CONDITIONS PARTICULIÈRES
CONDITIONS PARTICULIÈRES
J’AI DÉJÀ SOUSCRIT AU MANDAT DE GESTION CLUB DEAL PAR LE PASSÉ
OUI
NON
1- ÉTAT CIVIL
A/ Le (la) soussigné(e) :
Madame Monsieur
Nom d’usage .............................................................................................................. Prénom(s) ............................................................................................................................... .................
Nom de jeune fille ................................................................................................... Nationalité ............................................................................................................................... ................
Né(e) le 19 à ................................................................................... Dépt ................................... Pays de naissance ..............................................................................
Pièce d’identité n° ...................................................................................................... délivrée le .............................................................. à ..............................................................................
Célibataire Marié(e) Autre Régime matrimonial ............................................................................................................................... ...............
Profession............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ......................
Adresse fiscale ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ..............
Code Postal Ville ............................................................................................................................... ...................... Pays ..............................................................................
Adresse courrier (si différente) ............................................................................................................................... ....................................................................................................................
Tél. (fixe ou portable) Courriel ...................................................................................................... @ ................................................................................
Ci-après le « Mandant », mandate pour les prestations décrites dans les Conditions Générales du Mandat ci-jointes :
B/ M Capital Partners, Société par Actions Simplifiée au capital de 500 000 euros dont le siège est à TOULOUSE (31068), 00 xxx xx Xxxxxxxxx XX 00000 Xxxxx 0, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de TOULOUSE sous le numéro 443 003 504, représentée par M. Xxxx XXXXX, ci-après le « Mandataire ».
Les termes comportant une majuscule et non définis dans le présent document ont le sens qui leur est donnée dans les Conditions Générales du Mandat de Gestion CLUB DEAL 2016 (ci-après désigné le “CLUB DEAL 2016”) ou dans le Contrat Cadre de Services de Paiement.
2- MANDAT ET PROCURATION
Je déclare :
- avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales, en ce compris la politique des droits de vote et la politique de gestion des conflits d’intérêts, que j’accepte sans réserves ;
- avoir pris connaissance de leurs dispositions relatives aux risques, et notamment du fait que les investissements dans les Sociétés Éligibles au dispositif fiscal réalisés dans le cadre du CLUB DEAL 2016 (i) seront illiquides jusqu’au 31 décembre 2021 au plus tôt et jusqu’à la date à laquelle le portefeuille de Participations aura été intégralement cédé et liquidé net de tout passif au plus tard et
(ii) se feront exclusivement sur des valeurs non cotées, comportant des risques divers (tels qu’exposés dans les Conditions Générales), notamment un risque de perte en capital, dans la mesure où le Mandat de Gestion ne comporte aucune garantie en capital ;
- avoir reçu et pris connaissance du Contrat Cadre de Services de Paiement relatif au Compte de Paiement ouvert par l’établissement de paiement Webhelp Payment Services France (FDI FRANCE), immatriculé au Registre du Commerce et des Sociétés de Chambéry sous le numéro 330 423 815, agréé par l’ACPR sous le numéro 16518E, que j’accepte sans réserves.
Conformément à l’article 3 des Conditions Générales, je confie au Mandataire le mandat d’investir pour mon compte dans la sélection de Sociétés Éligibles qu’elle a effectuée le Montant de Souscription (MS) suivant :
MONTANT DE SOUSCRIPTION [MS] dans le CLUB DEAL 2016
Ce montant est au minimum de cinq mille (5 000) euros. S’il est supérieur, il ne peut être augmenté que par tranche de mille (1 000) euros.
0 0 0
r
Je donne :
- mon accord spécial et exprès au Mandataire pour procéder à des opérations sur des instruments financiers non admis aux négociations sur un marché règlementé ;
- mon accord exprès au Mandataire pour participer à des opérations, souscrire et/ou acquérir les titres visés à l’article 5.1 (Objectifs de gestion et politique d’investissement) des Conditions Générales, et plus généralement pour exercer les droits patrimoniaux et extrapatrimoniaux visés à l’article 5.2 (Opérations autorisées) des Conditions Générales ;
- procuration au Mandataire, pendant toute la durée du Mandat, aux fins d’initier sur le Compte de Paiement, en son nom et sous sa responsabilité, toutes les opérations de paiement décrites ci-après :
- opérations de virement venant au débit ou au crédit du compte ;
- demande d’annulation et de contestation d’un ordre de paiement.
