SERVICE DES SITES ET MONUMENTS NATIONAUX
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00, xxx Xxxxxxx X-0000 Xxxxxxxxxx
Tél: 000-00000/86652 / e-mail: xxxx@xxxx.xxxxxx.xx xxx.xxxx.xxxxxx.xx
RESTAURATION D’IMMEUBLES – DEMANDE DE SUBVENTION AVANT TRAVAUX
Par la présente, je soussigné(e), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le cas échéant pour le compte de (si commune, association ou autre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
demande une subvention pour les travaux à réaliser à l’immeuble, tels que décrits ci-après:
ADRESSE DE L’IMMEUBLE À RESTAURER
Type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ferme, maison de ville, etc )
Rue et n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° cadastral : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE DU PROPRIÉTAIRE
Nom + prénom
ou raison sociale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue et n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél .: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° matricule : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(sécurité sociale)
N° compte bancaire/postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Année de la construction de l’immeuble (si connue, sinon estimation) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Immeuble classé monument national : Immeuble inscrit à l’inventaire supplémentaire : Immeuble protégé en tant que « bâtiment à conserver » par le plan d’aménagement général de la commune (PAG) : | Oui Oui Oui | Non Non Non |
TRAVAUX ENVISAGÉS | ||
Travaux de façade | Travaux de menuiserie extérieure | Travaux de toiture |
enduit | portes | charpente |
couleur | fenêtres | chien-assis |
encadrements | volets | couverture |
marches/escaliers pavé | ferronnerie | corniche réparations |
Travaux à l’intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Autres travaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PIÈCES À JOINDRE
– Photos récentes de l’immeuble (format 10 x 15 cm) : objet dans son contexte, de tous les côtés, détails éventuels (portes, fenêtres, …)
– Xxxxx des travaux envisagés
– Éventuellement des plans de l’immeuble
– Au cas où l’immeuble ne bénéficie pas d’une protecton nationale, un certificat de la commune prouvant la protection communale de l’immeuble par le PAG est requis
DATE PRÉVISIONNELLE DU COMMENCEMENT DES TRAVAUX
Mois
Année
Date et signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CASE RÉSERVÉE AU SSMN
Date d’entrée de la demande :
Date d’envoi de l’accusé de réception:
N° du dossier :