente (30) jours pour toute augmentation des prix ou de frais pour un bien ou un service que le Résident peut acheter du Foyer ou par l’entremise du Foyer. Le Foyer n'est pas responsable de fournir un préavis des changements de prix pour les biens et services que le Résident se procure auprès d’une tierce partie et qui peuvent être assujettis à une autorisation d’accès au compte en fiducie dans le Formulaire A.
4.2 Le Foyer révisera l'annexe au Formulaire A de temps en temps afin de refléter les changements de prix ou de frais pour certains biens et services que le Résident peut acheter du Foyer ou par l’entremise du Foyer. L'annexe révisée, fera partie intégrale de cette entente.
5. Défaut de paiement pour les services
5.1 Le Foyer peut refuser de fournir un bien ou un service lorsque le Résident refuse de payer le Foyer directement, et ne donne pas au Foyer l’autorisation nécessaire afin que le Foyer puisse prélever le paiement sur les fonds en fiducie. Lorsque le Résident fournit une autorisation, le Foyer peut tout de même refuser de fournir un bien ou un service si le Résident n’a pas suffisamment d'argent dans son compte en fiducie pour couvrir les frais dus. .
5.2 À la demande du Foyer, le Résident doit payer des frais de retard pour un retard de paiement excédant trente (30) jours. Le Foyer peut cesser de fournir des biens et des services prévus à cette entente jusqu'à ce que le Foyer reçoive le paiement des frais de retard.
6. Frais d’intérêt pour les comptes en souffrance
6.1 Le Foyer peut imposer des frais d’intérêt raisonnables pour les paiements en défaut, incomplets ou tardifs. Le taux d’intérêt en vigueur est [#]%. Le taux d'intérêt peut varier périodiquement.
7. Responsabilité des services non assurés
7.1 Le Résident est responsable du paiement des frais et co-paiements pour les biens et services qui ne sont pas couverts ou financés dans le cadre des programmes gouvernementaux, tels que le Programme de médicaments de l'Ontario, ou de l’Assurance santé de l’Ontario. Ces biens et services comprennent entre autres certains médicaments, traitements, dispositifs et transports.
8. Résiliation
8.1 Le Résident peut résilier la présente entente en tout temps, et ce, sans préavis au Foyer. De plus, le Résident peut résilier la présente entente sans pénalité, dans les circonstances où le Foyer ne parvient pas à fournir un bien ou un service acheté par le Résident en vertu de l’entente.
8.2 Le Foyer peut résilier la présente entente en fournissant, au Résident un avis écrit d'au moins trente (30) jours.
8.3 La présente entente prend fin à la date à laquelle le Résident ne réside plus au Foyer.
9. Résiliation sans préavis
9.1 Le Foyer peut exiger du Résident le paiement de biens et de services lorsque le Résident a acheté des biens et services sans avoir avisé le Foyer de la résiliation ou de l’intention de résilier la présente entente. .
10. Paiement en cas de résiliation ou d'expiration
10.1 La résiliation par le Résident, de la présente entente ne dégage pas le Résident de son obligation de payer les frais dus pour l’achat des biens et services effectué avant la fin de l’entente.
10.2 En cas de résiliation de la présente entente, tous les frais deviennent exigibles et payables au Foyer sur demande.
11. Responsabilité du Résident pour les dispositions financières
11.1
Le Foyer a le devoir de protéger le Résident contre les mauvais
traitements et de lui fournir un environnement sûr et sécuritaire.
Cependant, le Foyer ne sera pas tenu responsable des frais encourus
par le Résident pour des ententes de biens et de services
négociées par le Résident et une tierce partie.
SIGNATURES
Par sa signature le Résident déclare avoir lu, compris et convenu des modalités de cette entente.
Les parties ont signé deux exemplaires de cette entente le [jour, mois] [année].