La présente procuration est soumise aux dispositions du Contrat Cadre de Services de Paiement. Elle prend effet à compter de la signature des présentes pour un durée indéterminée. Elle est résiliable suivant les termes du Contrat Cadre de Services de Paiement. Le Mandant lève expressément le secret professionnel auquel est tenu l’établissement de paiement à l’égard du Mandataire.
Je reconnais avoir été informé(e) du fait que le Montant de Souscription pourrait ne pas être investi par le Mandataire au regard de la rareté des opportunités d’investissement dans des Sociétés Éligibles répondant à la Politique d’Investissement ou d’un caractère inapproprié de mon dossier de souscription, notamment au regard de l’horizon d’investissement et de ma tolérance au risque. Dans ce cas, le Montant de Souscription me sera reversé, sur instruction du Mandataire, par virement bancaire, sur présentation d’un RIB et d’un justificatif d’identité, et ce dans les meilleurs délais.
Le Mandataire
Le Mandant (Signature précédée de la mention manuscrite : « Lu et approuvé, bon pour mandat et procuration »)
CONDITIONS PARTICULIÈRES
1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler la somme due (MS) par : - virement sur le compte ouvert auprès de la Société Génerale (IBAN : XX00 0000 0000 0000 0000 0000 000
BIC : XXXXXXXX) en indiquant comme bénéficiaire Webhelp PSF et en libellé mes nom et prénom ; ou à défaut par
- chèque émis à l’ordre de Webhelp PSF.
En cas de paiement par virement, je joins obligatoirement à mon dossier un justificatif de ce virement.
J’ai pris connaissance du fait que les sommes seront versées sur un compte ouvert par l’établissement de paiement. Ces sommes seront ensuite réparties sur les comptes des différentes Sociétés Éligibles sur ordre du Mandataire à l’établissement de paiement.
2/ INSCRIPTION DES TITRES DE PME : Les titres des Sociétés Éligibles qui seront acquis pour mon compte par le Mandataire seront inscrits en nominatif dans les registres de chaque société.
3- RÈGLEMENT ET INSCRIPTION DES TITRES DE PME
4- ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION
J’ai pris connaissance du fait que les frais de gestion indirects, tels que mentionnés dans les Conditions Générales du CLUB DEAL 2016, représentent un Taux de Frais Annuel Moyen (TFAM) maximal pour les PME de 6,51 % TTC (TFAM_GD). Ce TFAM_GD comprend une rémunération de commercialisation à hauteur d’un pourcentage maximal de 2,21 % TTC (TFAM_D). La rémunération de commercialisation ne pourra être prélevée au-delà de 7 ans.
5- CLASSIFICATION MIF
Je déclare avoir été informé(e) (i) de ma classification par défaut comme client non professionnel et (ii) du fait que j’ai la possibilité, sous réserve de remplir les conditions prévues par la réglementation, de demander à être classé(e) comme client professionnel.
6- DÉCLARATIONS ET ENGAGEMENTS
Je déclare :
- être redevable de l’ISF ;
- que le Montant de Souscription sera affecté à la réduction d’Impôt de Solidarité sur la Fortune (ISF) visée à l’article 885-0 V bis du CGI ;
- que je m’engage à conserver les titres des Sociétés Éligibles dans lesquelles j’ai investi a minima jusqu’au 31 décembre de la 5e année suivant ma souscription ;
- que j’ai été informé(e) des différentes modalités et conditions de bénéfice de la réduction d’impôt, et reconnais notamment avoir effectué mes propres recherches et diligences en la matière (le cas échéant assisté(e) de mon conseiller financier ou fiscal) ;
- que j’ai bien compris qu’en cas de non-respect de l’un des engagements visés ci-dessus, l’avantage fiscal ci-dessus pourra être repris (sauf exceptions prévues par la réglementation) ;
- opter pour la délivrance d’une information périodique. Dans le cas où je désirerais être informé(e) transaction par transaction, j’en aviserais le Mandataire par lettre recommandée avec accusé de réception ;
- ne pas avoir réalisé d’investissement initial dans une Société Éligible composant le Portefeuille ni bénéficié d’un remboursement d’apports de la part d’une Société Éligible composant le Portefeuille au cours des douze mois précédant le présent investissement ;
- avoir souscrit en l’absence de tout démarchage. Dans le cas contraire, je complète le Récépissé de Démarchage Bancaire et Financier.
