Ancien propriétaire
Ancien propriétaire
⬜ Personne physique — Sexe : M ⬜ F ⬜
⬜ Personne morale
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : ⬜ céder ⬜ céder pour destruction Le à h le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante):
⬜ Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date d’édition de la situation administrative du véhicule ;
⬜ Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel certificat d’immatriculation ;
⬜ Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : . (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xxxx.xx).
Fait à , le
Signature de l’ancien propriétaire,
Nouveau propriétaire
⬜ Personne physique — Sexe : M ⬜ F ⬜
⬜ Personne morale
Je soussigné(e),
Né (e) le
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
à
N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal
Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) :
⬜ Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
⬜ Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
Fait à , le
Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet)
(Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet)
Ancien propriétaire
⬜ Personne physique — Sexe : M ⬜ F ⬜
⬜ Personne morale
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : ⬜ céder ⬜ céder pour destruction Le à h le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante):
⬜ Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date d’édition de la situation administrative du véhicule ;
⬜ Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel certificat d’immatriculation ;
⬜ Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : . (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xxxx.xx).
Fait à , le
Signature de l’ancien propriétaire,
Nouveau propriétaire
⬜ Personne physique — Sexe : M ⬜ F ⬜
⬜ Personne morale
Je soussigné(e),
Né (e) le
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
à
N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal
Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) :
⬜ Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
⬜ Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
Fait à , le
Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet)
(Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet)