EHPAD LE CLOITRE

Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de l'établissement et du résident, avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.

Les particuliers appelés à souscrire un contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention. Ils peuvent, lors de la signature, être accompagnés de la personne de leur choix et font connaître à l’établissement le nom et les coordonnées de la personne de confiance au sens de l’article L1111-6 du code de la santé, s’ils en ont désigné une.

Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à l’établissement d’un document individuel de prise en charge, tel que prévu à l’article 1 du décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004.

Le contrat est remis à chaque personne, et, le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les 15 jours qui suivent l’admission.

Les conflits nés de l’application des termes du contrat sont, en l’absence de procédure amiable, ou lorsqu’elle a échoué, portés selon les cas devant les tribunaux de l’ordre administratif compétents.

La Maison de Retraite de St Xxxxxxxxxx xx Xxx, Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes, est un établissement public social et médico-social (EPSMS) autonome.

Son habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale et de l’allocation personnalisée d’autonomie lui permet d'accueillir les personnes qui en font la demande et qui remplissent les conditions d'admission.

Les personnes hébergées qui ne résidaient pas dans le département de la Loire avant leur admission, peuvent faire une demande d’allocation personnalisée d’autonomie pour couvrir une partie des frais des tarifs journaliers dépendance.

L'établissement répond aux normes pour l'attribution de l'allocation logement, permettant aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires d'en bénéficier.

Le contrat de séjour est conclu entre :

D'une part,

La Maison de Retraite « Le Cloître », Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes, rue du Cloitre – 42470 – St Xxxxxxxxxx xx Xxx

Représentée par son directeur,

Et d'autre part,

Mme ou M ……………………………………………………………………………………………….

Né(e) le ………………………………………. à ……………………………………………………….

Dénommé(e) le / la résident(e), dans le présent document. Le cas échéant, représenté par :

M ou Mme ..……………………………………………………………………………………...

Né(e) le ………………………………………à ………………….…………………………….

Adresse ..…………………………………………………………………………………. …….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………. lien de parenté…………………………………………………………………………………... ou personne de confiance (cf annexe 1)……………………………………………………... ou tuteur, curateur (joindre photocopie du jugement)……………………………………….

Dénommé(e) le représentant légal, dans le présent document.

Il est convenu ce qui suit :

I. DÉFINITION AVEC LE RESIDENT OU SON REPRÉSENTANT LÉGAL DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE

L’établissement travaille en vue du maintien de l’autonomie de la personne accueillie.

Un avenant au contrat précise les objectifs et les prestations adaptées à la personne sous forme d’un projet de vie personnalisé. Il est actualisé chaque année.

II. DUREE DU SEJOUR :

Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée à compter du ……………………

La date d'entrée du résident est fixée par les deux parties.

Elle correspond, sauf cas de force majeure, à la date de départ de la facturation des prestations d’hébergement, même si le résident décide d'arriver à une date ultérieure.

III. PRESTATIONS ASSUREES PAR L'ETABLISSEMENT

Les modalités de fonctionnement sont définies dans le document « Règlement de fonctionnement » joint et remis au résident avec le présent contrat.

Tout changement dans les prestations assurées par l'établissement doit faire l'objet d'un avenant.

Les tarifs résultants d'une décision des autorités de tarification (Conseil Général, Agence Régionale de Santé) et qui s'imposent à l'établissement font l'objet d’un document annexé au présent contrat, porté à la connaissance du résident ou de son représentant légal. Les tarifs en vigueur pour l’année sont affichés dans l’entrée de l’établissement.

3.1 Description du logement et du mobilier fourni par l'établissement :

A la date de la signature du contrat, le logement n°……. est attribué à M……………………..

Cependant pour des raisons de service un changement de logement pourra être envisagé en cours de séjour.

Un état des lieux contradictoire et écrit est dressé à l'entrée et figure en annexe du contrat (annexe 2). La clé du logement peut être remise lors de la prise de possession du lieu à la demande du résident.

3.2 Restauration :

Les repas sont préparés sur place par une équipe de cuisiniers, et l’élaboration des menus se fait en collaboration avec la diététicienne.

Les petits déjeuners sont servis en salle à manger d’étage, ou en chambre suivant le souhait du résident.

Les repas sont servis dans les salles à manger de chaque étage ou en chambre selon l'état de santé et le souhait de la personne âgée.

