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Inclusion le :
(Réservé au RT2S77)
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
Merci d’envoyer cette demande par fax au 00 00 00 00 00
ou contactez-nous au 01 60 71 05 93
MERCI DE JOINDRE A CETTE DEMANDE TOUS LES DOCUMENTS DONT VOUS DISPOSEZ (CRH, Ordonnance …)
ORIGINE DE LA DEMANDE Date de la demande : Par :
Nom :
Fonction : Adresse : Téléphone :
Prénom :
Structure :
Mail :
PATIENT(E) PERSONNE REFERENTE (hors professionnel)
Nom : Prénom :
Date de naissance : Adresse : Téléphone :
Nom : Prénom : Adresse : Téléphone :
PERSONNE(S) VIVANT(S) AU DOMICILE
Lien : Age :
PROFESSIONNELS AUTOUR DU PATIENT
Cadre réservé au RT2S77 :
Accord : ☐ Oui ☐ Non
Date : Par :
Médecin traitant (information obligatoire pour la prise en charge du patient)
Nom : Prénom :
Adresse : Mail :
Téléphone :
Autres spécialistes
Nom : Prénom : Spécialité : Structure :
Coordonnées :
Nom : Prénom : Spécialité : Structure :
Coordonnées :
MOTIF(S) DE LA DEMANDE
☐ Evaluation gérontologique ☐ Evaluation du domicile ☐ Accompagnement soins palliatifs
☐ Accompagnement oncologique ☐ Evaluation de la douleur ☐ Prise en charge fin de vie
☐ Suivi post-hospitalisation ☐ Soutien psychologique ☐ Soutien aux aidants ☐ Soutien aux équipes ☐ Mise en place d’aides
PRECISEZ LES OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE, QUELLES SONT VOS DIFFICULTÉS ?
ÉTAT DE SANTÉ
Pathologie(s) principale(s) et antécédents :
Poids : kgs Taille : cm
AUTONOMIE
Préparation des repas : Alimentation : | ☐ Seul(e) ☐ Seul(e) | ☐ Avec aide ☐ Avec aide | |
Toilette : | ☐ Seul(e) | ☐ Aide partielle | ☐ Aide totale |
Déplacement : | ☐ Marche sans aide | ☐ Marche avec aide | ☐ Ne marche plus |
Continence : ☐ Port de protection | ☐ Continent ☐ Sonde urinaire | ☐ Incontinence urinaire ☐ Colostomie | ☐ Incontinence fécale |
COMMUNICATION
☐ Bonne communication ☐Communication difficile ☐ Ne communique plus ☐Confusion
☐ Somnolence
Troubles du comportement :
DOULEUR
☐ Oui ☐ Non
Précisez :
TRAITEMENT
Traitement actuel et posologies :