CONTRAT DE SEJOUR

EHPAD L’AUBINIERE

« Le Rothay » 0, xxx xx xx Xxxx Xx Xxxxx 00000 XX XXXXX XXXXX XXXXX

Tél. 02.38.41.86.20

CONTRAT DE SEJOUR

Arrêté par le Conseil d’administration. Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de l’établissement et du résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.

Il est remis à chaque personne, au plus tard dans les 15 jours qui suivent son admission.

L’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes, est un établissement Privé associatif d’une capacité de 72 places.

Il est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’Aide Sociale et répond également aux normes pour l’attribution d’une allocation logement (APL) permettant ainsi aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires de pouvoir bénéficier de ces aides.

En préalable à la signature du présent contrat, le résident ou son représentant légal atteste avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement et du contrat de séjour, en accepte les conditions sans réserve et les conséquences juridiques qui en résultent.

S’il le souhaite, le résident peut faire connaître les coordonnées de la personne de confiance au sens de l’article L.1111-6 du code de la santé ou de la personne qualifiée au sens de l’article L 311-5 du XXXX, x’xx en a désigné une, afin de se faire accompagner dans sa prise de connaissance et la signature du présent contrat, sa prise de décisions et la compréhension de ses droits.

Le présent contrat est conclu entre :

D’une part :

L’AUBINIERE, résidence d’accueil pour personnes âgées dépendantes située à l'adresse suivante :

0, Xxx xx Xx Xxxx Xx Xxxxx

« Xx Xxxxxx »

00000 XX XXXXX XXXXX XXXXX

représentée par Xxx Xxxxxx XXXXXX, Directrice Générale de l’Association pour l’Aide et l’Accueil des Personnes Agées (AAAPA).

Cet Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (E.H.P.A.D) est une réalisation de l’Association pour l’Aide et l’Accueil des Personnes Agées (AAAPA) dont le siège est situé au 000 xxx Xxxxxxxx Xxxxxx – 45240 LA FERTE ST AUBIN.

Et d’autre part :

M. ou Mme , dénommé(e)

ci-après « le résident ».

Celui-ci peut être représenté par

M./Mme………………….………………………………………………………………..

Demeurant :

……………………………………………………………………………………………………….. Dénommé, Représentant légal,

Agissant en qualité d’une décision de tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, prise par le Tribunal d’Instance de …………………………………………. .

Le présent contrat est établi conformément :

- A la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,

- A la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale,

- A la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

- A la loi du 17 mars 2014 relative à la consommation,

- A la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement,

- A la loi du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système de santé,

- A la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie,

- Aux articles L.311-3 et suivants du code de l’action sociale et des familles et aux articles L.342-1 à L.342-5,

- A l’article D.311 du Code de l’action sociale et des familles,

- A l’article R314-204 du Code de l’action sociale et des familles,

- Aux articles R.212-2 et 212-1 du Code de la consommation,

- Aux articles L.1113-1 et suivants et R.1113-1 et suivants du Code de la Santé publique,

- Aux décisions du conseil d’administration de l’AAAPA,

- Au règlement de fonctionnement de l’établissement.

IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT :

1. CONDITIONS GENERALES DU CONTRAT

1.1. Objet du contrat

L’objet du présent contrat est de détailler la liste et la nature des prestations offertes et leur coût prévisionnel ainsi que les droits et les obligations réciproques de l’établissement et du résident. Il définit les objectifs et la nature de l’accompagnement du résident dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques et du projet d’établissement. Les modalités et les conditions de fonctionnement de l’établissement sont définies dans le règlement de fonctionnement joint au présent contrat.

La signature du présent contrat survient à la suite d’un entretien entre la personne accueillie dans l’établissement, accompagnée, si elle le souhaite, de sa personne de confiance désignée en application de l’article L.311-5-1 du CASF et du directeur de l’établissement ou toute autre personne formellement désignée par lui. L’objectif de cet entretien est de rechercher le consentement de la personne à être accueillie et de l’informer de ses droits en s’assurant de sa compréhension, notamment sur sa possibilité de désigner une personne de confiance et de rédiger des directives anticipées.

Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à l’établissement d’un document individuel de prise en charge, tel que prévu à l’article 1 du décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004.

L’établissement s’engage à favoriser ou maintenir l’autonomie de ses résidents. Pour ce faire, l’établissement fournit, par le présent contrat, au résident, un ensemble de prestations comprenant notamment l’hébergement et la prise en charge de la dépendance.

Les prestations sont fournies conformément aux clauses et stipulations du présent contrat et de ses annexes qui font partie intégrante du contrat.

Toutes modifications concernant les dispositions du présent contrat feront l’objet d’un avenant.

1.2. Conditions d’admission

L’établissement accueille des personnes âgées des deux sexes de 60 ans minimum, sauf dérogations légales, en perte d’autonomie. Il est habilité à recevoir des résidents ayant un niveau de dépendance et dont les besoins en soins sont strictement définis et en adéquation avec le projet d’établissement.

La décision d’admission est subordonnée à la constitution et la transmission d’un dossier d’admission en EHPAD.

Elle est prononcée à l’issue :

 D’un avis médical rendu par le médecin coordonnateur après étude du dossier médical complet de la personne souhaitant être accueillie dans l’établissement. Lorsque cela est possible, une visite de pré-admission du futur résident est organisée par le médecin coordonnateur.

La personne souhaitant être accueillie dans l’établissement aura la possibilité de contester la décision du médecin coordonnateur quant à un refus d’admission en sollicitant une contre-visite par un médecin conseil de son choix.

 Après examen d’un dossier administratif comprenant une liste de pièces (Annexe 1)

L’entrée est ensuite prononcée par le Directeur de l’établissement, suite à un entretien avec le futur résident et/ou son représentant légal et/ou sa personne de confiance, si elle a été désignée en application de l’article L.311-5-1 du CASF.

1.3. Refus d’admission

Tout refus d’admission fera l’objet d’une décision motivée. Le candidat à l’accueil qui aurait fait l’objet d’un refus d’admission au sein de l’établissement pourra, après avoir sollicité le ou les motif(s) du refus, contester cette décision devant les juridictions civiles compétentes.

1.4. La durée du contrat

Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée à compter du ……………………..

La date de réservation de la chambre est fixée d’un commun accord. Elle correspond à la date de départ de la facturation des prestations hébergement même si le résident décide d’arriver à une date ultérieure. Le tarif « dépendance » est facturé à partir de la date d’arrivée du résident. Le séjour peut être continu ou discontinu, d’une durée prévisionnelle supérieure à deux mois.

1.5. Cas des séjours temporaires :

Du ……………………………………………au inclus

1.6. Signature du contrat :

Le contrat de séjour est remis au résident ou, le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les 15 jours qui suivent son admission.

Il est signé au plus tard dans le mois suivant l’admission et au plus tôt huit jours après que le directeur d’établissement -ou la personne déléguée par celui-ci- lors d’un entretien ait remis l’information orale et écrite au résident de sa possibilité de désigner une personne de confiance conformément à l’article L.311-5-1 du Code de l’action sociale et des familles (CASF). Cet entretien n’a pas lieu si la personne accueillie a déjà désigné une personne de confiance conformément à l’article L.311-5-1 du CASF.

La signature du contrat survient à la suite d’un entretien entre la personne accueillie dans l’établissement, accompagnée, si elle le souhaite, de sa personne de confiance désignée en application de l’article L.311-5-1 du CASF et du directeur de l’établissement ou toute autre personne formellement désignée par lui. L’objectif de cet entretien est de rechercher le consentement de la personne à être accueillie et de l’informer de ses droits en s’assurant de sa compréhension, notamment sur sa possibilité de désigner une personne de confiance et de rédiger des directives anticipées. Si ces directives anticipées ont été rédigées préalablement à l’entretien, il est demandé à la personne accueillie de communiquer à l’établissement sur l’existence de ces dernières. Une mention de leur existence et des coordonnées de la personne qui en est dépositaire sera faite dans le dossier de soins de la personne accueillie.

Chaque fois que nécessaire, le médecin coordonnateur de l’établissement pourra assister à cet entretien.

Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à l’établissement d’un document individuel de prise en charge (DIPEC), tel que prévu à l’article 1 du décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004.

Les prestations sont fournies conformément aux clauses et stipulations du présent contrat et de ses annexes. Toutes modifications concernant les dispositions du présent contrat (notamment lorsque la personne accueillie demande le bénéfice d’une prestation supplémentaire ou renonce à une prestation souscrite) feront l’objet d’un avenant.

1.7. Formalités d’admission :

Au moment de l’admission dans l’établissement, le résident devra s’acquitter de plusieurs formalités :

Dépôt de garantie :

A l’entrée du résident dans l’établissement, il est demandé à titre de dépôt de garantie un montant correspondant à 30 jours de frais d’hébergement pour un hébergement continu, à la personne accueillie -ou le cas échéant, à son représentant légal- le jour de l’admission.

Pour un hébergement temporaire, supérieur à 15 jours, un dépôt de garantie de 8 jours sera demandé ou 15 jours s’il y a plus d’un mois d’hébergement.

Un récépissé du dépôt de garantie est établi en deux exemplaires.

Le montant de ce dépôt sera porté sur la première facture émise par l’établissement.

Un dépôt de garantie ne saura être demandé à un résident bénéficiaire de l’aide sociale à l’hébergement.

En cas de sortie définitive, le dépôt de garantie est restitué dans les 30 jours suivant la libération de la chambre, déduction faite des sommes qui pourraient être dues par le résident à l’établissement. Lorsqu’il y en a, le remboursement pourra se faire auprès des ayants droits identifiés sur présentation d’un titre officiel.

Acte de cautionnement :

La signature d’une caution solidaire est demandée lors de l’admission du résident comme garantie de paiement.

L’acte d’engagement solidaire est signé par le/les personnes librement choisies par le résident accompagné d’un/des justificatif(s) d’identité et de revenus du/des signataires. Il sera établi en deux exemplaires dont un annexé à titre indicatif au présent contrat.

Dans le cas où le résident serait bénéficiaire de l’aide sociale, la signature d’un tel acte ne pourrait être demandée sur la partie du tarif journalier à sa propre charge financière (somme issue directement des ressources du résident).

2. CONDITIONS DE SEJOUR ET D’ACCUEIL

L’établissement s’engage à favoriser ou maintenir l’autonomie de ses résidents. Pour ce faire, l’établissement fournit au résident, par le présent contrat, un ensemble de prestations concernant notamment l’hébergement, un accompagnement dans les actes essentiels de la vie et ses besoins en soins.

Les modalités et les conditions de fonctionnement sont définies dans le règlement de fonctionnement de l’établissement.

Les prestations retenues (obligatoires & facultatives) avec leur tarification afférente sont décrites en annexe n° 4 et n° 14 du présent contrat. Tout changement dans la nature des prestations, après avis du Conseil de la Vie Sociale, fait l’objet d’un avenant signé et annexé au présent contrat.

2.1. CONDITIONS D’HEBERGEMENT

2.1.1. Description de la chambre et des équipements fournis par l’établissement

Type du logement : Chambre individuelle n° de la chambre : ……..

- Superficie : 21 m²

- Nombre de pièces : une chambre et une salle d’eau

- Equipement :

* lit,

* table de nuit,

* armoire,

* bureau,

* fauteuil Voltaire,

* prise téléphone

* prise télévision

* prises électriques

* lavabo

* WC

* douche.

L’établissement met à la disposition du résident du mobilier adapté à son état de santé (lit à hauteur variable, fauteuil gérontologique, table d’appoint…). Il est possible d’apporter du mobilier et des objets personnels.

S’il le souhaite, le résident peut disposer de la clé de sa chambre qui lui sera remise lors de la prise de possession du lieu.

2.1.2. Accès téléphone – Télévision

Chaque chambre est équipée d’une ligne de téléphone. Seules, l’ouverture de la ligne et les communications sont facturées par l’établissement en supplément du prix de journée (voir en annexe 2).

2.1.3. Changement de chambre

Tout transfert de chambre à la demande du résident (remise en état compris) est effectué par l’entourage sur une journée.

Le changement de chambre nécessité par les besoins de la prise en soins du résident ne peut se faire qu’après évaluation de la situation du résident par le médecin coordonnateur ou, le cas échéant, par le médecin traitant. Ce changement de chambre ne pourra engendrer aucune hausse de tarif. Un avenant au présent contrat sera soumis à la signature du résident ou, le cas échéant, à son représentant légal.

2.1.4. Eau – Gaz – Electricité

La consommation des fluides est incluse dans le prix de journée.

2.1.5. Entretien du logement

Il est assuré quotidiennement par les agents de service de l’établissement selon le planning établi par le cadre infirmier (inclus dans le prix de journée).

Les travaux (réparation/décoration) sont effectués par l’agent d’entretien à titre gracieux.

2.1.6. Restauration

Le prix de journée intègre les quatre repas par jour (petit-déjeuner, déjeuner, goûter, dîner) et toute prestation servie aux résidents (repas à thèmes, anniversaires…). Les régimes alimentaires prescrits pour motifs médicaux sont pris en compte. Les repas sont, sauf conditions particulières (maladie, incapacité,…) pris en commun dans la salle à manger de l’unité.

Selon les modalités prévues au règlement de fonctionnement, le résident peut recevoir des invités dans l’unité. Les repas « invités » sont à régler auprès de l’agent d’accueil ou sont facturés au résident mensuellement au tarif en vigueur (affichage à l’accueil).

En fonction des besoins spécifiques, une collation nocturne pourra être servie au résident.

2.1.7. Blanchissage du linge

Le linge de table, de chambre sont fournis et entretenus par l’établissement

Le linge personnel (sauf les pièces importantes et/ou fragiles) : imperméable, manteau…est entretenu par l’établissement. Si le résident utilise les services d’un tiers ou d’un pressing, les frais sont à sa charge et ne donnent lieu à aucune déduction compensatoire.

2.1.8. Animation

Les animations régulières organisées par l’établissement (jeux, cinéma, sortie, repas festif…) sont gratuites pour les résidents dans l’enceinte de l’établissement. Si une participation financière doit être demandée aux résidents ou à leurs invités, cette particularité est affichée et rappelée lors de l’inscription.

2.1.9. Autres prestations

L’établissement propose également aux personnes accueillies un ensemble de prestations conformes à la liste minimale de prestations « hébergement », définie par décret daté du 30 décembre 2015, que doivent délivrer tous les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette liste réglementaire de prestations minimales ainsi que les autres prestations proposées par l’établissement sont synthétisées dans une annexe non contractuelle au présent contrat.

2.2. CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE ET D’ACCOMPAGNEMENT

2.2.1. Aide à l’accomplissement des actes essentiels de la vie (soins courants) L’établissement met en place un ensemble de moyens techniques et humains destinés à favoriser les gestes ordinaires de la vie courante des résidents.

L’établissement assure l’aide partielle ou totale pour effectuer les actes essentiels de la vie (alimentation, toilette/incontinence, habillage/déshabillage, déplacement intérieur/extérieur, démarche administrative…) selon les besoins du résident et appréciation via une évaluation réalisée par l’équipe médico-sociale de l’établissement.

La famille est sollicitée pour les accompagnements à l’extérieur de l’établissement (médecin, dentiste, hôpital…). En aucun cas, l’établissement n’est tenu d’assurer l’accompagnement.

Dans xxx xxx mois suivant l’admission du résident, un travail d’élaboration des objectifs de l’accompagnement est mis en place, incluant des réponses adaptées aux besoins de l’usager (projet personnalisé). Ces objectifs et les actions envisagées sont définis et signés dans un avenant au contrat de séjour et actualisé annuellement.

2.2.2. Prise en charge des soins techniques

L’établissement assure la coordination des soins et la prise en charge des soins spécifiques et techniques (injections, pansements…) dont pourrait nécessiter le résident.

Dans xxx xxx mois suivant la signature du présent contrat, l’équipe socio-médicale de l’établissement élabore un plan de soins individuel à destination du résident en étroite collaboration avec ce dernier. Ce plan a pour objectif de préciser les prestations et soins adaptés pour la prise en charge du résident. Chaque année, ce plan est réactualisé en lien avec le projet personnalisé.

Le médecin traitant continue d’assurer le suivi médical du résident à travers un travail de concertation avec l’équipe médicale de l’EHPAD. Le médecin traitant reste le premier prescripteur du résident (médicaments, recours à un spécialiste…).

L’entrée en EHPAD ne remet pas en cause la liberté pour la personne accueillie de choisir librement les professionnels de santé libéraux qu’elle souhaite consulter. Les professionnels de santé libéraux amenés à intervenir au sein de l’établissement sont invités à signer un contrat avec ce dernier. La liste des professionnels ayant conclu un contrat est mise à jour et tenue, à titre d’information, à la disposition des résidents ou de leurs représentants ou de leurs représentants légaux.

2.2.3. Soins de kinésithérapie

Les soins prescrits par le médecin et réalisés par un kinésithérapeute sont pris en charge par l’établissement. Le recours à des soins par un kinésithérapeute non prescrits par le médecin ne font l’objet d’aucune prise en charge (ni par l’établissement ni par l’assurance maladie).

2.2.4. Médecins spécialistes et/ou transport

Les honoraires des médecins spécialistes et les transports prescrits par le médecin sont pris en charge par l’assurance maladie selon la règlementation en vigueur.

2.2.5. Dispositifs médicaux

Les dispositifs médicaux sont pris en charge par l’établissement selon la règlementation en vigueur et selon la liste des prestations et produits de l’assurance maladie.

2.2.6. Médicaments

Les médicaments prescrits par le médecin sont pris en charge par l’établissement.

2.2.7. Actes de biologie et de radiologie

Les actes de biologie et les actes de radiologie autres que ceux relevant du recours à des équipements lourds (ex Scanner IRM) sont pris en charge par la structure.

2.2.8. Autres prestations

L’établissement met à disposition certaines prestations (coiffeur, esthéticienne, pédicure…) qui sont payables directement au prestataire. Les prix de ces prestations sont consultables par voie d’affichage à l’accueil de l’établissement.

3. CONDITIONS FINANCIERES

3.1. MONTANT DES FRAIS DE SEJOUR

Les frais de séjour mensuels en EHPAD se composent :

. d’un tarif journalier relatif à un socle de prestations hébergement + le montant des prestations personnelles facultatives servies dans le mois (téléphone, repas invités, …)

. d’un tarif journalier afférent au niveau de dépendance,

. d’un tarif journalier relatif au soin.

Ces tarifs journaliers sont multipliés par le nombre de jours de présence dans le mois afin d’obtenir le montant mensuel des frais de séjour.

Le contrat comporte une annexe à caractère indicatif et non contractuel relative aux tarifs généraux et aux conditions de facturation de chaque prestation de l’établissement.

3.1.1. Frais liés à l’hébergement

La date de départ de la facturation est celle de la mise à disposition de la chambre. Le tarif

« hébergement » est à la charge du résident.