Une collation est servie l’après-midi.

Toute absence à l'un des repas doit être signalée la veille à un agent.

L'invitation à déjeuner ou à dîner de parents ou d'amis doit être signalée 2 jours auparavant au secrétariat. Celui-ci leur fait parvenir la facture (à régler auprès du Trésor Public). Le prix du repas est fixé chaque année en Conseil d'Administration, et est affiché à l’entrée de l’établissement. Les invités se verront proposer le menu du jour et mettre à disposition les repas, le service à l’assiette ne pourra être assuré par le personnel.

L’établissement se réserve le droit, en fonction des contraintes du service, de limiter le nombre de repas invités.

3.3 Le linge et son entretien :

Le linge domestique (draps, serviettes de table…) est fourni et entretenu par l'établissement.

Le linge personnel est lavé et repassé par l'établissement. Les vêtements en pure laine, mohair, soie ou thermolactyl sont à éviter. Les risques liés à l’entretien de ces matières textiles ne sont pas pris en charge par l’établissement.

Le linge devra être identifié par le résident ou sa famille avec des marques cousues.

Le linge sera renouvelé aussi souvent que nécessaire. Tout nouvel achat sera marqué au nom du résident.

La liste du trousseau est remise à l’entrée.

3.4 Animation:

Des activités et des animations collectives sont proposées plusieurs fois dans la semaine. Le résident est libre de participer aux activités proposées.

Les prestations ponctuelles d'animation sont signalées au cas par cas ainsi que les conditions financières de participation, s’il y a lieu (voyages, …).

3.5 Autres prestations :

Le résident pourra bénéficier des services qu'il aura choisis : coiffeur, …, et en assurera directement le coût.

Des soins d’esthétique sont actuellement offerts par le Comité d’animation de l’établissement. Des soins de pédicure-podologie sont à la charge du résident.

L’intervention de personnes de compagnie est possible sous réserve de l’accord de l’encadrement de l’établissement.

3.6 Aides à l'accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne :

Les aides qui peuvent être apportées au résident concernent la toilette, les autres soins quotidiens du corps (coiffage, rasage…), l'alimentation, l'habillement, les déplacements dans l'enceinte de l'établissement et toutes mesures favorisant le maintien voire le développement de l'autonomie (certains déplacements à l'extérieur de l'établissement, ateliers d'animation…) sont assurés par le personnel de l’établissement.

Les autres déplacements à l'extérieur de l'établissement et notamment les consultations chez les médecins libéraux spécialistes ou chez le dentiste ou dans les établissements de santé sont à la charge du résident et de sa famille. Cette dernière sera informée des rendez-vous afin de pouvoir s'organiser.

L'établissement accompagnera le résident dans l'accomplissement des actes essentiels de la vie en recherchant la participation de celui-ci chaque fois que possible, dans l’objectif de favoriser son autonomie, son expression.

3.7 Projet de vie individualisé :

Dans le cadre de son projet d’établissement, la Maison de retraite « Le Cloitre » met en œuvre, l’élaboration de projets de vie personnalisés.

La mise en place de ces projets contribue à l’amélioration de la qualité de vie des résidents. Ils visent à encourager l’expression du résident, en recueillant ses attentes notamment dans le cadre de la collectivité, ainsi que ses habitudes de vie, son histoire de vie.

L’objectif est de proposer au résident un accompagnement adapté et recueillir son consentement

sur ce projet.

A ce titre, il s’agit d’un travail de co-construction par le personnel en collaboration avec le résident et sa famille afin de définir les modalités d’accompagnement adaptées dans le cadre de la collectivité.

Ce projet a vocation à évaluer de manière régulière afin de répondre aux objectifs de qualité de prise en charge.

Ce projet fait l’objet d’un avenant au contrat de séjour, il est cosigné par le résident, en cas de protection juridique par son représentant.

Un membre du personnel appelé référent soignant est désigné. Il est l’interlocuteur privilégié du résident dans le cadre de sa prise en charge. Le référent sollicite le résident afin de recueillir les éléments permettant de mieux le connaitre ainsi que son consentement aux orientations données à son projet.

3.8. Soins et surveillance médicale et paramédicale :

La surveillance médicale consiste notamment :

o à établir l’état de santé de tout résident entrant,

o à assurer les visites médicales,

o à décider si la pathologie dont souffre le résident peut être soignée sur place ou nécessite soit une hospitalisation soit la recherche d’un établissement plus adapté.