Je reconnais :
- que la réduction d’impôt implique des obligations déclaratives et de remises d’attestation(s) de souscription le cas échéant ;
- que la réduction d’impôt est soumise à des conditions diverses de non cumul et/ou de plafonnement global, pour lesquelles je dois non seulement être vigilant(e), mais le cas échéant être dûment conseillé(e), M CAPITAL PARTNERS n’assumant aucune responsabilité en matière de conseil fiscal sur ma situation personnelle ;
- que le bénéfice d’une réduction d’ISF pour 2016 est conditionné à ce que le dossier complet soit reçu par M CAPITAL PARTNERS par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard : Pour les résidents français :
pour les patrimoines nets taxables au sens de l’ISF supérieurs à 1,3 M€ et inférieurs à 2,57 M€ : 7 jours calendaires avant la date limite de dépôt de la déclaration des revenus 2015 (imprimé
CERFA n°2042) ; date limite elle-même fonction de la modalité déclarative du souscripteur (papier ou télédéclaration) et du département de sa résidence fiscale en cas de télédéclaration ; pour ceux supérieurs ou égaux à 2,57 M€ : le 8 juin 2016.
Pour les non-résidents français quel que soit le lieu de leur résidence hors de France : nous contacter.
Je certifie que les fonds utilisés pour mon investissement dans le cadre du CLUB DEAL 2016 ne résultent pas de l’exercice d’une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme. Conformément aux dispositions des articles L.561-1 et suivants du Code Monétaire et Financier (C.M.F.) relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux, le Mandataire pourra me réclamer toute information et/ou tout document et/ou toute attestation qu’il jugera nécessaire(s) pour se conformer à ses obligations règlementaires.
Signature (précédée de la mention manuscrite : « lu et approuvé »)
Fait à .....................................................
Édition mars 2016.
Le .........................................................
Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d’assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l’objet d’un traitement informatique. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant M Capital Partners à l’adresse suivante : xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Webhelp Payment Services France : 000 xxx Xxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xx Xxxxx Xxxxxxxx - Tél :x00 (0)0 000 000 00 - xxxx@xxx.xxxxxxx.xxx - Société par Actions Simplifiée Unipersonnelle au capital social de 3 967 695 € - RCS Chambéry : 330423815 - TVA : FR36330423815 - N° Code Interbancaire (CIB) : 16518E – N° ORIAS : 12 064 847
PROFIL INVESTISSEUR
CE DOCUMENT DOIT IMPÉRATIVEMENT ÊTRE INTÉGRALEMENT RENSEIGNÉ. À DÉFAUT, LA SOCIÉTÉ DE GESTION NE POURRA ACCEPTER VOTRE DOSSIER.
