CENTRE HOSPITALIER DE FOUGERES CONTRAT DE SEJOUR USLD / EHPAD
CENTRE HOSPITALIER DE FOUGERES |
Le Code de l’Action Sociale et des Familles et la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale font état de l’obligation de conclure un contrat de séjour entre le responsable de l’établissement et la personne accueillie ou son représentant légal.
Ce contrat doit être signé dans le mois qui suit l’admission. Le présent contrat est conclu entre :
D’une part :
Le Centre Hospitalier de Fougères, représenté par Madame Xxxxxxxx XXX-XXXXXX, Directrice Dénommé ci-après « l’établissement »,
D’autre part :
Madame, Mademoiselle, Monsieur Né(e) le : à :
Dénommé ci-après le « résidant »
Le cas échéant, représenté par :
Nom, prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Eventuellement lien de parenté :
Dénommé(e) représentant légal (préciser tuteur curateur ou mandataire et joindre la copie du jugement).
Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de l’établissement et du résidant avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.
Les particuliers appelés à souscrire un contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention.
Par ailleurs, le résidant est tenu de se conformer au règlement de fonctionnement remis avec le présent contrat.
En référence à la loi du 5 mars 2007, le résidant peut désigner un mandataire qui le représentera dans les actes de la vie civile lorsque son état de santé le nécessitera. Ce mandat de protection future remplace une mesure de protection juridique. Le mandat est un acte notarié ou sous seing privé, qui vise à protéger les intérêts de la personne et de son patrimoine.
SOMMAIRE
ARTICLE I – DEFINITIONS DES PRESTATIONS
1-Logement
2-Restauration
3-Linge et entretien du cadre de vie 4-Courrier
5-Soins médicaux et paramédicaux 6-Assurances et mutuelle
7-Accès au dossier médical
8-Prestations à la charge de l’établissement 9-Prestations à la charge du résidant
ARTICLE II – CONDITIONS FINANCIERES DE L’ETABLISSEMENT
1-Frais de séjour (hébergement)
2-Tarif dépendance (cf annexe IV)
3-Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) 4-Aide au règlement des frais de séjour
5-Conditions particulières de facturation
ARTICLE III – RESPONSABILITE DE L’ETABLISSEMENT
1-Valeurs
2-Pourboires au personnel 3-Droit d’aller et venir
4-Interdiction de fumer
ARTICLE IV – CONDITIONS DE RESILIATION DU CONTRAT
1-A l’initiative du résidant
2-A l’initiative de l’établissement
3-Dispositions applicables à tous les cas de résiliation de contrat ARTICLE V – DUREE ET RENOUVELLEMENT DU CONTRAT
ANNEXE I - Règlement de fonctionnement (EN-EHPAD-006-S) ANNEXE II - Chartes des droits et libertés de la personne accueillie ANNEXE III - Dossier administratif
ANNEXE IV - Tarifs (INF-EHPAD-003-S)
ANNEXE V - Etat des lieux de la chambre du résidant
ANNEXE VI - Liste du petit mobilier apporté par le résidant - trousseau demandé
ARTICLE I- DEFINITION DES PRESTATIONS
1-LOGEMENT
Le résidant bénéficie d’une chambre à un ou deux lits en fonction des disponibilités du moment. Cependant, si l’état de santé du résidant le nécessite (besoin d’une surveillance médicale rapprochée et de soins infirmiers continus), une orientation vers l’Unité de Soins de Longue Durée (USLD) est effectuée sur avis du médecin.
Si l’état de santé du résident s’améliore, il peut regagner la maison de retraite, sans pour autant retrouver sa chambre initiale.
Les chambres des deux bâtiments sont équipées :
-d’une prise téléphonique
-d’un appel malade
-d’une prise de télévision
-d’une salle de bain adaptée.
Le mobilier fourni est le suivant :
-un lit médicalisé
-une table de nuit
-un bureau et une chaise
-un fauteuil
-une armoire ou un placard
-un adaptable (si besoin)
L’aménagement de la chambre peut être personnalisé sous condition de laisser le lit médicalisé et un espace au sol suffisant pour le passage du lit en cas de transfert urgent.