Signature du Foyer :
________________________________________
[Nom de l'administrateur ou du représentant autorisé du Foyer]
Signature du Résident
___________________________________________
[Nom du Résident ou de son tuteur aux biens visé à la partie I de la Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui, de son procureur constitué en vertu de la Loi sur les procurations, ou quiconque exerçant une procuration perpétuelle relative aux biens]
Signature du Témoin
_______________________________________
[Nom du témoin]
FORMULAIRE
A
Frais
chargés au Résident et autorisation par prélèvement sur compte en
fiducie
Ce
Formulaire A fait partie intégrale de l’entente d'achat de
services entre le [nom du Foyer] (« Foyer ») et
_______________________________________ (le « Résident »)
en date du ___________________________. Il décrit les biens et les
services que le Résident peut acheter dans ou par l'entremise d’un
Foyer (ce Formulaire A fait référence à ces « Services »).
Le montant des frais ou des coûts pour chaque service est défini en
annexe au présent Formulaire.
Le Résident doit remplir
le Formulaire A afin d’autoriser le Foyer à prélever sur son
compte en fiducie les montants nécessaires au paiement des biens et
des services que le Résident a achetés. Ce Formulaire dument signé
servira e de preuve d’autorisation.
Si
le Résident veut payer pour un service avec l'argent de son compte
en fiducie, le Résident doit cocher la case « oui » dans
les cases à cocher pour chaque service énuméré ci-dessous. Si le
Résident n’autorise pas le Foyer à prélever les montants
nécessaires sur son compte en fiducie, le Résident doit payer pour
le service au moment même de l'achat, ou à la date d'échéance
fixée par le Foyer.
Les frais pour les services peuvent
changer de temps en temps, à la discrétion du Foyer. Le Foyer
s’engage à aviser le Résident au moins trente (30) jours avant
toute augmentation aux tarifs des biens et services que le Résident
peut acheter au Foyer, Le Foyer n'est pas responsable d’aviser le
Résident des changements aux tarifs des biens et services dans les
circonstances où le Résident se procure ces biens et services par
l’entremise d’une tierce partie et pouvant faire l'objet d'une
autorisation de prélèvement sur le compte en fiducie.
Lorsque
le Résident souhaite modifier son autorisation de prélèvement sur
compte en fiducie, le Résident doit remplir et soumettre un nouveau
Formulaire X. Xx Xxxxx offrira au Résident un nouveau Formulaire A
sur demande seulement.
Description
des services et autorisation par prélèvement sur compte en fiducie
1.
Boutique et cafétéria
Paiement
des biens vendu par la boutique et la cafétéria du Foyer. Par
exemple, liqueur, friandises, journaux, magazines, carte de jeux,
etc.).
J'autorise le Foyer à prélever sur mon
compte en fiducie, les frais pour payer pour ce service
Oui
2.
Registre d’errance
J'autorise le Foyer à
prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer pour ce
service
Oui
3.
Activités récréatives et sociales et excursions
Paiement
des repas, des frais de transport et autres frais liés
aux sorties. Somme approximative par mois : _______________$
J'autorise le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer pour ce service
Oui
4.
Coiffeur et salon de coiffure
Les services de coiffure sont offerts au Résident si ce dernier ou son représentant/décideur les demande.
______________
rendez-vous par semaine ou ______________ par mois
J'autorise
le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour
payer pour ce service
Oui
5.
Télévision par câble et service téléphonique
Paiement
de l’abonnement
à un service de câblodistribution (télévision) et/ou
appels interurbains.
J'autorise
le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer
pour ce service
Oui
6.
Co-paiement pour les médicaments qui ne sont pas couverts par le
Régime de médicaments gratuits.
J'autorise le
Foyer à retirer de l'argent de mon compte en fiducie pour payer pour
ce service
Oui
7.
Nettoyage à sec, raccommodage et réparations de vêtements
Paiement des services nécessaires à l’entretien des vêtements qui ne supportent que le nettoyage à sec, selon la facture du nettoyeur à sec.
J'autorise
le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer
pour ce service
Oui
8.