. Prestations obligatoires :

Le tarif afférent à l’hébergement recouvre un socle minimal de prestations « hébergement » (défini par décret du 30 décembre 2015) identique à tous les EHPAD. Selon les choix opérés par l’établissement, ce socle minimal de prestations peut être enrichi d’autres prestations

« hébergement » sans que le tarif afférent à l’hébergement en soit impacté (voir liste détaillée en annexe 2). Tout ajout ou suppression de prestation fera l’objet d’un avenant au présent contrat.

Ce tarif comprend également le montant de la taxe d’habitation et de la contribution audiovisuelle publique que pourrait avoir à acquitter le résident pour son séjour dans l’établissement.

. Prestations facultatives :

L’établissement peut également mettre à disposition des résidents certaines prestations optionnelles (communications téléphoniques, coiffeur, sorties extérieures …) facturées mensuellement en sus du tarif journalier afférent au socle de prestations « hébergement ». Les prix de ces prestations facultatives sont consultables par voie d’affichage à l’accueil de l’établissement et répertoriées en annexe 4 de ce contrat.

Les prix des prestations facultatives sont librement établis par le conseil d’administration, lors de la signature du contrat. Ils évoluent ensuite dans la limite d’un pourcentage fixé chaque année par arrêté ministériel. Les modifications tarifaires sont portées à la connaissance du résident -ou de son représentant légal- par voie d’affichage et font l’objet d’une mise à jour de l’annexe au contrat relative aux tarifs généraux et aux conditions de facturation de chaque prestation.

. Fixation et réévaluation :

Le prix du socle de prestations « hébergement » est librement fixé lors de la signature du contrat. Il est ensuite revalorisé dans la limite d’un pourcentage fixé chaque année par arrêté ministériel.

Les modifications tarifaires sont portées à la connaissance du résident par voie d’affichage et font l’objet d’avenants au présent contrat remis au résident, ou le cas échéant à son représentant légal.

Les contestations éventuelles de prix de journée doivent être exercées auprès de la Direction avec recours possible auprès du président du conseil départemental.

. Aide au financement :

Les résidents qui le souhaitent peuvent faire appel à la Caisse d’Allocations Familiales afin de bénéficier, sous certaines conditions, de l’Allocation Pour le Logement (APL).

Si la situation financière du résident permet d’acquitter le montant des frais de séjour, celui-ci doit être réglé mensuellement soit par courrier, soit par virement sur le compte inscrit au bas des factures, soit par dépôt à l’accueil de l’établissement.

Si la situation financière du résident ne permet pas d’acquitter le montant des frais de séjour, une participation de l’aide sociale peut alors être demandée auprès du Conseil Départemental. L’attribution de cette aide dépendra de la situation financière de la personne qui la sollicite mais également de celle de ses obligés alimentaires.

Le résident –ou son représentant légal- souhaitant déposer une demande d’aide sociale devra s’adresser au centre communal d’action sociale (CCAS) ou au centre intercommunal d’action sociale compétent (CIAS) ; il peut également recourir en tant que de besoin à l’assistance des services territorialisés du département, des CLIC ou des MAIA (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie). Le personnel de l’établissement s’engage à lui faciliter des démarches, notamment en tenant à sa disposition les coordonnées de ces différents services et en fournissant sans délai tous les renseignements et documents permettant de déposer ou d’instruire une demande d’aide sociale. Le personnel administratif de l’établissement peut être amené à effectuer les premières démarches en vue du dépôt d’une demande d’aide sociale, pour le cas où une personne serait isolée et où cette démarche serait urgente.

Les personnes ayant demandé le bénéfice de l’aide sociale s’engagent par le présent contrat à reverser dès l’admission 90 % de l’ensemble de leurs pensions, retraites, rentes à l’établissement. 10 % des revenus personnels restent donc à la disposition du résident.

Elles s’engagent également à régler le montant des frais de séjour dans l’attente de la décision d’aide sociale ; celui-ci leur sera remboursé dès réception de l’avis favorable de l’aide sociale.

Sous certaines conditions, le résident peut également prétendre à une allocation logement après une demande faite auprès de la caisse d’allocations familiales.

3.1.2. Frais liés au tarif « Dépendance »

Le tarif afférent au niveau de dépendance recouvre l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que le résident est susceptible de recevoir. Celui-ci englobe les frais de produits d’incontinence, de personnel, d’amortissement du matériel relatif à la dépendance.

Il est fixé annuellement sur proposition de l’établissement par arrêté du président du conseil départemental. Il est calculé en fonction du niveau moyen de dépendance des résidents évalué par la grille AGGIR. Le niveau de dépendance est déterminé par l’équipe médico-sociale de l’établissement sous la responsabilité du médecin coordonnateur et validé conformément à l’article R314-170 du CASF. Cette évaluation initiale sera réactualisée périodiquement par le médecin coordonnateur et ne préjuge pas de sa validation par l’agence régionale de santé et le conseil départemental.

Il existe trois tarifs « dépendance » correspondant à 3 niveaux de dépendance différents :

. Le tarif correspondant au GIR 1-2 est le tarif le plus élevé : les résidents sont considérés comme très dépendants,

. Le tarif correspondant au GIR 3-4 est le tarif intermédiaire : les résidents sont considérés comme dépendants,

. Le tarif correspondant au GIR 5-6 est le tarif le moins élevé : les résidents sont considérés comme autonomes.

L’évaluation du niveau de dépendance du résident est réalisée dans la semaine de son admission. Une fois réalisée, cette évaluation est annexée au dossier papier du résident et lui est remise, à lui ou son représentant légal, sous pli confidentiel. Le tarif afférent à ce niveau de dépendance est annexé au présent contrat.

Il est possible de bénéficier de l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie (APA) versée par le conseil départemental (au résident ou à l’établissement), pour financer ce tarif. Cette allocation permet de couvrir le coût lié à la dépendance, mais varie en fonction des ressources. Une participation correspondant au ticket modérateur (montant du tarif GIR 5-6) reste obligatoirement à la charge du résident.

Le résident –ou son représentant légal- souhaitant déposer une demande d’APA peut retirer un dossier auprès des services du département, d’un CCAS ou CIAS, d’un point d’information dédié aux personnes âgées (MAIA, CLIC,…) ou de l’établissement. Le personnel administratif de l’établissement peut être amené à effectuer les premières démarches en vue du dépôt d’une demande d’aide personnalisée à l’autonomie, pour le cas où une personne serait isolée et où cette démarche serait urgente.

a) Hébergement permanent :

Le prix de journée « dépendance » est à la charge du Conseil Départemental dans le cadre de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) et versé à l’établissement selon l’évaluation du GIR Moyen Pondéré (GMP) pour les Résidents du Loiret ou versé, sur présentation de la facture, au résident (autre département) et dans ce cas, lui sera facturé par l’établissement.

b) Hébergement temporaire :

La « dépendance » est facturée par l’établissement au résident. Le prix de journée

« dépendance » est à la charge du Conseil Départemental dans le cadre de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) et versé, sur présentation de la facture, au résident dans le cas où le séjour n’excède pas 60 jours consécutifs et après un retour à domicile.

3.1.3. Frais liés aux « Soins »

Les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des résidents sont couvertes par le tarif afférent aux soins. Ce tarif est directement réglé par l’Assurance Maladie à l’établissement sous forme d’une dotation.

La résidence L’AUBINIERE est bénéficiaire d’un tarif de soins global. Pour vous informer des dépenses prises en compte dans la dotation attribuée à l’établissement, voir l’annexe 4 du présent contrat.

3.2. PAIEMENT DE LA FACTURE MENSUELLE

Le règlement des frais de séjour se fait à terme à échoir et après réception de la facture. Toute journée commencée sera due sauf exception (voir conditions particulières de facturation).

Si la situation financière du résident lui permet d’acquitter le montant des frais de séjour, celui- ci doit être réglé mensuellement avant le 10 du mois soit par chèque, soit par virement ou prélèvement sur le compte inscrit au bas des factures, soit par dépôt à l’accueil de l’établissement.

Tout retard de paiement égal ou supérieur à un mois est notifié oralement au résident ou, le cas échéant, à son représentant légal. Sans un engagement formel à régler la facture en instance dans un délai de 15 jours, le directeur adresse une mise en demeure de payer par courrier (lettre recommandée avec accusé de réception) à la personne s’étant portée caution solidaire. Le défaut de paiement doit être régularisé dans un délai de trente jours à compter de la date de notification. En cas de besoin, lors d’un entretien physique entre le directeur, le résident ou, le cas échéant, son représentant légal, une solution d’échelonnement de paiement pourra être envisagée.

A l’issue de ce délai, à défaut de règlement de paiement, le directeur se réserve le droit d’exercer tous les recours juridiques mis à sa disposition pour récupérer ces sommes.

3.3. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION

3.3.1. En cas d’absence

Pendant la durée du séjour, si le résident s’absente (vacances, hospitalisation…) le décompte des absences démarre le jour de départ et prend fin la veille du retour.

Les frais de séjour ne sauraient être facturés au résident qui s’absenterait pendant une durée inférieure ou égale à celle des congés payés légaux et qui, pendant ce délai, mettrait à disposition de l’établissement sa chambre. Si le résident libère complètement sa chambre pendant son absence (pour être louée à une autre personne), l’établissement déduit la totalité des frais de séjour. Le résident retrouve son logement à son retour ; sans possibilité d’anticiper la date en cas de location à autrui.

 En cas d’absence pour convenances personnelles (vacances,…) :

Au moins 48 h avant son départ, il informe le secrétariat de la durée de son absence (date et heure du départ et retour).

. Selon l’article R314-204 du Code de l’action sociale et des familles, à compter du 4è jour d’absence, le tarif afférent au socle de prestations « hébergement » sera minoré de 50 % du forfait hospitalier. Aucune déduction du tarif « hébergement » n’est appliquée pour les absences inférieures à trois jours.