Le libre choix des intervenants libéraux est garanti au résident dans le cadre des modalités réglementaires en vigueur.

Le résident peut faire appel au médecin libéral de son choix, soit en gardant son médecin traitant sous réserve de son accord pour venir dans l’établissement, soit en choisissant un des médecins de la maison médicale de St Xxxxxxxxxx xx Xxx intervenant dans l’établissement.

Un médecin coordonnateur est chargé :

 du projet de soins,

 de l’organisation de la permanence des soins,

 des admissions,

 de l’évaluation des soins (dossier médical, dossier de soins infirmiers, coupe PATHOS …)

 de l’information et de la formation des personnels et intervenants extérieurs.

Il effectue un rapport d’activité médical annuel.

En cas de besoin d'hospitalisation, le transfert est effectué sur le Centre Hospitalier de Roanne, centre hospitalier de référence, sauf choix contraire formulé par le résident lors de l’admission (suivant annexe 6)

3.9 La personne de confiance :

La personne accueillie peut désigner par écrit une personne de confiance (art L 1111-6 du code de la santé publique), relais entre le résident et le médecin. La personne de confiance sera consultée au cas où le résident ne peut exprimer sa volonté et recevoir toute l’information nécessaire, mais

aussi, si le résident le souhaite, la personne de confiance peut l’accompagner dans sa démarche et assister aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions. Cette désignation est révocable à tout moment (annexes 1, 2 et 3).

IV. COUT DU SEJOUR

L'établissement bénéficie d'une convention tripartite avec le Conseil Départemental et l’assurance maladie. Il est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.

Par conséquent, les décisions tarifaires annuelles des autorités de tarification s'imposent à l'établissement comme à chacun des résidents qu'il héberge (annexe 5).

Elles sont affichées au niveau de l’accueil de l’établissement.

4.1. Frais d'hébergement :

Le prix de journée d’hébergement et de la dépendance est fixé annuellement par le Président du Conseil Départemental sur proposition du conseil d’administration. Ce prix comprend l’hébergement complet du résident (logement, repas, entretien du linge, produits d’incontinence, aide et accompagnement dans les actes de la vie quotidienne). Les prix sont précisés dans le contrat de séjour et son annexe.

Le tarif hébergement est révisé au moins chaque année et communiqué à chaque changement aux résidents.

Les frais d’hébergement sont – à la date de signature du document - payables mensuellement à terme échu par virement bancaire de préférence ou dès réception par chèque libellé à l’ordre du Trésor Public.

En effet, du fait du statut public de l’établissement, l’argent est géré par le Percepteur, comptable de l’établissement.

Tout retard de paiement égal ou supérieur à un mois après la date d’échéance est notifié au résident ou à son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception.

M ou Mme s’engage à régler en lieu et place du résident en cas d’impayés

de frais d’hébergement en signant l’imprimé d’engagement ci-joint (annexe 6).

Le résident peut bénéficier d’une aide au logement versée par l’organisme d’allocation familiale dont il dépend. Le montant de cette aide est fixé en fonction de ses ressources. Le dossier est à retirer sur le site de la Caisse d’Allocation Familiale, l’attestation de résidence est à faire compléter par l’administration de l’établissement.

4.2 Frais liés à la dépendance

En fonction de leur dépendance (évaluation AGGIR) et du niveau de leurs ressources, les résidents peuvent bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie versée par le Conseil Départemental. Cette allocation permet de couvrir en partie le coût du tarif dépendance, arrêté et

facturé dans les mêmes conditions que le tarif hébergement et en sus.

Une participation reste à la charge du résident : son montant minimal est constitué par le tarif GIR 5/6 de l'établissement.

Cette allocation est versée à l'établissement directement pour les personnes résidant dans la Loire avant leur admission. Elle est versée directement à la personne âgée pour celles qui résidaient hors Loire avant leur admission.

Les tarifs Hébergement et dépendance sont révisables chaque année suite à la décision du Conseil Départemental (cf annexe 5 – Tarifs). Les tarifs au jour de la signature du contrat de séjour sont joints à ce dernier, les tarifs actualisés sont affichés à l’entrée de l’établissement et sont joints à la première facturation de chaque année.

4.3 Frais liés aux soins :

L'établissement ayant opté pour un tarif partiel de soins dans le cadre de ses relations avec l’assurance maladie, les prestations suivantes sont comprises dans les frais de séjour :

- soins infirmiers,

- dispositifs médicaux prescrits et inscrits dans l’arrêté du 30 mai 2008 fixant la liste du petit matériel médical et des fournitures médicales et la liste du matériel médical amortissable compris dans le tarif journalier,

- médecin coordonnateur,

En revanche, les dépenses suivantes ne sont pas payées par l’établissement ; elles sont à votre charge avec possibilité de remboursement par votre caisse d’assurance maladie et votre mutuelle, le cas échéant :

- soins de pédicurie - podologie

- consultations médecins traitants libéraux

- médicaments,

- dispositifs médicaux hors arrêté du 30 mai 2008 précité,

- consultations médecins spécialistes (dermatologue, cardiologue, ophtalmologue …),

- prothèses,

- dentistes,

- frais d’optique,

- transports (VSL, ambulances),

- hospitalisations (forfait journalier et tiers payants).

- actes de radiologie,

- actes de laboratoire,

- actes de kinésithérapie,

Les résidents peuvent – s’ils le souhaitent – bénéficier d’un accompagnement psychologique.

V. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION

5.1 Frais de réservation

A partir du premier jour de réservation, le tarif hébergement minoré du forfait hospitalier est appliqué (fiche de réservation)

5.2 Absence pour hospitalisation de moins de 21 jours :

A partir de 72 heures d’absence, le tarif hébergement est minoré du forfait journalier hospitalier dès le premier jour d’absence.

Il n’y a pas de facturation du tarif dépendance et du ticket modérateur du GIR 5/6 à compter du premier jour d’absence.

5.3 Absence pour hospitalisation de plus de 21 jours :

A compter du 22ème jour, la chambre est libérée. Sur demande du résident, de la famille ou du représentant légal, elle peut continuer à être réservée auquel cas la facturation hébergement n’est plus minorée.

5.4 Absences pour convenances personnelles :

A partir de 72 heures d’absence et à concurrence de 5 semaines dans l’année civile, le tarif hébergement est minoré du forfait journalier hospitalier dès le premier jour d’absence.

Il n’y a pas de facturation du tarif dépendance et du ticket modérateur du GIR 5/6 à compter du premier jour d’absence.

Pour la facturation dépendance des résidents hors Loire, d’autres modalités peuvent être prévues par les règlements départementaux d’aide sociale. Ils s’imposent à l’établissement comme aux résidents accueillis.

5.5 Facturation en cas de résiliation du contrat :

En cas de départ volontaire, la facturation court jusqu'à échéance du préavis de 21 jours. Le tarif appliqué est le tarif hébergement minoré du forfait hospitalier (fiche de résiliation)

En cas de décès, la tarification s’arrête le jour du décès à minuit et la famille doit libérer la chambre sous 3 jours.

En cas d’impossibilité de libérer la chambre dans ce délai :

- soit le petit mobilier et les affaires personnelles sont placés dans un local annexe et remis à la famille sous huitaine,

- soit la chambre est à nouveau facturée plein tarif jusqu’à la libération effective.

En outre, dans le cas particulier où des scellés seraient apposés sur le logement, la période ainsi concernée donnerait lieu à facturation prévue jusqu'à la libération du logement.

VI. REVISION ET RESILIATION DU CONTRAT

6.1 Révision :

Les changements des termes initiaux du contrat font l’objet d’avenants.

6.2 Résiliation volontaire :

A l'initiative du résident ou de son représentant, le présent contrat peut être résilié à tout moment. Notification en est faite à la Direction de l'établissement par lettre contre récépissé ou par lettre recommandée avec accusé de réception et moyennant un préavis de vingt et un jours de date à date, calculé à partir de la date de réception par l'établissement. Le logement est libéré au plus tard à la date prévue pour le départ.

6.3 Résiliation à l'initiative de l'établissement :

* Inadaptation de l'état de santé aux possibilités d'accueil

Si l'état de santé du résident ne permet plus le maintien dans l'établissement, la Direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les parties concernées, le médecin traitant et, le cas échéant, le médecin coordonnateur.

Le Directeur de l'établissement peut résilier le présent contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de trente jours.

En cas d'urgence, le Directeur de la maison de retraite prend toute mesure appropriée sur avis du médecin traitant et, le cas échéant, du médecin coordonnateur.

Si, passée la situation d'urgence, l'état de santé du résident ne permet pas d'envisager un retour dans l'établissement, le résident et/ou son représentant légal sont informés par le Directeur dans les plus brefs délais de la résiliation du contrat qui est confirmée par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de trente jours après notification de la décision.

* Incompatibilité avec la vie collective

Les faits doivent être établis et portés à la connaissance du résident, et s’il en existe un, son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits constatés, une décision définitive sera prise par le Directeur ou la personne mandatée. La décision définitive est notifiée au résident et, s’il en existe un à son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception.

* Résiliation pour défaut de paiement

Tout retard de paiement égal ou supérieur à un mois après la date d'échéance est notifié au résident, et s’il en existe un à son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le défaut de paiement doit être régularisé dans les huit jours après réception de la notification de paiement. En cas de non-paiement dans les délais impartis pour la régularisation, le logement est libéré dans un délai de 15 jours à compter de la notification de la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.

6.4. Résiliation pour décès :

Le représentant légal et les référents éventuellement désignés par le résident sont immédiatement informés par tous les moyens et éventuellement par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le Directeur de l'établissement s'engage à mettre en œuvre les moyens de respecter les volontés si elles ont été exprimées par écrit et remises sous enveloppe cachetée.

Si le conjoint survivant était également logé, l'établissement lui fait une proposition pour le reloger dans les meilleures conditions.

VII. RESPONSABILITES RESPECTIVES

7.1 Assurances :

L’établissement est assuré pour l’exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois et règlements en vigueur.

Il souscrit à une assurance civile individuelle au profit des résidents, couvrant les dommages dont ils pourraient être la cause à l’intérieur de l’établissement sauf quand il s’agit de leur patrimoine personnel ou des dommages subis ou causés aux conjoints, ascendants et descendants.

Le résident doit souscrire en complément à une assurance responsabilité civile personnelle et en fournir à l’établissement l’attestation annuelle.

7.2 Responsabilité en cas de vol, de perte ou de détérioration de biens :

L’établissement ne peut pas être tenu responsable d’un quelconque vol pouvant éventuellement se produire.

Le résident et/ou son représentant légal certifie avoir reçu l'information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l'établissement et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens.

En ce qui concerne les objets de valeur tels que : bijoux, valeurs …, l'établissement peut en accepter le dépôt pour transmission au Trésor Public. A défaut il est conseillé au résident de procéder à l’acquisition d’un coffre fort individuel afin de pouvoir entreposer ses biens personnels de valeur.

7.3 Lutte contre le tabagisme :

Par mesure de sécurité et pour éviter le déclenchement intempestif du système de sécurité incendie, il est formellement interdit de fumer dans tout l’établissement, y compris dans les lieux privatifs.

Le non respect de cette clause entraine la responsabilité du résident.

VIII. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR

Toutes dispositions du présent contrat et de ses annexes sont applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du contrat de séjour, approuvée par le Conseil d'Administration après avis du Conseil de la vie sociale, fera l'objet d'un avenant.

Fait à ……………………………, le ……………………….

Le Directeur Le Résident : M ……………………………..

ou son représentant légal : M ……………

ANNEXE 1 : FORMULAIRE DE DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE

mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles

Je soussigné(e) :

Nom et prénom : Né(e) le à

Désigne

Nom et prénom : Né(e) le à

Qualité (lien avec la personne) :

Adresse :

Téléphone fixe professionnel / portable :

E-mail :

comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.

Fait à , le

Signature

Cosignature de la personne de

confiance

Ne souhaite pas désigner de personne de confiance

Fait à , le

Signature

ANNEXE 2 : FORMULAIRE DE REVOCATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE

mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles

Je soussigné(e) :

Nom et prénom : Né(e) le à

Met fin à la désignation de

Nom et prénom : Né(e) le à

Qualité (lien avec la personne) :

Adresse :

Téléphone fixe professionnel / portable :

E-mail :

comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.

Que, par suite, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de confiance

mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.