Soins des pieds et Podologie
J'autorise le Foyer à
prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer pour ce
service
Oui
9.
Achat de Vêtements
Vous pouvez indiquer une somme mensuelle ou annuelle que le Foyer peut déduire du compte en fiducie pour acheter les vêtements dont le Résident a besoin.
Somme maximale _________________ $ par mois.
J'autorise
le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer
pour ce service
Oui
10.
Alcool
J'autorise le Foyer à prélever sur mon
compte en fiducie, les frais pour payer pour ce service
Oui
11. Réservation d’un lit
En cas de transfert dans un hôpital offrant des soins médicaux ou chirurgicaux actifs le Résident a droit à un congé médical temporaire de 30 jours. En cas de transfert dans un hôpital pour des raisons psychiatriques, le Résident a droit à un congé temporaire pour soins psychiatriques de 60 jours.
Le Résident peut réserver un lit pendant une période maximale de 30 jours, en plus de la période de 30 jours pour congé médical ou de 60 jours pour congé psychiatrique.
Pour “réserver un lit” le Résident ou son représentant doit demander la réservation du lit par écrit et assumer tous les frais applicables relatifs à la période de réservation.
Somme
par jour $ 53,00
J'autorise le Foyer à prélever
sur mon compte en fiducie, les frais pour payer pour ce service
Oui
12. Service d’accompagnement
Paiement
des frais engagés lorsque le Résident a besoin d’être
accompagné à un rendez-vous.
J'autorise
le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer
pour ce service
Oui
13. Système pour incontinence autre que celui utilisé au Foyer
Paiement des coûts d’un système de rechange ou d’un système amélioré pour l’incontinence lorsque le système demandé par le Résident ou son représentant/décideur est différent du système de base utilisé au Foyer. Le Résident doit payer la somme indiquée sur la facture.
J'autorise
le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer
pour ce service
Oui
14.
Journaux et Magazines
J'autorise le Foyer à
prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer pour ce
service
Oui
15. Services d’optométrie, d’audiologie ou dentaires
Paiement
des honoraires d’un
optométriste, audiologiste ou denturologiste qui examine le
Résident.
J'autorise
le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer
pour ce service
Oui
16. Autre _________________________________________________________________
J'autorise le Foyer à prélever sur mon compte en fiducie, les frais pour payer pour ce service
Oui
*
* *
Signature
d'autorisation du Résident
Le
Résident autorise le Foyer à prélever sur son compte en fiducie le
dernier jour ouvrable de chaque mois tous les frais nécessaires au
paiement des services dont les cases "Oui" ont été
cochées dans le présent Formulaire
A.
Date :
_________________________________________________
Signature
du Résident ou de la personne qui détient une procuration aux biens
ou du
gardien :
_________________________________________________
Imprimer
le nom :
_________________________________________________
Annexe
au Formulaire A : Liste de coûts/prix
Services |
Prix
|
Boutiques et cafétéria |
Frais
de confiserie sont conformes à la liste des prix des articles
placés à l'entrée de la boutique ou de la cafétéria. Les
frais varient selon le point et le nombre d'achats. |
Registre d’errance |
Frais d’inscription 35 $ |
Activités de loisirs et excursions : Repas |
Selon l'entente, à ne pas dépasser 25 $ |
Transportation |
Selon l'entente, à ne pas dépasser 15 $ |
Coiffeur et salon de
coiffure |
Coupe-
hommes 10 $ |
Co-paiement pour les médicaments qui ne sont pas couverts par le Régime de médicaments gratuits de l’Ontario. |
Le
montant d'argent retiré du compte en fiducie peut varier en
fonction du nombre d'ordonnances remplies |
Note
aux Résidents : Si vous désirez modifier votre autorisation
d’accès à votre compte en fiducie, vous devez remplir un nouveau
Formulaire d'autorisation. Le Foyer vous fournira un nouveau
Formulaire A sur demande seulement.
17 décembre 2010 Page 0