Cette fiche de renseignements s’inscrit dans le cadre des dispositions de l’article L, 533-13 du Code Monétaire et Financier et des articles 314-4 et 314-43 à 54 du Règlement Général de l’Autorité des Marchés Financiers, Cette fiche est couverte par le secret professionnel (article L, 511-33 du Code Monétaire et Financier) et vos réponses sont destinées à la seule information de votre conseiller et de la Société de Gestion, Ce questionnaire a pour objectif d’apprécier l’adéquation d’un investissement dans le “ CLUB DEAL 2016 ” avec votre expérience en matière d’investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière,
IDENTIFICATION
Rappel de l’identité du souscripteur : Nom ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Prénom(s) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Vous êtes :
Profession ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Secteur d’activité ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Résident(e) français(e) Non résident(e) français(e) (à préciser) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,
Vos revenus annuels nets moyens s’élèvent à :
Moins de 50 000 € Entre 50 000 € et 100 000 € Entre 100 000 € et 150 000 € Plus de 150 000 €
Si votre situation a évolué depuis votre dernière déclaration fiscale, veuillez nous préciser de quelle manière : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
ORIGINE DES CAPITAUX
Vos ressources proviennent de :
Votre activité professionnelle Revenus de votre patrimoine (préciser la nature) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Autre (préciser) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,
SITUATION FINANCIÈRE
Montant global du patrimoine net taxable à l’ISF et modalité déclarative :
Inférieur à 2 570 000 € que vous inscrivez sur votre déclaration de revenus (n°2042), Dans ce cas, précisez :
Déclaration papier Déclaration internet, dans ce cas précisez de quel département vous dépendez : 01 à 19
20 à 49
50 à 974 (et 976)
Supérieur ou égal à 2 570 000 € que vous inscrivez sur votre déclaration d’ISF (n°2725),
La Société de Gestion attire votre attention sur le fait que cette information permet de déterminer la date d’affectation de votre investissement aux différentes PME Éligibles. Son exactitude est par conséquent essentielle pour le respect de vos délais fiscaux d’investissement, tout investissement réalisé postérieurement à la date limite de déclaration de votre patrimoine ne pouvant être pris en compte au titre de l’ISF de l’année en cours. En cas d’information incorrecte, la Société de Gestion décline toute responsabilité.
Votre patrimoine est constitué de (plusieurs choix possibles) :
Liquidités y compris OPCVM monétaires OPCVM hors monétaires Contrat(s) d’assurance vie en unités de compte
Contrat(s) d’assurance vie en Euros Valeurs mobilières en direct Bien(s) Immobilier(s) Autre ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,
Si vous avez des emprunts bancaires ou des dettes, quel pourcentage de votre patrimoine cela représente-t-il ?
Moins de 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Plus de 50 %
Part du portefeuille de valeurs mobilières dans votre patrimoine total :
Moins de 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Plus de 50 %
Part des titres non cotés et des parts de FCPI/FIP/FCPR dans ce portefeuille de valeurs mobilières :
Moins de 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Plus de 50 %
EXPÉRIENCE EN MATIÈRE D’INVESTISSEMENT
Connaissez-vous les instruments financiers suivants et/ou avez-vous déjà effectué des opérations sur ces instruments financiers ?
Actions cotées | Actions non cotées | OPCVM Actions | OPCVM obligataires | OPCVM monétaires |
FCPI | FIP | FCPR agréés | FPCI | Autre , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , |
Si vous confiez la gestion de votre portefeuille à un professionnel, intervenez-vous dans la gestion de ce portefeuille ?
Régulièrement Rarement Jamais
OBJECTIFS POURSUIVIS
Quels sont les buts poursuivis de votre investissement ?
