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Procuration en vue de la signature de la demande d'inscription au Guichet CSST

Je soussigné(e)

(Caractères d'imprimerie)

exploitant d'une entreprise individuelle sous le nom de

(Inscrire ici le nom de l'entreprise individuelle)

et agissant en son nom, ayant fait une lecture complète des règles d'utilisation du Guichet CSST notamment en ce qui a trait au rôle et aux pouvoirs des répondants et m'en déclarant satisfait(e), autorise

(Inscrire ici le nom de la personne autorisée1 à signer la demande)

à signer la demande d'inscription au Guichet CSST et à désigner les répondants1 pour et en mon nom.

SIGNÉE À

(Inscrire ici le lieu)

CE

(Inscrire ici la date de la signature)

(Signature)

À remplir par le propriétaire de l'entreprise individuelle.

Numéro d'employeur à la CSST:

1 Il doit s'agir d'employés de l'entreprise individuelle