. Le tarif « dépendance » est déduit de la facture dès le premier jour complet d’absence.

 En cas d’absence pour hospitalisation :

. Sans avis contraire du résident ou, le cas échéant, son représentant légal, le logement lui est conservé. Selon l’article R314-204 du Code de l’action sociale et des familles, à compter du 4ème jour d’absence, l’établissement déduit du tarif journalier afférent au socle de prestations « hébergement » du forfait hospitalier de 18 € ou, le cas échéant, de 13,50 € par jour dans le cadre d’un séjour dans un service de psychiatrie d’un établissement de santé.

. Le tarif « Dépendance » sera déduit de la facture dès le 1er jour d’absence complet.

3.3.2. En cas de décès

 Le prix de journée « Hébergement » diminué du tarif « Absences » est dû jusqu’à la libération effective du logement selon les modalités prévues dans le règlement de fonctionnement.

 Le tarif « dépendance » sera déduit à partir du 1er jour complet d’absence.

 Dès lors que les objets personnels du défunt résident ont été retirés des lieux, seules les prestations d’hébergement délivrées antérieurement au décès mais non acquittées peuvent être facturées.

Dans un délai d’un mois suivant le décès, l’établissement s’engage à restituer les sommes trop perçues suite au décès du résident, si tel est le cas. S’il y en a ces sommes pourront être remboursées aux ayants droits sur présentation d’un titre officiel.

3.3.3. Pour les résidents bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement

Conditions spécifiques de facturation :

Les frais de séjour d’un résident bénéficiaire de l’aide sociale sont facturés au Conseil Départemental selon les modalités fixées dans le règlement départemental d’aide sociale.

3.3.3.1. En cas d’absence pour convenances personnelles (vacances) Pour un résident bénéficiaire de l’aide sociale, le logement est réservé pendant 15 jours calendaires. A compter du 4ème jour, le forfait « hébergement » est diminué du forfait fixé par le règlement d’aide sociale. Lorsque cette période se prolonge, et à condition que le résident ou son représentant légal s’engage par écrit à régler le prix de journée diminué du forfait hospitalier et du ticket modérateur « Dépendance », l’établissement lui garde sa chambre sans pouvoir dépasser une période de quatre mois. Le tarif « dépendance » est déduit de la facture les 30 premiers jours.

3.3.3.2. En cas d’absence pour hospitalisation

Le logement est réservé pour une durée de 30 jours calendaires en cas d’absence pour hospitalisation. A compter du 4ème jour, l’établissement déduit le forfait journalier hospitalier de 18 €. Le tarif « dépendance » cesse d’être dû dès le 1er jour d’absence. Au-delà des 30 jours, si le résident souhaite garder sa chambre il doit s’engager par écrit à régler le prix de journée diminué du tarif « dépendance » personnellement.

3.3.3.3. En cas de décès

Le prix de journée « hébergement » est diminué du tarif « absences » et est dû jusqu’à la libération effective de la chambre. Lorsque le résident est bénéficiaire de l’aide sociale, le règlement départemental d’aide sociale prévoit un arrêt de la facturation au jour du décès.

La facturation du tarif « dépendance » et des prestations facultatives prend fin le jour du décès.

Dès lors que les objets personnels du défunt résident ont été retirés des lieux, seules les prestations d’hébergement délivrées antérieurement au décès mais non acquittées peuvent être facturées.

Dans un délai d’un mois suivant le décès, l’établissement s’engage à restituer les sommes trop perçues suite au décès du résident, si tel est le cas. S’il y en a, ces sommes pourront être remboursées aux ayants droits sur présentation d’un titre officiel.

4. CONDITIONS DE RESILIATION DU CONTRAT DE SEJOUR

4.1. A l’initiative du résident

La personne accueillie, ou, le cas échéant, son représentant légal peut exercer par un écrit un droit de résiliation dans les 15 jours qui suivent la signature du contrat, ou l’admission si celle- ci est postérieure, sans qu’aucun délai de préavis puisse lui être opposé et sans autre contrepartie que l’acquittement du prix de la durée de séjour effectif.

Passé le délai de rétractation, la personne accueillie ou, le cas échéant son représentant légal, peut résilier le contrat de séjour par écrit à tout moment en respectant un délai de préavis de 1 mois dans le cas d’un hébergement permanent ou 15 jours pour un hébergement temporaire. A compter de la notification de sa décision de résiliation au gestionnaire de l’établissement, elle dispose d’un délai de réflexion de quarante-huit heures pendant lequel elle peut retirer cette décision sans avoir à justifier d’un motif. Ce délai de réflexion s’impute sur le délai de préavis qui peut lui être opposé.

La chambre devra être intégralement libérée à la date prévue du départ. A défaut, le prix d’hébergement continuera d’être facturé jusqu’à libération complète de la chambre.

4.2. A l’initiative de l’établissement

La résiliation du contrat par le gestionnaire de l’établissement ne peut intervenir que dans les cas suivants :

. En cas d’inexécution par le résident d’une obligation lui incombant au titre de son contrat ou de manquement grave ou répété au règlement de fonctionnement de l’établissement (joint au présent contrat), sauf lorsqu’un avis médical constate que cette inexécution ou ce manquement résulte de l’altération des facultés mentales ou corporelles de la personne accueillie

. En cas de cessation totale d’activité de l’établissement

. Dans le cas où la personne accueillie cesse de remplir les conditions d’admission dans l’établissement, lorsque son état de santé nécessite durablement des équipements ou des soins non disponibles dans cet établissement, après que le directeur de l’établissement s’est assuré que la personne dispose d’une solution d’accueil adaptée.

Avant toute démarche de résiliation du contrat, une médiation est proposée par la direction de l’établissement au résident ou, le cas échéant, à son représentant légal. Si le résident souhaite se faire accompagner dans cette médiation, il pourra faire appel à sa personne de confiance désignée conformément à l’article L.311-5-1 du CASF et/ou aux instances de médiation prévues à cet effet.

En l’absence de conciliation, la décision définitive motivée de résilier le contrat sera prise par le directeur d’établissement. La durée de préavis applicable à la résiliation du contrat par le gestionnaire de l’établissement est de 1 mois, notifiée au résident, ou le cas échéant, à son représentant légal par courrier recommandé.

Le résident a la possibilité de contester la décision de résiliation du contrat pour manquement à ses obligations contractuelles devant les juridictions compétentes.

4.3. Résiliation pour décès

La résiliation du présent contrat est effective de suite.

L’établissement s’engage à mettre tout en œuvre pour respecter les volontés exprimées du résident et remises par écrit, sous enveloppe cachetée. Le résident doit faire connaître dès l’admission les dispositions qu’il désire prendre pour son décès afin que l’établissement puisse respecter ses dernières volontés. Il communique en particulier les coordonnées de l’entreprise de pompes funèbres choisie.

La famille et/ou le représentant légal sont immédiatement informés du décès après constatation médicale. Les dernières volontés exprimées et écrites du résident sont confiées à la famille et/ou au représentant légal. La résiliation du présent contrat est effective de suite.

En l’absence de chambre funéraire dans l’établissement, la famille ou le représentant légal est invitée à faire transporter le corps au funérarium dans les délais légaux.

La chambre doit être libérée dans un délai de 8 jours à compter de la date du décès (sauf accord particulier avec les héritiers et/ou le notaire).

5. ASSURANCE

L’établissement est assuré pour l’exercice de ses différentes activités dans le cadre des lois et règlement en vigueur. Cette assurance n’exonère pas l’usager/résident pour les dommages dont il pourrait être la cause. Il est donc demandé de souscrire une assurance responsabilité civile individuelle dont il fournit chaque année une attestation à l’établissement.

6. BIENS ET OBJETS DES PERSONNES ACCUEILLIES

Le résident -ou le cas échéant son représentant légal- certifie par la signature du présent contrat, avoir reçu l’information orale et écrite obligatoire sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l’établissement en cas de vol, perte ou détérioration de ces biens, ainsi que sur la nécessité de procéder au retrait des objets personnels lors de la sortie définitive de l’établissement.

Principe de responsabilité

Les dispositions du Code de la Santé Publique (articles L.1113-1 à L.1113-9 et R.1113-1 à 9) portant sur la responsabilité des établissements à l’égard des biens des personnes accueillies sont détaillées en annexe 8 de ce contrat. Le règlement de fonctionnement détaille les modalités de dépôt des objets et biens au coffre.

Toute personne admise ou hébergée dans l’établissement est invitée, lors de son entrée (puis au cours de son séjour si nécessaire), à effectuer le dépôt des choses mobilières, auprès de la Direction, dont la nature justifie la détention durant son séjour dans l’établissement (voir le règlement de fonctionnement). Le dépôt, dont il convient de rappeler qu’il n’est jamais obligatoire quelle que soit la nature des objets, doit être effectué par les personnes accueillies ou par leur représentant légal.

Sauf cas de force majeure ou vice de la chose, l’établissement est responsable de plein droit du vol, de la perte ou de la détérioration des objets déposés au coffre dans la limite d’un plafond qui ne peut excéder, pour l’ensemble du dépôt, deux fois le montant du plafond de rémunérations et gains versés mensuellement retenu pour le calcul des cotisations de sécurité sociale du régime général. Toutefois, cette règle ne s’applique pas quand il y a eu faute de l’établissement ou d’une personne dont il est responsable.

Lorsque le résident décide de conserver auprès de lui un ou plusieurs objets susceptibles d’être déposés au coffre sans l’accord de la Direction, l’établissement n’est responsable de la perte, du vol ou de la détérioration de ces choses mobilières que si une faute est établie de la part de ce dernier.