Réduction fiscale (en contrepartie d’une illiquidité de votre investissement) Diversification de votre portefeuille Autre ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Recherche de plus-value à long terme (en contrepartie d’un risque important encouru sur le capital)
Tolérance au risque
En contrepartie de l’avantage fiscal octroyé par la présente souscription, vous acceptez un risque de perte au maximum égal au capital investi, Oui Non (non est une réponse incompatible avec cet investissement)
HORIZON D’INVESTISSEMENT
0 à 5,5 ans (0 à 5,5 ans est une réponse incompatible avec cet investissement) plus de 5,5 ans
Je certifie avoir pris connaissance des Conditions Générales et des Conditions Particulières du mandat de gestion “ Club Deal 2016 ”, Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause au présent mandat de gestion confié à M CAPITAL PARTNERS, service d’investissement en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière, Je reconnais que ma souscription est conditionnée à l’approbation de mon dossier par M CAPITAL PARTNERS, et notamment à la validation par cette dernière du caractère adéquat du service d’investissement proposé avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière, M CAPITAL PARTNERS décline toute responsabilité en cas de dépassement du plafond global des niches fiscales et des plafonds légaux de souscription par produit qui entraînerait une remise en question des réductions fiscales escomptées,
Signature
(précédée de la mention manuscrite :
« lu et approuvé »)
Édition mars 2016,
Fait à ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Le ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande, Afin d’assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l’objet d’un traitement informatique, Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art, 34 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978), Vous pouvez exercer ces droits en contactant M Capital Partners à l’adresse suivante : contact@mcapitalpartners,fr, Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant,
RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER
CE DOCUMENT N’EST À COMPLÉTER QUE DANS LE CAS OÙ VOUS AVEZ ÉTÉ DÉMARCHÉ(E)
Rappel de l’identité du souscripteur : Nom , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Prénom , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
SOCIÉTÉ DE GESTION : M CAPITAL PARTNERS, 00 xxx xx Xxxxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxxxxxx Cedex 7 - N° d’agrément AMF : GP 02-028 - Tél : 00 00 00 00 00 / Fax : 00 00 00 00 00,
Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d’obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation ou la fourniture par une des personnes mentionnées au 1° de l’article L,341-3 (i) d’une opération sur un des instruments financiers énumérés à l’article L,211-1 ou (ii) d’un service d’investissement (et notamment du service de gestion de portefeuilles),
Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l’initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins,
Je reconnais avoir été démarché(e), ce jour, par la personne dont les coordonnées figurent ci-dessous :
Civilité, Prénom, Nom : , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
Adresse professionnelle : , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
Ci-après dénommé(e) “le Démarcheur”,
Je déclare en outre (i) que le Démarcheur m’a proposé la souscription au mandat de gestion “CLUB DEAL 2016” après s’être enquis, notamment sur la base de mes réponses au Profil Investisseur, de ma situation financière, de mon expérience, de mes objectifs en matière de placement et m’avoir justifié de son nom et de son adresse professionnelle ; (ii) que le Démarcheur m’a remis les Conditions Générales du Mandat de Gestion et m’a informé(e) de l’existence d’une note tenue à disposition relative aux aspects fiscaux des investissements réalisés dans le cadre du Mandat de Gestion ; et (iii) que le Démarcheur m’a communiqué d’une manière claire et compréhensible les informations utiles pour prendre ma décision et en particulier les conditions financières du Mandat de Gestion et des investissements dans les PME réalisés dans le cadre dudit mandat,
Dans le cas où j’ai été démarché(e), je dispose d’un délai de 14 jours calendaires à compter du lendemain de la signature des présentes pour utiliser mon droit de rétractation face à mon engagement pris au titre du mandat de gestion “CLUB DEAL 2016” conformément à l’article L,341-16 du C,M,F, Toutefois, je peux expressément renoncer à mon droit de rétractation dès lors que je souhaiterais que le Mandat de Gestion soit exécuté, et notamment le Montant de Souscription investi dans les Sociétés Éligibles, avant le terme de ce délai de 14 jours en renseignant l’encart ci-après,
ATTENTION : Pour tous mandats de gestion “CLUB DEAL 2016” conclus avec démarchage après le 29 avril 2016, merci de compléter ci-dessus impérativement la mention manuscrite suivante : « Je demande le commencement de l’exécution du mandat de gestion “CLUB DEAL 2016” avant l’écoulement du délai de 14 jours afin de permettre sa réalisation avant l’expiration du délai fiscal d’investissement. »