La décoration ne peut se faire qu’en accord avec le représentant de l’établissement au regard des normes incendie et de sécurité.
A noter qu’un état des lieux de la chambre est dressé à l’entrée du nouveau résidant (cf annexe V), ainsi qu’à sa sortie.
2-RESTAURATION
L’établissement assure la fourniture et la distribution de la totalité de la nourriture et de la boisson.
Les menus sont établis par le service restauration de Centre Hospitalier, seules, les dérogations prescrites par un médecin sont admises.
L’élaboration des menus s’appuie sur les compétences d’une diététicienne et intègre les suggestions de la Commission des menus.
Les menus sont affichés dans le hall et aux étages.
Le petit déjeuner est servi à partir de 8h30, en chambre ou dans les salles à manger aux étages.
Le déjeuner est servi à partir de 11h45 dans la salle à manger du rez de chaussée ou dans celles des étages.
Le goûter est servi à partir de 15h00. Le dîner commence à 17h30.
Ces prestations sont assurées en chambre lorsque l’état du résidant le nécessite.
Les familles et amis des résidants peuvent déjeuner en compagnie de ce dernier aux heures de service suivant le tarif établi et affiché dans l’établissement. La réservation doit être faite au plus tard la veille avant 16h00. Cette possibilité ne peut se faire que dans la limite de la capacité d’accueil et de restauration.
3- LINGE ET ENTRETIEN DU CADRE DE VIE
Le linge de maison est fourni et entretenu par l’établissement (literie, linge de table…). Le linge personnel correspondant au trousseau demandé à l’entrée du résidant (cf annexe VI) est pris en charge par l’établissement à condition qu’il soit clairement identifié (nom tissé en toutes lettres et CH de Fougères).Si le résidant possède du linge délicat (soie, laine…), celui-ci doit être entretenu par sa famille.
Le renouvellement du trousseau est assuré par le résidant, son représentant légal ou sa famille (il est important de tenir compte du changement de taille du résidant). L’établissement ne fournit pas les produits d’hygiène et de confort (dentifrice, shampoing, savon, rasoir jetable, brosse, peigne…).Cependant, le personnel s’engage à signaler au résidant, à son représentant légal ou à sa famille un besoin en produit d’hygiène et de confort.
Le résidant contribue à l’entretien de son cadre de vie (objets et meubles personnels), avec l’aide de sa famille et l’environnement personnel de sa chambre. Par ailleurs, l’établissement a la responsabilité d’assurer dans la totalité des locaux, le respect des règles élémentaires d’hygiène.
4-COURRIER
La distribution du courrier est nominative et quotidienne.
L’établissement ne réexpédie pas le courrier aux familles et n’est pas responsable de sa perte.
Par ailleurs, si elle le juge nécessaire, la famille doit faire le nécessaire pour la réexpédition à son adresse du courrier de son parent.
5- SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Le médecin de la structure est chargé :
-du suivi médical des résidants (prescriptions, suivi du traitement),
-d’élaborer et de mettre en œuvre, avec le concours de l’équipe soignante, le projet de soins,
-de l’évaluation puis du classement des résidants selon leur niveau de dépendance (girage),
-de donner un avis permettant une adéquation entre l’état de santé du résidant et les capacités de prise en charge de l’établissement.
Pour les résidants de la maison de retraite, le choix peut être fait de l’intervention d’un praticien libéral (généraliste ou spécialiste). Par voie de conséquence, dans le respect de ce libre choix, les interventions de soignants libéraux ainsi que les traitements prescrits sont à la charge du résidant.
6-ASSURANCES ET MUTUELLE
L’établissement est assuré pour l’exercice de ses différentes activités dans le cadre de lois et règlements en vigueur.
Cette assurance n’exonère pas le résidant pour les dommages dont il pourrait être la cause. Il est donc demandé de souscrire une assurance responsabilité civile individuelle dont il remet chaque année une attestation à l’établissement.