Fait à , le

Signature

ANNEXE 3 : FORMULAIRE A DESTINATION DES TEMOINS EN CAS D’IMPOSSIBILITE PHYSIQUE D’ECRIRE SEUL(E) FORMULAIRE DE DESIGNATION ET DE REVOCATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE

Si vous êtes dans l'impossibilité physique d'écrire seul(e) le formulaire de désignation de la personne de confiance, deux personnes peuvent attester ci-

dessous que la désignation de la personne de confiance, décrite dans le formulaire précédent, est bien l'expression de votre volonté.

1. Formulaire en cas de désignation d'une personne de confiance

Témoin 1 :

Je soussigné(e)

Nom et prénom :

Qualité (lien avec la personne) atteste que la désignation de :

Nom et prénom : Comme personne de confiance en application de l'article L.311-5-1 du code de l'action sociale et des familles est bien l'expression de la volonté libre et

éclairée de :

Nom et prénom :

Fait à , le Signature du témoin : Cosignature de la personne de confiance :

Témoin 2 :

Je soussigné(e)

Nom et prénom :

Qualité (lien avec la personne) atteste que la désignation de :

Nom et prénom : Comme personne de confiance en application de l'article L.311-5-1 du code de l'action sociale et des familles est bien l'expression de la volonté libre et éclairée de :

Nom et prénom :

Fait à , le Signature du témoin : Cosignature de la personne de confiance :

2. Formulaire en cas de révocation de la personne de confiance

Témoin 1 :

Je soussigné(e)

Nom et prénom : Qualité (lien avec la personne)

atteste que :

Nom et prénom :

a mis fin à la désignation de

Nom et prénom : Comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;

Que, par suite, dans le cas où elle lui avait confié ces missions, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique

Fait à , le Signature du témoin :

Témoin 2 :

Je soussigné(e)

Nom et prénom : Qualité (lien avec la personne)

atteste que :

Nom et prénom :

a mis fin à la désignation de

Nom et prénom : Comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;

Fait à , le Signature du témoin :

ANNEXE 4 : ETAT DES LIEUX CONTRADICTOIRE DRESSE A L’ENTREE

1/ Le mobilier suivant est mis à disposition dans la chambre n° du résident :

 un lit médicalisé

 une table de chevet

 une chaise

 un fauteuil

 une petite table

2/ Une clé de la chambre est remis ce jour au résident. Oui  Non 

3/ Liste du matériel personnel apporté :

Date Signature

ANNEXE 5 : TARIFS 2019 EHPAD Le CLOITRE

Forfait hospitalier journalier au 01/01/2019 = 20€

TARIFS 2019 - applicables au 01/05/2019
Tarif hébergement (H)	48,40€
Tarifs dépendance (D) GIR 1-2 GIR 3-4 GIR 5-6	18,98€ 12,04€ 5,11€
Coût moyen pour le résident (H+D GIR 5-6)	53,51€
Prix hébergement moins de 60 ans	64,04€
Tarif réservation / résiliation	28,40€
Tarif repas invité en semaine du Lundi au samedi	10,80€
Tarif repas invité dimanche et jours fériés	12,00€
Tarif repas invité Noël-Jour de l’An-Pâques	20,00€

ANNEXE 6 : ACTE DE CAUTIONNEMENT SOLIDAIRE

RESIDENT :

Nom : ……………………………………………………………………………………………………..

Prénom : …………………………………………………………………………………………………

CAUTION :

Nom : ……………………………………………………………………………………………………..

Prénom : …………………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………… A la date de signature du contrat de séjour, le prix de journée est fixé à (en toutes lettres) :

………………………………………………….…………………………………………………………

Ce prix de journée est révisé et fixé chaque année par un arrêté du Président du Conseil Départemental de la Loire.

Après avoir pris connaissance du contrat de séjour et du règlement de fonctionnement, le signataire du présent engagement déclare se porter caution solidaire jusqu’au départ du résident, sous réserve que ledit contrat de séjour ne soit pas résilié avant cette date, auquel cas l’engagement s’éteindrait à la fin de cette résiliation – et s’engage à ce titre au profit de l’établissement, à payer les frais de séjour ainsi que les frais éventuels de remise en état des locaux et biens mis à la disposition du résident pendant son séjour.