En cas de départ

En cas de sortie définitive de l’établissement, le résident -ou le cas échéant, son représentant légal-, reçoit soit directement, soit par voie postale, au plus tard au jour de la sortie, un document l’invitant à procéder au retrait de ses choses mobilières déposées et l’informant du devenir de ces choses qui resteraient en dépôt dans l’établissement.

En cas de décès

Une information sur les règles relatives aux objets abandonnés est adressée aux personnes qui se présentent (famille ou proche) pour accomplir les formalités de décès en précisant que le retrait des objets ne pourra, sauf dispositions contraires prises par le disparu et connues, être effectué qu’entre les mains des héritiers.

Dès lors que les héritiers sont connus, il leur est remis, soit directement, soit par voie postale, un document les invitant à procéder au retrait du dépôt des choses mobilières et les informant du devenir de ces choses qui resteraient en dépôt dans l’établissement. Ce document est remis au moins six mois avant la remise des objets au service des domaines ou à la caisse des dépôts et consignations.

Sans réponse des héritiers dans le mois suivant le courrier, si l’établissement n’est pas en mesure de procéder au gardiennage sur place de ces objets, l’établissement fait procéder à leur inventaire par un huissier de justice. Le déménagement et le coût du garde-meubles seront à la charge de la succession.

Si un an après le décès, ces biens n’ont toujours pas été réclamés, les sommes d’argent, titres et valeurs mobilières seront remis à la caisse des dépôts et consignations et les biens mobiliers au service des domaines aux fins d’être mis en vente.

7. RECOURS AMIABLE ET JURIDIQUE

Les dispositions prévues au présent contrat de séjour sont issues de la réglementation en vigueur ainsi que de l’application du règlement de fonctionnement. En cas de difficultés d’application, le résident peut saisir en première intention le Président du Conseil de la Vie Sociale de l’établissement afin que la question soit examinée lors de la prochaine réunion de l’instance.

Conformément à l’article L.311-5 du Code de l’action sociale et des familles, le résident ou, le cas échéant son représentant légal peut solliciter une « personne qualifiée » en vue de l’aider à faire valoir ses droits. Les coordonnées de cette personne peuvent être obtenues auprès du Conseil Départemental du Loiret ou de la Délégation territoriale du Loiret de l’Agence Régionale de Santé.

Le résident ou son représentant légal peut également solliciter auprès de la direction de l’établissement, conformément à l’ordonnance du 20 août 2015, le recours au médiateur de la consommation. Ce dispositif de médiation a pour objectif de régler les litiges entre professionnels et consommateurs dans tous les secteurs d’activité.

Quand la procédure amiable a échoué, le résident ou son représentant légal peut saisir le Tribunal de Grande Instance du département d’implantation de l’établissement.

8. INFORMATIQUE ET LIBERTE

Pour la signature de ce contrat, la personne accueillie –ou son représentant légal- reconnaît avoir été informée oralement et par écrit (voir le règlement de fonctionnement) du traitement de ses données personnelles strictement nécessaires à sa prise en charge et de ses droits d’accès et de rectification des données à caractère personnel. La personne accueillie est également informée de la possibilité de s’opposer au traitement de ses données personnelles, et que cette opposition peut entraîner l’impossibilité pour l’établissement de réaliser la prise en charge de cette dernière.

ANNEXES CONTRACTUELLES

Annexe 1 : Liste des pièces à fournir pour le dossier administratif Annexe 2 : Descriptif du socle de prestation « hébergement » Annexe 3 : Descriptif des prestations entrant dans le forfait « Soins » Annexe 4 : Prestations souscrites par le résident

Annexe 5 : Accusé de réception du contrat de séjour Annexe 6 : Acte de cautionnement solidaire

Annexe 7 : Récépissé dépôt de garantie

Annexe 8 : Responsabilité de l’établissement à l’égard des biens du résident Annexe 9 : Attestation relative à l’information sur le dépôt de biens

Annexe 10 : Reçu de dépôt de biens au coffre Annexe 11 : Modalités d’entrée et de sortie du PASA

Annexe 12 : Lettre d’information et demande de prestation pharmaceutique Annexe 13 : Autorisation du droit à l’image

DOCUMENTS CONTRACTUELS

Annexe 14 : Tarifs au 1er janvier 2017 Avenant : Projet personnalisé

Avenant : Définition des mesures particulières à prendre pour assurer l’intégrité physique et la sécurité du résident et pour soutenir l’exercice de sa liberté d’aller et venir

Exemplaire du règlement de fonctionnement Exemplaire de la charte de la personne accueillie Exemplaire du livret d’accueil

Fait le ……../………/……..

La Directrice le Résident (ou son représentant légal)

Xxx Xxxxxx XXXXXX (*) Signature précédée de la mention : « lu et approuvé »

Et « je déclare avoir pris connaissance de toutes les dispositions de ce contrat de séjour et des annexes, en avoir un exemplaire, et les accepter ».

ANNEXE 1

LISTE DES PIECES A FOURNIR

POUR LA COMPOSITION DU DOSSIER ADMINISTRATIF

Le jour de l’entrée, apporter :

 la photocopie de la carte d’identité,

 la photocopie du Livret de Famille,

 l’attestation d’Assuré Social (Sécurité sociale, ou MSA, ou autre)

 la Carte Vitale,

 la photocopie de la carte de Mutuelle,

 l’attestation d’assurance Responsabilité Civile Personnelle,

 l’attestation d’assurance biens et objets personnels, le cas échéant,

 les justificatifs de ressources (différentes caisses de retraite + avis d’imposition ou non imposition),

 un Relevé d’Identité Bancaire (RIB),

 le chèque de dépôt de garantie (qui sera encaissé).

 la copie du contrat d’obsèques (en cas de souscription),

 la copie du jugement de Tutelle, curatelle, ou sauvegarde de justice

pour les personnes faisant l’objet d’une protection juridique,

 le présent contrat de séjour,

 le règlement de fonctionnement,

 les courriers/documents du Conseil Départemental (APA), le cas échéant,

 l’ordonnance et le traitement,

 la carte de vaccination,

 la carte de groupe sanguin,

 la photocopie du protocole de soins (prise en charge à 100 %), le cas échéant.

ANNEXE 2

DESCRIPTIF SOCLE DE PRESTATIONS « HEBERGEMENT »

Prestations d’administration générale	1° Gestion administrative de l’ensemble du séjour : - Tous les frais liés aux rendez-vous nécessaires à la préparation de l’entrée ; - Tout document de liaison avec la famille, les proches aidants et la personne de confiance, ainsi qu’avec les services administratifs permettant l’accès aux droits, notamment les frais administratifs de correspondance pour les différents dossiers dont la CMU, CMU-C, l’aide sociale à l’hébergement et l’allocation logement.
	2° Elaboration et suivi du contrat de séjour, de ses annexes et ses avenants
	3° Prestations comptables, juridiques et budgétaires d’administration générale dont la quote-part des services gérés en commun.
Prestations d’accueil hôtelier	4° Mise à disposition de la chambre (individuelle) et des locaux collectifs ;
	5° Accès à une salle de bain comprenant à minima un lavabo, une douche et des toilettes
	6° Fourniture des fluides (électricité, eau, gaz, éclairage, chauffage) utilisés dans la chambre et le reste de l’établissement
	7° Mise à disposition de tout équipement indissociablement lié au cadre bâti de l’EHPAD
	8° Entretien et nettoyage des chambres, pendant et à l’issue du séjour
	9° Entretien et nettoyage des parties communes et des locaux collectifs
	10° Maintenance des bâtiments, des installations techniques et des espaces verts
	11° Mise à disposition des connectiques nécessaires pour recevoir la télévision et installer le téléphone dans la chambre
	12° Accès aux moyens de communication, y compris internet, en partie dans l’établissement
Prestation de restauration	13° Accès à un service de restauration dont fourniture de trois repas, d’un goûter et mise à disposition d’une collation nocturne
Prestation de blanchissage	14° Fourniture et pose du linge plat et du linge de toilette, son renouvellement et son entretien Entretien du linge personnel des résidents hormis le linge fragile.
Prestations d’animation de la vie sociale	15° Accès aux animations collectives et aux activités organisées dans l’enceinte de l’établissement
	16° Organisation des activités extérieures

ANNEXE 3

DESCRIPTIF PRESTATIONS FORFAIT « SOINS »

ACTE	EHPAD Tarification globale
Consultation médecin généraliste libéral intervenant dans l’établissement	Honoraires des médecins généralistes (secteur 1) pris en charge par l’établissement
Consultation auxiliaire médical libéral (kiné, podologue…)	Les soins prescrits par le médecin traitant et réalisés par un auxiliaire médical sont pris en charge par l’établissement
Consultation médecin spécialiste	Honoraires des médecins spécialistes (secteur 1) pris en charge par l’assurance maladie et la mutuelle via la carte vitale de chaque résident
Médicaments	Les médicaments prescrits par le médecin traitant sont pris en charge par l’établissement, hormis les médicaments non remboursés
Transport sanitaire	Pris en charge par l’assurance maladie et la mutuelle via la carte vitale de chaque résident (selon la réglementation en vigueur)
Dispositifs Médicaux	Dispositifs pris en charge par l’établissement ou l’assurance maladie selon la liste des prestations et produits définie par arrêté du 30.05.2008
Actes de biologie et de radiologie	Les actes de biologie et de radiologie prescrits, autres que ceux relevant du recours à des équipements lourds (ex : scanner, IRM), sont pris en charge par l’établissement.
Soins dentaires	Pris en charge par l’assurance maladie et la mutuelle via la carte vitale de chaque résident.

