L’ACCORD DE DÉBIT PRÉAUTORISÉ (DPA)

Accord relatif au paiement par débit préautorisé

Accord relatif au paiement par débit préautorisé (DPA)

L’ACCORD DE DÉBIT PRÉAUTORISÉ (DPA)

Le payeur nommé ci-après autorise Humania Assurance Inc. (Humania Assurance) à effectuer des prélèvements mensuels sur le compte bancaire qu’il détient à l’institution financière nommée, ou toute autre institution financière désignée à une date ultérieure, pour acquitter les primes d’assurance conformément au calendrier de versements des primes de la police ou des polices, y compris la prime initiale.

LE COMPTE

• Le présent accord doit être signé par chaque personne dont la signature est requise pour un DPA au compte désigné ci-après.

• Vous devez joindre un spécimen de chèque portant la mention « NUL ». Le spécimen de chèque que vous transmettez à Humania Assurance vaut pour tous les nouveaux débits que vous pourriez autoriser sur ce compte.

• Si vous désirez changer le compte à partir duquel sont effectués les DPA, vous devez transmettre à Humania Assurance un spécimen de chèque de ce nouveau compte.

LES PRÉLÈVEMENTS

• Vous devez être le titulaire ou le payeur du contrat d’assurance et être le titulaire du compte bancaire sur lequel les DPA sont effectués.

• Vous choisissez la date de débit désirée, du 1er au 28 du mois. Les DPA seront effectués à cette date, chaque mois pour la durée prévue au contrat d’assurance.

• Vous pourrez modifier les instructions de prélèvement seulement si la prime pour le mois courant est payée ou est due au moins 10 jours après la nouvelle date choisie.

• Le montant des débits variera selon la prime prévue par votre contrat d’assurance.

• En cas de changement du montant du débit, le titulaire du compte dispense Humania Assurance de lui adresser un préavis.

• À moins d’un avis contraire de votre part, votre autorisation sera valide pour tout renouvellement ou toute transformation de votre contrat d’assurance.

L’ANNULATION DE L’AUTORISATION

• Vous pouvez en tout temps mettre fin à cette autorisation, sous réserve d’un préavis écrit d’au moins 10 jours, et ce, pour toutes les polices d’assurance visées par l’accord.

• Vous pouvez obtenir de l’information supplémentaire sur vos droits concernant la résiliation de l’accord de DPA, en consultant le site de l’Association canadienne des paiements à l’adresse : xxx.xxxxxx.xx.

LES CONSÉQUENCES D’UN DÉFAUT DE PAIEMENT

• Vous êtes toujours tenu responsable des conséquences d’un défaut de paiement ou de toute obligation découlant des dispositions prévues au contrat d’assurance.

• Vous êtes en défaut de paiement lorsqu’un DPA n’a pas pu être effectué en raison d’une insuffisance de fonds, de la fermeture d’un compte ou pour toute autre raison semblable.

• Si un débit n’est pas honoré par votre institution financière pour cause de provision insuffisante, Humania Assurance effectuera un débit en même temps que le débit préautorisé du mois suivant et des frais administratifs de 25 $ seront alors perçus par Humania Assurance pour chaque débit qu’elle n’a pas pu effectuer. Humania Assurance peut aussi mettre fin au mode de paiement par DPA et la prime annuelle serait alors exigée pour tout contrat d’assurance visé par ce débit.

• Un arrêt de paiement de votre part, sans dispositions ou entente au préalable avec Humania Assurance pour le paiement de la prime, peut entraîner l’annulation de tout contrat d’assurance visé par le DPA.

LE REMBOURSEMENT D’UN PRÉLÈVEMENT

Vous avez certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le rembourse- ment de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement, ou pour plus d’information sur vos droits de recours, vous pouvez communiquer avec votre institution financière ou visiter le site : xxx.xxxxxx.xx.

4100-018-fr

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LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

En établissant votre paiement par DPA, Humania Assurance ne communique à son institution financière que les renseignements personnels légalement requis.

Numéro de(s) police(s) :

COORDONNÉES BANCAIRES

Ces services sont pour utilisation personnelle d’affaires Date de prélèvement mensuel (du 1 au 28 du mois) Nom de la banque ou de l’institution financière

No de succursale Adresse

No de banque

No de compte

Ville Province

Code postal

L’institution financière nommée ci-dessus est par la présente autorisée à honorer à partir de maintenant les demandes de DPA ou de frais de police présentés par Humania Assurance sur le compte bancaire indiqué ci-dessus, y compris la présentation à nouveau d’un débit préautorisé dans les 30 jours suivant la non-acceptation du débit initial. Les payeurs nommés ci-après autorisent Humania Assurance à effectuer ces prélèvements sur un autre compte, à l’occasion, suivant leurs instructions verbales ou écrites.

Signé à

(ville/province)

le jour de

Nom du payeur (titulaire du compte)

(mois/année)

Prénom du payeur (titulaire du compte)

Nom du deuxième payeur

(titulaire du compte) (s’il y a lieu)

Prénom du deuxième payeur

Signature du payeur

(titulaire du compte) (s’il y a lieu)

Signature du deuxième payeur (s’il y a lieu)

VEUILLEZ JOINDRE UN SPÉCIMEN DE CHÈQUE PORTANT LA MENTION « NUL » (s’il y a lieu)

SPÉCIMEN DE CHÈQUE MARQUÉ « NUL »

2

Humania Assurance Inc., 0000, xxx Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx-Xxxxxxxxx (Xxxxxx) X0X 0X0

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