Les soins et actes donnés à l’extérieur de l’établissement (consultations de spécialistes, radiologies, analyses) sont également pris en charge par les régimes d’assurance maladie. Ils peuvent bénéficier du tiers payant. Il est donc conseillé de vérifier le contenu de votre couverture sociale et de contracter, si besoin est, une mutuelle.
Cette recommandation vaut également pour les résidants admis à l’aide sociale pour lesquels l’établissement prend en charge les frais médicaux.
Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par les professionnels de santé qui ont contribué à l’élaboration du diagnostic.
La communication du dossier médical ne peut être demandée que par :
-la personne concernée ;
-le tuteur légal ;
-les ayant droits en cas de décès de la personne, pour faire valoir leurs droits ou pour défendre la mémoire du défunt.
La demande et le motif de cette demande, doivent être adressés par écrit au Directeur de l’établissement.
8-PRESTATIONS A LA CHARGE DE LA MAISON DE RETRAITE
-Produits à usage unique : les produits liés à l’incontinence sont à la charge de l’établissement et inclus dans le tarif dépendance.
-Animations : Un projet d’animation est soumis au Conseil de la Vie Sociale, et élaboré en collaboration avec les résidants et les familles.
Pour certaines animations, une participation financière est demandée (voyages et sorties culturelles).
9-PRESTATIONS A LA CHARGE DU RESIDANT
Les prestations et fournitures énumérées ci-dessous restent à la charge du résidant ou de son représentant légal en sus du tarif facturé mensuellement :
*linge personnel traité en dehors de la structure ;
*nécessaire personnel de toilette et de soins de confort ;
*abonnements divers et communications téléphoniques (dont transferts de ligne au sein de l’établissement)
*soins de manucure ;
*coiffeuse extérieure à l’établissement (pour la prestation de la coiffeuse salariée de l’établissement : les produits de coloration et de permanentes ne sont pas fournis)
*repas des accompagnants ;
*certaines participations aux animations.
1-FRAIS DE SEJOUR (HEBERGEMENT)
Le prix de journée relatif à l’hébergement est fixé annuellement par Arrêté du Président du Conseil Général d’Ille-et-Vilaine sur proposition du conseil de surveillance de l’établissement. Cet arrêté est affiché dans les locaux de la structure pour information.
L e tarif afférent à l’hébergement recouvre :
-les charges d’exploitation relatives au personnel ;
-les autres charges d’exploitation courante (alimentation, eau, électricité, gaz…) ;
-les charges financières et exceptionnelles ;
-les dotations aux amortissements.
Le tarif afférent à l’hébergement est à la charge de la personne accueillie ou de ses obligés alimentaires sauf admission partielle ou totale au bénéfice de l’Aide Sociale. Il est du dès que l’option définitive est prise sur la chambre.
Dès son entrée, le résidant est considéré comme payant. Les frais d’hébergement sont réglés à mois échu à réception du titre de recettes. Le résidant peut également percevoir sous certaines conditions l’Allocation Logement à caractère social ou l’Allocation Personnalisée au Logement versée par la caisse d’Allocations Familiales.
Les tarifs figurent en annexe du présent contrat.
2-TARIF DEPENDANCE
Le tarif relatif à la dépendance recouvre l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie que le résidant est susceptible de recevoir et qui ne sont pas liés aux soins.
Ces prestations correspondent aux surcoûts hôteliers directement liés à l’état de dépendance des personnes hébergées.
Le niveau d’autonomie du résidant est mesuré grâce à la grille AGGIR qui s’échelonne de 1 à 6 selon le degré d’autonomie du résidant (la personne la moins autonome est classée en GIR 1).
Les tarifs dépendance sont également arrêtés par le Président du Conseil Général.
3-ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA)
L’APA est accessible aux personnes de plus de 60 ans. Peuvent la percevoir, les résidants classés dans les Groupes Iso-Ressources (GIR) 1 à 4.
Le dossier d’APA est instruit dans le Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) du dernier domicile du futur bénéficiaire avant son entrée dans l’institution. L’évaluation de la perte d’autonomie des personnes sollicitant l’APA en établissement est effectuée sous la responsabilité du médecin de la structure et validée conjointement par le médecin du Conseil Général et par celui de l’Assurance Maladie.
Chaque année le degré d’autonomie du résidant est réévalué. Cette nouvelle évaluation conditionne le montant de l’APA.
L’APA est versée à l’établissement sous forme de dotation globale, ou individuellement pour les personnes ressortissant de certains départements.
-Allocation Logement à caractère Social (ALS) :
L’établissement étant habilité au bénéfice de cette prestation pour les résidants, ces derniers peuvent demander l’ALS auprès de la Caisse d’Allocations Familiales (CAF). Le montant de l’ALS varie selon les ressources du demandeur.
-Aide Sociale :
En cas de ressources insuffisants lors de l’admission ou au cours du séjour, il est possible de déposer une demande d’Aide Sociale auprès du CCAS (Centre Communal d’Action Sociale) ou à la mairie de la commune du dernier domicile du demandeur (avant son entrée dans l’établissement).
Dans ce cas, l’établissement doit être informé de la demande.
Le résidant bénéficiant de l’Aide Sociale perçoit mensuellement 10% des revenus ou une somme minimale correspondant à 1/100ème du montant annuel des prestations minimales vieillesse.
5-CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION
Hospitalisation et absence pour convenances personnelles :
Pour une absence pour convenances personnelles, c’est-à-dire une absence de plus d’une journée, le résidant est tenu d’en informer le service au moins 48 heures à l’avance.
Dans les deux cas de figure, les règles de facturation s’appliquent ainsi :
-le tarif hébergement est diminué du forfait journalier hospitalier à partir du 4ème Jour d’absence ;
-le tarif dépendance n’est pas facturé dès le 1er jour d’absence.
Défaut de paiement :
En cas de difficulté concernant le paiement des frais de séjour, il appartient au résidant ou à son représentant légal d’en tenir informé l’établissement.
Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours après la date d’échéance fait l’objet d’un entretien personnalisé entre le Directeur du Centre Hospitalier et la personne intéressée, éventuellement accompagnée de la personne de son choix.
En cas d’échec de cette entrevue, une mise en demeure de payer est notifiée au résidant par lettre recommandée avec accusé de réception.
La régularisation doit intervenir dans les 30 jours à partir de la notification du retard. A défaut, le logement est libéré dans les 30 jours à compter de la notification de la résiliation de contrat.
En l’absence de solution pouvant être mise en œuvre dans un délai de trois mois, l’établissement saisit le Juge aux Affaires Familiales afin que soit fixé le montant mis à la charge des obligés alimentaires (les enfants).
Il est rappelé qu’aux termes des dispositions de l’article 205 du Code civil : « les enfants doivent aliments à leur père et mère et autres ascendants qui sont dans le besoin », l’obligation est conjointe et solidaire.
1-VALEURS
L’établissement ne peut être tenu responsable de la perte, disparition ou vol des meubles et/ou objets personnels du résidant.
Par ailleurs, l’établissement s’engage à informer le résidant de la possibilité de déposer ses biens et objets de valeur entre les mains du comptable public (Trésor Public).
En cas de décision de les conserver par devers lui, le résidant dégage la responsabilité de l’établissement en cas de perte ou de vol (loi du 6 juillet 1992 et décret du 27 mars 1993).
2-POURBOIRES AU PERSONNEL
Ils sont formellement interdits.
Il est demandé au résidant de ne pas insister et de se conformer à cette interdiction dans l’intérêt des agents.
3-D ROIT D’ALLER ET VENIR
Le résidant doit simplement prévenir le personnel en cas de sortie ponctuelle. Ceci permet d’éviter une recherche inutile de la personne.
4-INTERDICTION DE FUMER
Conformément à la loi et par mesure d’hygiène et de sécurité, il est strictement interdit de fumer au sein de l’établissement.
1-A L’INITIATIVE DU RESIDANT
Le résidant qui désire quitter définitivement l’établissement doit en informer le Directeur. L’établissement délivre un accusé de réception de cette notification et confirme la date d’effet du départ.
La chambre est libérée à la date prévue, faute de quoi les frais d’hébergement continuent à courir.