ANNEXE 4

DESCRIPTIF DES PRESTATIONS SOUSCRITES PAR LE RESIDENT

A la date du contrat de séjour :

CHAMBRE INDIVIDUELLE	Montant journalier du tarif « Hébergement »
	Montant journalier du tarif « Dépendance»

Prestations facultatives (à cocher) :

 Communication téléphonique :

. Ligne téléphonique :

Emission et Réception : 6 euros Réception : Gratuit

. Communication : 0,13 € TTC par unité

 Etiquetage du linge :

. 30 euros jusqu’à 60 pièces

. 50 euros à partir de 61 pièces

. 85 euros à partir de 100 pièces

. 0,50 € la pièce

ANNEXE 5

ACCUSE DE RECEPTION

Madame, Monsieur ………………………………………………………….………………………...

Né(e) le : …..…../…..…../..…….. à ……………………….…………………….…………………

Résident(e) de L’AUBINIERE à compter du …......./…..…../…..…..

Et/ou son représentant légal M………………………………………………………………

Par la signature du présent contrat certifie avoir reçu l’information écrite et orale et reconnaît en avoir pris connaissance dans son intégralité et en accepter toutes les clauses sans aucune réserve.

La signature vaut aussi reconnaissance de la délivrance d’un exemplaire de ce contrat ainsi que du règlement de fonctionnement et du livret d’accueil.

. La personne est en capacité d’exprimer ses volontés et

son consentement à cette entrée en établissement ? OUI* NON

Personnes que vous souhaitez voir informées sur votre état de santé ainsi que sur les soins qui vous sont dispensés dans l’établissement :

NOM : …………………..………… Prénom : ……………………Téléphone : .…/…./…./…./…. NOM : …………………..………… Prénom : ……………………Téléphone : .…/…./…./…./…. NOM : …………………..………… Prénom : ……………………Téléphone : .…/…./…./…./….

Personne de confiance : (Voir document »Information sur la personne de confiance »)

(le médecin gardant la responsabilité totale sur la décision finale)

NOM : …………………..………… Prénom : ……………………Téléphone : .…/…./…./…./…. Parenté : …………………………………………………………

*Rayer la mention inutile

Existence de directives anticipées : OUI NON (Si oui, joindre le document rédigé par le résident)

. Dans le cadre de la prise en charge du résident, l’établissement se réserve la possibilité de partager, entre les membres de l’équipe de soin pluridisciplinaire, les informations « utiles et nécessaires », le concernant dans le respect du secret professionnel.

Je donne mon accord pour le partage d’informations OUI NON

. Votre présence dans l’établissement peut être divulguée OUI NON

. Je donne mon accord pour des sorties hors de l’établissement OUI NON dans le cadre de l’animation :

Adresse de facturation :

………………………..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Fait à ………………………………………………………………………….

Le ………./………./……….

(Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »)

Le résident ou son représentant légal La Directrice

ANNEXE 6

ACTE DE CAUTIONNEMENT

Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………...

Né(e) le ………./………./……… à ………………………………………………………… ( )

Ayant exercé ou exerçant la profession de ……………………………………………………..…..

Et demeurant …………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

Déclare me porter caution solidaire aux conditions et termes du présente acte de :

NOM, Prénom ………………………………………………………………………………………….

Né(e) le : ………………………………………. A …………………………………………………..

En faveur de la résidence « L’AUBINIERE ».

Cet engagement, résultant d’un contrat de séjour signé le …………………………............

pour une chambre située à la Résidence L’AUBINIERE à LA FERTE ST AUBIN, vaut du jour de l’entrée de M. Mme à

la résidence et ce pour une durée de trois ans et sans pouvoir exiger la poursuite préalable de M. Mme ……………………………………………………………………………………………

pour toutes les sommes qu’il/elle pourrait devoir à la résidence pour un montant maximal de 79 639 € (équivalent à trois ans de loyer).

Je reconnais avoir reçu un exemplaire du contrat de séjour et avoir pris connaissance des clauses et conditions, spécialement du montant des frais d’hébergement et des prestations et services annexes du contrat de séjour susvisé et de tous les accessoires.

Le présent cautionnement garantit, au profit de L’AUBINIERE, le paiement de tout ce que le résident peut devoir à l’établissement et, en particulier :

. les frais d’hébergement,

. les prestations et services annexes, intérêts, frais et dépenses de procédure et coût des actes.

Annexes : Contrat de séjour

Copie de la carte d’identité se portant caution

Je soussigné(e), M. Mme ……………………………………………………………………………..

me porter caution solidaire de M. Mme ……………………………………………………………

pour une durée de trois ans à compter de ce jour, dans la limite de 79 639 €, couvrant le paiement du principal, des intérêts et, le cas échéant, des pénalités ou intérêts de retard.

En renonçant au bénéfice de discussion à l’Article 2298 du Code Civil et en m’obligeant solidairement avec M. Mme , je m’engage à rembourser le créancier

des sommes dues sur mes revenus et mes biens si M. Mme ……………………………..….

n’y satisfait pas, sans pouvoir exiger la poursuite préalable de M. Mme ………………………….

Fait à …………………………………, le………./………./……….

Signature de la personne se portant caution

Signature précédée de la mention manuscrite

« lu et approuvé, bon pour caution solidaire »

ANNEXE 7

RECEPISSE DU DEPOT DE GARANTIE

Je soussigné(e), Xxxxxx XXXXXX, agissant en qualité de directrice de L’AUBINIERE Déclare avoir reçu à titre de dépôt de garantie la somme de …..……….., Euros

de M sous forme de :

.⃝ Chèque de la banque ……….……………………………………….. n° ……………………..

.⃝ Espèces

Ce dépôt, encaissé, est équivalent à :

Hébergement permanent : 1 mois de prestation (prix de journée hébergement x 30 jours) Hébergement temporaire : 15 jours de prestation (prix de journée hébergement x 15 jours)

Le dépôt de garantie sera conservé par l’établissement pendant toute la durée du séjour et restitué au résident (ou son représentant légal), à ses ayants cause (après présentation d’un certificat d’hérédité) ou au notaire (après réception d’un acte notarié) sous un mois à compter de son jour de départ de l’établissement ou de la libération de la chambre après décès.

A noter que celui-ci pourra être réduit d’éventuels impayés et frais de remise en état des locaux (hors vétusté). Le montant des travaux nécessaires est évalué sur la base de devis arrêtés par des professionnels.

Fait à ……………………………………………………

Le ………./………./……….

Signature de la directrice Signature du résident ou du représentant légal

ANNEXE 8

RESPONSABILITE DES ETABLISSEMENTS

A L’EGARD DES BIENS DES PERSONNES ACCUEILLIES

Article L1113-1 CSP

Les établissements de santé, ainsi que les établissements sociaux ou médico-sociaux hébergeant des personnes âgées ou des adultes handicapés, sont, qu’ils soient publics ou privés, responsables de plein droit du vol, de la perte ou de la détérioration des objets déposés entre les mains des préposés commis à cet effet ou d’un comptable public, par les personnes qui y sont admises ou hébergées. L’Etat est responsable dans les mêmes conditions du vol, de la perte ou de la détérioration des objets déposés par les personnes admises ou hébergées dans les hôpitaux des armées. Le dépôt ne peut avoir pour objet que des choses mobilières dont la nature justifie la détention par la personne admise ou hébergées durant son séjour dans l’établissement, il ne peut être effectué par les personnes accueillies en consultation externe.

Article L1113-2 CSP

Le montant des dommages et intérêts dus à un déposant en application de l’article L .1113-1 est limité à l’équivalent de deux fois le montant du plafond des rémunérations et gains versés mensuellement retenu pour le calcul des cotisations de sécurité sociale du régime général. Toutefois, cette limitation ne s’applique pas lorsque le vol, la perte ou la détérioration des objets résultent d’une faute de l’établissement ou des personnes dont ce dernier doit répondre.

Article L1113-3 CSP

La responsabilité prévue à l’article L.1113-1 s’étend sans limitation aux objets de toute nature détenus, lors de leur entrée dans l’établissement, par les personnes hors d’état de manifester leur volonté ou devant recevoir des soins d’urgence et qui, de ce fait, se trouvent dans l’incapacité de procéder aux formalités de dépôt dans les conditions prévues à l’article L.1113-1. Dans ce cas, ces formalités sont accomplies par le personnel de l’établissement. Dès qu’elles sont en état de le faire, les personnes mentionnées au présent article procèdent au retrait des objets non susceptibles d’être déposés dans les conditions prévues à l’article L.1113-1.

Article L1113-4 CSP

Les établissements mentionnés à l’article L.1113-1 ou l’Etat ne sont responsables du vol, de la perte ou de la détérioration des objets non déposés dans les conditions prévues à l’article L.1113-1 ou non retirés dans celles prévues au second alinéa de l’article L.1113-3, alors que leurs détenteurs étaient en mesure de le faire, que dans le cas où une faute est établie à l’encontre des établissements ou à l’encontre des personnes dont ils doivent répondre.

Article L1113-5 CSP

Les établissements mentionnés à l’article L1113-1 ou l’Etat ne sont pas responsables lorsque la perte ou la détérioration résulte de la nature ou d’un vice de la chose. Il en est de même lorsque le dommage a été rendu nécessaire pour l’exécution d’un acte médical ou d’un acte de soins.

Article L1113-6 CSP

Les objets abandonnés à la sortie ou au décès de leurs détenteurs dans un des établissements mentionnés à l’article L1113-1 sont déposés entre les mains des préposés commis à cet effet ou d’un comptable public par le personnel de l’établissement. Le régime de responsabilité prévu aux articles L1113-1 et L1113-2 est alors applicable.

Article L1113-7 CSP

Sous réserve des dispositions de l’article L6145-12, les objets non réclamés sont remis, un an après la sortie ou le décès de leur détenteur, à la Caisse des dépôts et consignations s’il s’agit de sommes d’argent, titres et valeurs mobilières ou, pour les autres biens mobiliers, à l’administration chargée des domaines aux fins d’être mis en vente.

L’administration chargée des domaines peut, dans les conditions fixées par voie réglementaire, refuser la remise des objets dont la valeur est inférieure aux frais de vente prévisibles. Dans ce cas, les objets deviennent la propriété de l’établissement détenteur. Toutefois, les actes sous seing privé qui constatent des créances ou des dettes sont conservés, en qualité de dépositaires, par les établissements où les personnes ont été admises ou hébergées pendant une durée de cinq ans après la sortie ou le décès des intéressés. A l’issue de cette période, les actes peuvent être détruits. Le montant de la vente ainsi que les sommes d’argent, les titres et les valeurs mobilières et leurs produits sont acquis de plein droit au Trésor public cinq ans après la cession par l’administration chargée des domaines ou la remise à la Caisse des dépôts et consignations, s’il n’y a pas eu, dans l’intervalle, réclamation de la part du propriétaire, de ses représentants ou de ses créanciers.

Article L1113-8 CSP

Les dispositions de l’article L1113-7 sont portées à la connaissance de la personne admise ou hébergée, ou de son représentant légal, au plus tard le jour de sa sortie de l’établissement ou, en cas de décès, à celle de ses héritiers, s’ils sont connus, six mois au moins avant la remise des objets détenus par l’établissement à l’administration chargée des domaines ou à la Caisse des dépôts et consignations.

Article R1113-2 CSP

Pour les établissements non dotés d’un comptable public, les dépôts s’effectuent entre les mains du directeur de l’établissement ou d’un préposé désigné par lui.

Article R1113-3 CSP

Lorsque la personne admise ou hébergée décide de conserver auprès d’elle durant son séjour un ou plusieurs des objets susceptibles d’être déposés en application de l’article R1113-1, la responsabilité de l’établissement ou de l’Etat pour les hôpitaux des armées ne peut être engagée dans les conditions définies aux articles L1113-1 et L1113-2 que si :

1° Il ne s’agit pas de sommes d’argent, de titres ou valeurs mobilières, de moyens de règlement ou d’objets de valeur ;

2° Les formalités de dépôt prévues à l’article R1113-4 ont été accomplies ;

3° Le directeur d’établissement ou une personne habilitée a donné son accord à la conservation du ou des objets par cette personne.

Article R1113-4 CSP

Le dépositaire remet au déposant un reçu contenant l’inventaire contradictoire et la désignation des objets déposés et, le cas échéant, conservés par lui conformément à l’article R1113-3. Le reçu ou un exemplaire du reçu est versé au dossier administratif de l’intéressé. Un registre spécial coté est tenu par le dépositaire. Les dépôts y sont inscrits au fur et à mesure de leur réalisation avec, le cas échéant, mention pour le ou les objets dont il s’agit, de leur conservation par le déposant. Le retrait des objets par le déposant, son représentant légal ou toute personne mandatée par lui s’effectue contre signature d’une décharge. Mention du retrait est faite sur le registre spécial, en marge de l’inscription du dépôt.

Article R1113-5 CSP

Dans le cas mentionné à l’article L1113-3, un inventaire de tous les objets dont la personne admise est porteuse est aussitôt dressé par le responsable du service des admissions, ou tout autre agent ou préposé de l’établissement.

Les objets et l’inventaire sont remis au dépositaire qui procède à l’inscription du dépôt sur le registre mentionné à l’article R1113-4 et joint un exemplaire de l’inventaire au dossier administratif de la personne admise.

Dès que son état le permet, la personne admise est informée dans les conditions prévues à l’article R1113-1. Elle obtient le reçu contenant l’inventaire des objets déposés. Elle procède, le cas échéant, au retrait des objets qui ne peuvent rester en dépôt en raison de leur nature. La liste des objets maintenus en dépôts, dressée après un inventaire contradictoire, est inscrite au registre spécial mentionné à l’article R 1113-4.

L’établissement prend, si nécessaire, toute mesure propre à assurer le retour des objets qui ne peuvent être maintenus en dépôt, au lieu désigné par la personne admise, à la charge de celle-ci, lorsqu’elle- même ne peut y procéder ou y faire procéder.

Article R1113-6 CSP

Tous les objets abandonnés par la personne admise ou hébergée à sa sortie sont déposés s’il n’avait pas été procédé à leur dépôt auparavant et sauf instructions contraires de sa part. Ces objets sont également déposés en cas de décès. La personne admise ou hébergée, son représentant légal, sa famille ou ses proches en sont avisés. Dans le cas prévu à l’article R1113-3, les objets sont remis au dépositaire, et mention en est faite sur le registre spécial.

Article R1113-7 CSP

Lors de sa sortie définitive de l’établissement, le déposant se voit remettre, à l’occasion de l’accomplissement des formalités de sortie, un document l’invitant à procéder au retrait des objets déposés.

En cas de décès du déposant, un document est remis à ses héritiers les invitant à procéder au retrait des objets déposés et leur rappelant les dispositions de l’article L1113-7.

Article R1113-8 CSP

La remise des sommes d’argent, titres et valeurs mobilières à la Caisse des dépôts et consignations s’effectue contre délivrance d’un reçu à l’établissement dépositaire.

Mention de la remise est portée au dossier administratif de l’intéressé ainsi que sur le registre spécial par apposition d’une inscription marginale.

Avis de la remise est adressé au déposant, à son représentant légal, à sa famille ou à ses proches.

Article R1113-9 CSP

La remise, à l’administration chargée des domaines, des autres biens mobiliers non réclamés dans les conditions prévues à l’article L1113-7 est constatée par procès-verbal établi par l’établissement détenteur.

A cette fin, la personne désignée à l’article R1113-2 adresse au directeur départemental ou, le cas échéant, régional des finances publiques du lieu de situation de l’établissement un projet de procès- verbal de remise, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Ce projet contient la description des objets. Il comprend également la valeur indicative de ces objets sauf lorsque la nature de ceux-ci rend impossible une telle indication. Le directeur départemental ou, le cas échéant, régional des finances publiques dispose d’un délai de trois mois à compter de la date d’avis de réception pour faire connaître s’il accepte, en tout ou partie, la remise des objets. Faute de réponse dans ce délai, il est réputé avoir refusé celle-ci.

Une mention de la remise, ou du refus de la remise, est faite au dossier administratif de l’intéressé ainsi que sur le registre spécial par apposition d’une inscription marginale. L’avis de remise est adressé au déposant, à son représentant légal, à sa famille ou à ses proches.

ANNEXE 9

ATTESTATION RELATIVE A L’INFORMATION SUR LE DEPOT DE BIENS

En référence à la loi n° 92-164 du 6 juillet 1992 à la responsabilité du fait des vols, pertes et détérioration des objets déposés dans les établissements de santé, au décret n° 93-550 du 27 mars 1993 et au règlement de fonctionnement de l’établissement, nous vous informons des règles relatives aux biens détenus par les personnes hébergées dans l’établissement ainsi que sur les possibilités de dépôts de ces biens.

Les sommes d’argent, titres et valeurs, espèces, obligations, actions, rentes, titres de pensions, livrets et moyens de paiement (chéquiers, cartes bancaires) bijoux et objets précieux peuvent être déposés auprès de l’administration de l’établissement et sont conservés auprès du comptable de la résidence, dans un coffre.

A la sortie du résident, ces biens sont transmis au signataire ou au représentant légal en échange d’un reçu.

N.B. : Il est rappelé que le dépôt de vos biens n’est pas obligatoire, mais il est vivement recommandé, la responsabilité de l’établissement ne pouvant être engagée que pour les objets déposés.

ATTESTATION

Je soussigné :

Madame/Monsieur : ………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………..

OU

son représentant légal : M ………….……………………………………………………..… Prénom : ……………………………………..………

Certifie avoir pris connaissance de l’article 6 du contrat de séjour de l’établissement relatif aux objets apportés par les résidents dans l’établissement.

Extrait de l’article 2.3. du contrat de séjour relatif à l’inventaire des biens et objets :

…/…

L’établissement n’est responsable de la perte, du vol ou de la détérioration des objets d’usage courant (dentiers, lunettes, appareils auditifs) que le résident conserve auprès de lui que si une faute du personnel de l’établissement est établie.

…/…

Fait à LA FERTE SAINT AUBIN, le …………………………………………………….

Signature du résident ou du représentant légal

Précédée de la mention « Lu et approuvé »

ANNEXE 10

RECU DE DEPOT DE BIENS AU COFFRE DE LA RESIDENCE

Je soussigné, Xxx Xxxxxx XXXXXX, Directrice de l’AUBINIERE certifie avoir remis au coffre les biens suivants :

BIEN	DETAIL SUR LE BIEN
Papier(s) d’identité	Carte d’identité de M. Mme …………………………………………….……… Passeport de M. Mme ……………………………………………. N° …………………….…………………….. Permis de conduire de M. Mme ……...…………………………………… N° …………………………………………… Carte grise véhicule de M. Mme ……………………………………………. N° ……….………………………..………..
Argent	Montant : ….. Euros en espèces
Chéquier(s)	Banque : …………………………………... Chèque n°…………..…… au n° …………………. Banque : …………………………………... Chèque n°………..……… au n° ………………….
Livret(s)	Livret : …………………………………….... Livret : …………………...………………………………. Livret : …………………………………….... Livret : ……………………..…………….……………….
Carte(s) bancaire(s)	Banque : …………………………………... N° : ............................................................ Banque : ………………….………………... N° :…………………………...……………………………
Bijou(x)		Nbre	DESIGNATION	Marque, couleur….
			Montre
			Alliance
			Bague
			Collier
			Autre
	Autre	A préciser : …………………………………………………………………………..…………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

à la demande de M. Mme …………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………

ou représentant M. Mme ………………………………………………… Lien de parenté : ……………………………………………

résident(e) de L’AUBINIERE

Fait à La FERTE SAINT AUBIN, le

Xxxxxx XXXXXX – Directrice

ANNEXE 11

MODALITES D’ENTREE EN PASA

Rappels

Le PASA (Pôle d’Activités et de Soins Adaptés) s’intègre dans un projet d’établissement qui peut comporter d’autres types de réponses adaptées à la prise en charge des résidents souffrant de maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. Cette unité base son fonctionnement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et Services sociaux et Médico- sociaux (ANESM) et de la Haute Autorité de Santé : « L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social ».

