CONVENTION DE SUBVENTION FRCA

CONVENTION DE SUBVENTION FRCA

ANNEXE IV – FORMULAIRE A – ADHÉSION DE BÉNÉFICIAIRES À LA CONVENTION DE SUBVENTION

(à remplir par chaque bénéficiaire visé à l’article 1er, paragraphe 1, de la convention de subvention)

[nom complet et forme juridique du bénéficiaire], représenté aux fins de la présente par [nom du représentant légal (fonction) [et/ou (nom du représentant légal) (fonction)] ou son/leur représentant légal, ayant son siège à (adresse complète: ville/ province/pays) (personne légalement autorisée à agir au nom de l’entité juridique)] agissant en tant que son représentant légal, consent par la présente à devenir un bénéficiaire («bénéficiaire nº …) au titre de la convention de subvention n°….. (relative au projet [intitulé]) signée entre la Commission des Communautés européennes, et [nom et forme juridique du coordinateur (acronyme), ayant son siège à (adresse complète: ville/province/pays)], et accepte, en conformité avec les dispositions de ladite convention de subvention, tous les droits et obligations d’un bénéficiaire.

Les paiements sont effectués sur un compte bancaire ou un sous-compte bancaire du

bénéficiaire libellé en euros dont les données sont reproduites ci-dessous1.

[ACRONYME]

Nom de l'établissement bancaire: […] Adresse de l’agence bancaire: […]

Dénomination exacte du titulaire du compte: […]

Coordonnées bancaires: IBAN/code bancaire et numéro de compte

Fait en trois exemplaires, dont un est conservé par le coordinateur et un par [nom du bénéficiaire], le troisième étant envoyé à la Commission par le coordinateur conformément à l’article 1er, paragraphes 1 et 2, et à l’article 7 de la convention de subvention.

Nom de l’entité juridique [nom complet du bénéficiaire] Nom du ou des représentants légaux: (écrit en toutes lettres) Signature du ou des représentants légaux:

Date:

Cachet de l’organisation

Nom de l’entité juridique [nom complet du coordinateur] Nom du représentant légal: (écrit en toutes lettres)

Signature du représentant légal:

1 En conformité avec le document d’identification du compte délivré par la banque concernée.

Date:

Cachet de l’organisation