2-RESILIATION A L’INITIATIVE DE L’ETABLISSEMENT
L’établissement se réserve le droit de résilier le contrat en cas de non respect de celui-ci ou du règlement de fonctionnement par le résidant.
Résiliation pour incompatibilité avec la vie collective :
Des faits sérieux et préjudiciables peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité. Dans ce cas, un entretien personnalisé est organisé entre le représentant de l’établissement et l’intéressé accompagné éventuellement de la personne de son choix.
En cas d’échec de cet entretien, le Directeur sollicite l’avis du Conseil de la Vie Sociale dans un délai de 30 jours avant d’arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du contrat.
Celle-ci est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au résidant ou à son représentant légal.
Le logement est libéré dans un délai de 30 jours après la date de notification de la décision.
R ésiliation pour inadaptation de l’état de santé aux possibilités d’accueil de l’établissement :
Lorsque le résident est atteint d’une affection ou d’une invalidité ne permettant plus sa prise en charge dans l’établissement, ce dernier ou son représentant légal en est avisé.
L’établissement prend toutes les mesures appropriées, en concertation avec les parties concernées, et après avis du médecin responsable.
Résiliation pour décès :
Le logement est libéré dans un délai de 4 jours maximum à partir de la date du décès.
3-DISPOSITIONS APPLICABLES A TOUS LES CAS DE RESILIATION DE CONTRAT
Lors de la résiliation du contrat, il appartient au résidant ou à son représentant légal de :
-restituer les clés ;
-résilier les éventuels abonnements souscrits ;
-assurer le cas échéant le changement d’adresse auprès des services postaux ;
-solder les frais de séjour en cours ;
-clôturer ou modifier les dossiers de pension et d’allocations divers octroyés.
-faire avec un membre du personnel l’état des lieux de sortie.
Le présent contrat est consenti et accepté à compter du ………………………..
Toutes dispositions du présent contrat et des pièces associées citées en annexe sont applicables dans leur intégralité.
Toute actualisation du contrat de séjour, approuvée par le Conseil de la Vie Sociale, fait l’objet d’un avenant.
Fait à Fougères, le …………………..
Signature du résidant ou Signature de Madame La Directrice du
De son représentant légal, Centre Hospitalier,
Faire précéder de la mention « lu et approuvé ».
Parafer toutes les pages du contrat.
REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT (QUA-INF-021)
CHARTE DE LA PERSONNE HOSPITALISEE
Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la prendra en charge, dans la limite des possibilités de chaque établissement. Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d’urgence, aux personnes sans couverture sociale. Il est adapté aux personnes handicapées.
Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins.
Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en oeuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie.
L’information donnée au patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu’elle choisit librement.
Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. Toute personne majeure peut exprimer ses souhaits quant à sa fin de vie dans des directives anticipées.
Un consentement spécifique est prévu, notamment, pour les personnes participant à une recherche biomédicale, pour le don et l’utilisation des éléments et produits du corps humain et pour les actes de dépistage.
Une personne à qui il est proposé de participer à une recherche biomédicale est informée, notamment, sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles. Son accord est donné par écrit. Son refus n’aura pas de conséquence sur la qualité des soins qu’elle recevra.
La personne hospitalisée peut, sauf exceptions prévues par la loi, quitter à tout moment l’établissement après avoir été informée des risques éventuels auxquels elle s’expose.
La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées. Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité.
Le respect de la vie privée est garanti à toute personne ainsi que la confidentialité des informations personnelles, administratives, médicales et sociales qui la concernent.
La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficie d’un accès direct aux informations de santé la concernant. Sous certaines conditions, ses ayants droit en cas de décès bénéficient de ce même droit.
La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l’accueil qu’elle a reçus. Dans chaque établissement, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge veille, notamment, au respect des droits des usagers. Toute personne dispose du droit d’être entendue par un responsable de l’établissement pour exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu’elle estimerait avoir subis, dans le cadre d’une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les tribunaux.
Éditions Sicom 06042 - Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins - Direction générale de la santé Avril 2006
CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE
Article 1 – CHOIX DE VIE
Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie.