Le Pôle d’Activités et de Soins Adaptés (PASA)

Le pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) permet d’accueillir dans la journée les résidents de l’EHPAD (14 personnes) ayant des troubles du comportement modérés. Des activités sociales et thérapeutiques sont proposées au sein de ce pôle dont les principales caractéristiques sont la capacité à accueillir les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ayant des troubles du comportement modérés, grâce à un personnel qualifié et formé. Y est élaboré un projet de soins adapté et un projet de vie personnalisé, qui inclue la participation des familles et des proches des résidents.

L’environnement architectural de cette structure est adapté et identifié par rapport au reste de la structure.

Il convient qu’au préalable :

- Le diagnostic ait été posé et son annonce faite ;

- Le consentement de la personne ait été activement recherché ;

- Les critères d’éligibilité à l’admission au sein du PASA, sont discutés en équipe sur la base du cahier des charges national et en tenant compte des critères de la grille nationale NPIES ;

- Le patient lors de l’admission au sein du PASA a gardé son autonomie locomotrice ;

- L’adhésion de la famille ou de l’entourage proche est recherchée par l’équipe pour la participation de la personne aux activités du pôle. Un entretien est organisé qui fait l’objet d’un compte rendu.

Les critères de sortie sont également discutés en équipe et présentés à la famille, la perte d’autonomie locomotrice, l’incompatibilité sociale, la non-participation active aux ateliers font partie des critères pouvant conduire à la réorientation du résident vers une prise en charge plus classique. Cette décision fait l’objet d’une formalisation écrite.

ANNEXE 12

LETTRE D’INFORMATION ET DEMANDE DE PRESTATION PHARMACEUTIQUE

LETTRE D’INFORMATION AU RESIDENT ET/OU A SON REPRESENTANT LEGAL

Madame, Monsieur,

Toute personne a le libre choix de son pharmacien. C’est un droit fondamental et important, puisque le pharmacien est notamment responsable de la dispensation des traitements, des conseils de bon usage au patient et de son suivi personnalisé, ainsi le cas échéant de la préparation des doses à administrer.

Dans le cadre de sa recherche de sécurité et de qualité du soin médicamenteux, notre établissement a passé une convention avec une officine de pharmacie afin de promouvoir la meilleure relation pharmaceutique au profit des résidents.

Cette convention, déposée au Conseil de l’Ordre des pharmaciens, a pour but d’assurer la sécurité optimale des traitements ainsi que la traçabilité totale des médicaments, de leur dispensation et préparation éventuelle jusqu’à leur administration, selon au minimum le standard de qualité et traçabilité MEDISSIMO ®.

Les médicaments sont dispensés par le pharmacien : ils sont préparés dans l’officine, dans les piluliers à usage unique tracés, accompagnés de toutes les informations nécessaires à leur administration et à la coordination des soins avec l’équipe soignante.

Les médicaments sont conservés dans la pharmacie d’officine. Le pharmacien assure la conservation et la gestion nominative, sous traçabilité totale, des médicaments à préparer pour les traitements des semaines suivantes, dans la limité de 6 mois. Les médicaments non utilisés à l’issue du traitement sont détruits.

Un système d’information garantit la traçabilité totale du service pharmaceutique. Les utilisateurs de ces données informatisées sont le médecin coordonnateur et le personnel soignant et le pharmacien dispensateur. MEDISSIMO ® centralise ces données anonymes et réalise des études statistiques anonymes à des fins d’amélioration de la qualité du service pharmaceutique rendu aux parents.

Vous trouverez ci-après le formulaire de demande que nous vous remercions de nous remettre à votre admission.

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ANNEXE 12 (suite)

DEMANDE DE PRESTATION PHARMACEUTIQUE DU PATIENT

Je soussigné(e), Madame, Monsieur , résident(e) dans l’établissement

ou son représentant légal M………………………………………………..

 Déclare avoir été informé(e) de l’engagement de l’établissement dans une démarche conventionnelle de qualité et de traçabilité totale du circuit du médicament selon le standard avancé MEDISSIMO ®,

 Demande la dispensation de mes médicaments et produits de santé par un pharmacien d’officine engagé par convention à ces objectifs de qualité, de sécurité et de traçabilité totale de sa prestation,

 Demande la dispensation, la préparation éventuelle, la conservation et la gestion nominative sous traçabilité totale de mes médicaments à préparer par et au sein de cette officine,

 Demande la préparation de mes médicaments en pilulier nominatif tracé à un usage unique afin d’en faciliter l’administration (cette demande, pour être valide, suppose une prescription médicale),

 Demande la destruction des médicaments que je n’aurais pas utilisés selon les procédures assurant la traçabilité de la destruction et la protection de l’environnement,

 Autorise le traitement des données me concernant à partir des serveurs sécurisés de MEDISSIMO ®.

Le résident ou son représentant demandant ce service gracieux au sein de notre établissement ne renonce pas à son droit fondamental et permanent au libre choix de son pharmacien dispensateur.

Fait à LA FERTE ST AUBIN, le …......./………./………..

Signature

*conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, la personne résidente ou son représentant légal bénéficie d’un droit accès et de rectification des informations le concernant. Pour exercer ce droit, ils peuvent s’adresser au directeur de l’établissement, à la pharmacie d’officine, ou à défaut à MEDISSIMO®, 00 xxx Xxxxxxx Xxxxxxx XXXXXXXXX – 00000 XXXXXX Xxxxx.

*Pour bénéficier de toute autre information concernant le Système Sécurisé de suivi du Médicament et les services permettant l’accompagnement optimal de son traitement médicamenteux dans l’établissement, le résident ou son représentant est invité à consulter xxx.xxxxxxxxx.xx.

ANNEXE 13

DROIT A L’IMAGE

Le code civil, article 9, garantit le droit au respect de la vie privée de chacun.

L’établissement est amené à effectuer des prises de vue (photos et vidéos), dans le cadre des activités d’animation. Tout résident refusant la publication ou la reproduction d’une prise de vue le concernant devra le préciser lors de la signature du règlement de fonctionnement. Dans le cas contraire, l’autorisation de prise de vues est supposée acquise et le résident renonce à toute poursuite judiciaire. »

A l’occasion des activités entreprises, de quelque nature qu’elles soient, L’AUBINIERE envisage :

 La prise de photographies,

 La diffusion, la publication de photographies et sur quelque support que ce soit.

M , en qualité de résident

M , en qualité de représentant légal de

M………………………………….

 ACCEPTE

à compter de la signature de ce document, la fixation, la diffusion, voire la publication d’images.

Ceci pour la durée du séjour et au-delà.

Vous pouvez vous rétracter ; dans ce cas vous devrez fournir une demande par écrit auprès de l’établissement.

 REFUSE

à compter de la signature de ce document, la fixation, la diffusion, voire la publication d’images.

Fait à LA FERTE SAINT AUBIN,

Le

Signature du résident ou du représentant légal

ANNEXE 14

RESIDENCE L’AUBINIERE TARIFICATION AU 1er JANVIER 2017

Chambre individuelle (par jour)	Prix de journée	Temporaire			Permanent
		72,73 €			72,57 €
	Dépendance	GIR 1-2	GIR 3-4	Ticket modérateur	GIR 1-2	GIR 3-4	Ticket modérateur
		21,75 €	13,81 €	4,18 €	20,09 €	12,72 €	5,15 €
	A la charge du résident	4,18 € (si aide sociale)			5,15 € (si aide sociale)
	Aide sociale (+ de 60 ans)	58,25 € (Prise en charge C. Dptal)/Ticket modérateur à la charge du Résident
	Aide sociale (- de 60 ans)	78,92 € (Prise en charge C. Dptal)

Particularités tarifaires

Absences	Forfait hospitalier
(dès le 4è jour d’absence)	18 € / jour
9 € / jour

Prestations complémentaires

Ligne téléphonique : Emission et Réception : 6 euros ou Réception : gratuit

Communication : 0,13 € TTC par unité

Forfait étiquetage du trousseau : 30 euros jusqu’à 60 pièces

50 euros à partir de 61 pièces 85 euros à partir de 100 pièces

Etiquette/marquage du linge : 0,50 € l’unité

Dépôt au coffre-fort : gratuit

Sorties extérieures : Pour les activités de type cinéma, musée, site culturel… l’entrée sera refacturée au résident. Ce dernier est prévenu lors de l’inscription.

Prix des repas des invités

	Semaine	Dimanche et Jour férié
Déjeuner/Diner	10 €	13 €

Pédicure / Podologue /Coiffeur / Esthéticienne

Chaque praticien libéral à sa propre tarification. Pour information, les tarifs sont affichés à l’accueil de la résidence.