La personne caution doit recopier de sa main la mention ci-après : « je me porte caution solidaire sans bénéfice de discussion, jusqu’au départ du résident, sous réserve que le contrat de séjour ne soit pas résilié avant cette date, et je m’engage à ce titre au profit de l’établissement à payer les frais de séjour, révisés et fixés chaque année, ainsi que les frais éventuels de remise en état des locaux et biens mis à la disposition. Je confirme avoir une entière connaissance de la nature et de l’étendue de mon engagement ».

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………… Fait à ……………., le ………………………

La personne caution, M………………….. Le Directeur ou son représentant,

« Bon pour accord »

Signature Signature

ANNEXE 7 : AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIES - DROIT A L’IMAGE / COMMUNICATION DU NOM A L’ENTREE DE L’ETABLISSEMENT

Je soussigné(e) Madame, Monsieur,

Nom, Prénom : .............................................................................................................................

Né(e) le : .................................................... à :.............................................................................

Dénommé(e) le résident, dans le présent document.

Le cas échéant, représenté par Madame ou Monsieur :

Nom, Prénom : .............................................................................................................................

Né(e) le : .................................................... à :.............................................................................

Dont l’adresse est :.......................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Eventuellement lien de parenté :

Organisme tutélaire :

Dénommé(e) le représentant légal, en vertu d’une décision de tutelle, curatelle, ou sauvegarde de justice prise par le Tribunal d’instance de ...............................................................................................

 Autorise

 N’autorise pas

La prise et la diffusion interne et externe de photographies dans le cadre de festivités, animations, journal des résidents, articles de presse… (Anniversaire, spectacles, sorties, etc.)

 Autorise

 N’autorise pas

L’intégration d’un « cliché portrait » dans le dossier patient concourant à la prévention des erreurs d’identité (Ex. distribution des médicaments)

 Autorise

 N’autorise pas

L’inscription du nom sur le tableau des résidents présent dans le hall d’entrée de l’établissement

Fait à ....................................................., le .........................................................

Signature :

ANNEXE 8 : FEUILLE DE LIBRE CHOIX

Nous respecterons au mieux les choix que vous aurez faits ci-après :

• Centre Hospitalier :

Si nécessité, les résidents sont transférés au Centre Hospitalier de Roanne

Si vous souhaitez être orienté sur un autre établissement, indiquer ses coordonnées :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• Médecin traitant :

Interroger votre médecin traitant sur la possibilité de vous soigner à l’EHPAD de St Xxxxxxxxxx xx Xxx.

S’il vous donne son accord, indiquer ses coordonnées ici :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

En cas d’impossibilité, les résidents sont pris en charge par un des médecins intervenant à la maison médicale de St Xxxxxxxxxx xx Xxx.

• Kinésithérapeute :

Si nécessité, les résidents sont pris en charge par Xxxxxx Xxxxxxx ou Xxxxxx Xxxxxxxx, kinésithérapeutes intervenant dans l’établissement

Si vous souhaitez être pris en charge par un autre kinésithérapeute, indiquer ses coordonnées :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• Pédicure-Podologue :

Si nécessité, les résidents sont pris en charge par Xxxxxxx XXXXXXXXXX, pédicure-podologue intervenant dans

l’établissement. Les soins de pédicurie sont à la charge des familles.

Si vous souhaitez être pris en charge par un autre pédicure (frais à votre charge), indiquer ses coordonnées :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Ambulances ou VSL :

Si nécessité, les résidents sont pris en charge par les Ambulances la Croix Bleue

Si vous souhaitez être transporté(e) par une autre société, indiquer ses coordonnées :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NB : En cas de demande de transport urgent, c’est le SAMU qui gère la société de transport ambulancière.

• Coiffeur :

Sur demande, les résidents sont pris en charge par :

- Sophie Coiffure / St Xxxxxxxxxx xx Xxx

Si vous souhaitez être coiffé(e) par une autre personne, indiquer ses coordonnées :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NOM ET PRENOM DU RESIDENT :

Date :

Signature du résident, de sa famille ou du représentant légal :

ANNEXE 9 – ACCORD PREALABLE EN CAS D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG

Je soussigné(e)………………………………………………………………..autorise l’infirmier à me faire un prélèvement sanguin si un membre du personnel de l’établissement se blesse au cours d’un soin me concernant, et si lors de cet accident, il y a un risque de contact avec mon sang.

Le .............................

A St Xxxxxxxxxx xx Xxx

Signature

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EHPAD LE CLOITRE

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