Article 2 – DOMICILE ET ENVIRONNEMENT
Le lieu de vie de la personne âgée dépendante, domicile personnel ou établissement, doit être choisi par
elle et adapté à ses besoins.
Article 3 - UNE VIE SOCIALE MALGRE LES HANDICAPS
Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer
à la vie de la société.
Article 4 - PRESENCE ET ROLE DES PROCHES
Le maintien des relations familiales et des réseaux amicaux est indispensable aux personnes âgées
dépendantes.
Article 5 - PATRIMOINE ET REVENUS
Toute personne âgée dépendante doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus
disponibles.
Article 6 - VALORISATION DE L'ACTIVITE
Toute personne âgée dépendante doit être encouragée à conserver des activités.
Article 7 - LIBERTE DE CONSCIENCE ET PRATIQUE RELIGIEUSE
Toute personne âgée dépendante doit pouvoir participer aux activités religieuses ou philosophiques de
son choix.
Article 8 - PRESERVER L'AUTONOMIE ET PREVENIR
La prévention de la dépendance est une nécessité pour l'individu qui vieillit.
Article 9 – DROIT AUX SOINS
Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles.
Article 10 - QUALIFICATION DES INTERVENANTS
Les soins que requiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants formés,
en nombre suffisant.
Article 11 - RESPECT DE LA FIN DE VIE
Soins et assistance doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille.
Article 00 - XX XXXXXXXXX : UNE PRIORITE ET UN DEVOIR
La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement et la dépendance est une priorité.
Article 00 - XXXXXXXX XXX XXXXXX
XX XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XX XX XXXXXXXX
Toute personne en situation de dépendance devrait voir protégés non seulement ses biens mais aussi sa
personne.
Article 14 - L'INFORMATION,
MEILLEUR MOYEN DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSION
L'ensemble de la population doit être informé des difficultés qu'éprouvent les personnes âgées
dépendantes.
D ossier administratif à fournir à l’admission :
Contrat de séjour
Acte de cautionnement solidaire (Articles 2011 à 2043 du Code Civil) (À établir en deux originaux)
Photocopie du livret de famille
Cartes de sécurité sociale et de mutuelle et attestation de la sécurité sociale Attestation de responsabilité civile personnelle
Relevés annuels des pensions de l’année précédente
Relevés d’imposition ou de non imposition de l’année précédente Justificatifs de conformité NF pour les appareils électriques Photo d’identité
Notification d’attribution de l’APA
Notification d’attribution de l’ALS Si déjà allocataire, n° d’allocataire
P ensionnaires susceptibles de bénéficier de l’Aide Sociale
Copie des déclarations de ressources de l’année précédente Et les déclarations et les coordonnées des Caisses de retraite
Livret CE
TARIFS (QUA-INF-023)
(Tarifs revus tous les ans)
ETAT DES LIEUX
Nom et prénom du résidant :…………………………….
N° de chambre :…………………………………………
Date d’entrée :…………………………………………..
Etat des lieux à l’entrée Etat des lieux au départ |
Remise des clés : oui / non oui / non |
Equipement : |
Sanitaires : |
Mobilier : |
Etat de la chambre : |
Observations : Observations :
Fait à Fougères, le Fait à Fougères, le
Le résidant ou son représentant Légal,
Le résidant ou son représentant Légal ou un membre de la famille
Signature
Signature
Nom et prénom
Nom et prénom
Pour l’établissement
Nom et prénom : Xxxxxxxx XXX-XXXXXX Fonction : Directrice d’établissement
Visa
Pour l’établissement Nom et prénom : Fonction :
Visa
LISTE DU MOBILIER APPORTE PAR LE RESIDANT
Nom et prénom du résidant :…………………………………………..
N° de chambre :………………………………………………………………….. .
Date d’entrée :……………………………………………………………………..
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Le résidant, le représentant légal ou la famille s’engage à signaler au personnel tous les changements intervenus qui modifieraient la présente liste.
Fait à Fougères, le…………………
Fait à Fougères, le…………………..
Le résidant ou son représentant Légal,
Le résidant, la famille ou le Représentant Légal,
Signature
Signature
Nom et prénom
Nom et prénom
Visa
Visa