Adresse
Je soussigné(e) :
NOM et prénoms ou DENOMINATION pour une entreprise (en capitales) :
______________________________________________________________________________________________________
Adresse
complète :
____
______________________________________________________________________________________________________
Certifie avoir *
vendu
cédé à titre gratuit
le _ _ / _ _ / _ _ le véhicule immatriculé sous le numéro [ ]
et désigné ci-dessous : (consultez la carte grise).
[__ / __ / __ / __ ] [__ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ ] [__ / / / / __ / __ / __/ __ / __/ __ / __ / _ _] [__ / __]
GENRE MARQUE TYPE CV
J M A
[__ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __][__ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __][__ /__/__/__/__/__]
Numéro d ‘identification ou numéro dans la série du type CARROSSERIE 1er mise en circulation
à : (Nom et prénoms ou dénomination pour une entreprise)_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Adresse complète :______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Je certifie en outre * que le véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du
certificat de conformité ou de l’actuelle carte grise (1).
[_________] [_______________________________________________________]
L’année modèle Le kilométrage total parcouru pour véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié. Sinon, inscrire « n. km au compteur, non garantis ».
que ce véhicule est destiné à la destruction.
A__________________________ , le _______________________
SIGNATURE :
Pour les société, nom et qualité du signataire et cachet
Je soussigné(e) :
NOM et prénoms ou DENOMINATION pour une entreprise (en capitales) :
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Adresse complète :______________________________________________________________________________________
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Certifie avoir *
vendu
cédé à titre gratuit
le _ _ / _ _ / _ _ le véhicule immatriculé sous le numéro [ ]
et désigné ci-dessous : (consultez la carte grise).
[__ / __ / __ / __ ] [__ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ ] [__ / / / / __ / __ / __/ __ / __/ __ / __ / _ _] [__ / __]
GENRE MARQUE TYPE CV
J M A
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Numéro d ‘identification ou numéro dans la série du type CARROSSERIE 1er mise en circulation
à : (Nom et prénoms ou dénomination pour une entreprise)_________________________________________________________
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Adresse complète :______________________________________________________________________________________
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Je certifie en outre * que le véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du
certificat de conformité ou de l’actuelle carte grise (1).
[_________] [_______________________________________________________]
L’année modèle Le kilométrage total parcouru pour véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié. Sinon, inscrire « n. km au compteur, non garantis ».
que ce véhicule est destiné à la destruction.
A__________________________ , le _______________________
SIGNATURE :
Pour les société, nom et qualité du signataire et cachet