DEMANDE DE COMMENCEMENT D’EXÉCUTION DU MANDAT DE GESTION “CLUB DEAL 2016” AVANT L’EXPIRATION DU DÉLAI DE RÉTRACTATION DE L’ARTICLE L.341-16 DU C.M.F. :
À COMPLÉTER POUR TOUS MANDATS DE GESTION CLUB DEAL 2016 CONCLUS AVEC DÉMARCHAGE APRÈS LE 29 AVRIL 2016
Signature (précédée de la mention manuscrite : « lu et approuvé »)
Fait à ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Le ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
À RENVOYER À M CAPITAL PARTNERS EN 1 EXEMPLAIRE
FORMULAIRE DE RÉTRACTATION – ARTICLE L.341-16 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER
Ce formulaire est à renvoyer au plus tard dans un délai de 14 jours à compter de la date de conclusion du mandat de gestion “CLUB DEAL 2016”, par lettre recommandée avec avis de réception, à M CAPITAL PARTNERS, 00 xxx xx Xxxxxxxxx - XX 00000 - 00000 XXXXXXXX XXXXX 0,
Cette rétractation n’est valable que si (i) vous avez été démarché(e) et (ii) votre demande est adressée avant l’expiration du délai de 14 jours prévu à l’article L, 341-16 du C,M,F,, lisiblement et parfaitement remplie, Cette rétractation ne peut pas être exercée valablement par le client en cas d’exécution du mandat de gestion “CLUB DEAL 2016” au cours du délai de rétractation,
Je soussigné(e),, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , déclare renoncer au contrat de mandat de gestion “CLUB DEAL 2016”, que j’ai conclu le ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , avec la société M CAPITAL PARTNERS,
Signature (précédée de la mention manuscrite : « lu et approuvé »)
Édition mars 2016,
Fait à ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Le ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
AUTO-CERTIFICATION DESTINÉE AUX PERSONNES PHYSIQUES
Cette auto-certification de résidence fiscale doit être obligatoirement remplie par chaque souscripteur Personne physique. Elle permet de répondre aux obligations concernant l’échange automatique d’informations(1) en matière fiscale.
Je soussigné(e),
Nom d’usage : Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance : Pays de naissance : Adresse de résidence :
ou en qualité de représentant légal (si mineur non émancipé ou majeur protégé) Nom : Prénom :
Date de naissance : Pays de naissance :
- certifie que (cocher la case correspondant à la situation du titulaire) :
je suis citoyen américain ou résident américain et, par conséquent, redevable du paiement de l’impôt sur le revenu à l’ad- ministration fiscale américaine (« IRS ») en application du code fiscal américain (« US person(2) »).
En conséquence, je m’engage à remettre avec le présent document le formulaire conforme au modèle fourni par l’IRS intitulé « Form W-9 » dûment complété et signé ;
je ne suis ni citoyen américain ni résident américain et, par conséquent, ne suis pas redevable du paiement de l’impôt sur le revenu à l’administration fiscale américaine (« IRS ») en application du code fiscal américain (« non US person »).
- certifie avoir pour résidence(s) fiscale(s) (si j’ai plusieurs résidences fiscales, il convient de toutes les indiquer dans le tableau ci-dessous)
PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE | NUMÉRO D’IDENTIFICATION FISCALE (NIF) OU MENTION « NA » (NON APPLICABLE) EN L’ABSENCE DE NIF DÉLIVRÉ PAR LES AUTORITÉS DU PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE |
1. | |
2. | |
3. |
Si j’ai coché « je suis citoyen américain ou résident américain », il convient d’indiquer dans le tableau précédent « États-Unis d’Amérique » pour l’un des pays de résidence fiscale ainsi que le Numéro d’Identification Fiscale américain. En cas de doute sur ma résidence fiscale, M Capital Partners me recommande vivement de consulter un conseiller fiscal.
- déclare sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus et reconnais être informé(e) qu’elles seront utilisées dans le cadre de la gestion de mon dossier et qu’elles pourront être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires ;
- déclare avoir pris connaissance des sanctions(3) encourues par l’auteur d’une fausse déclaration ;
- m’engage à informer immédiatement M Capital Partners de tout changement de ma situation telle qu’indiquée dans la présente attestation et à lui communiquer les documents, formulaires et informations adaptés à la nouvelle situation ainsi qu’à lui adresser, à sa demande, tout autre document, formulaire ou information qui lui serait nécessaire pour remplir ses obligations au regard de la réglementation fiscale.
Fait à : , le :
Signature du souscripteur ou de son représentant légal :
DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL
Les données à caractère personnel ainsi recueillies vous concernant sont obligatoires et ont pour finalité le respect de la réglementation concernant l’échange automatique d’informations en matière fiscale. Ces données sont destinées à M Capital Partners, responsable du traitement, ainsi que, le cas échéant, à l’administration fiscale française pour transmission à l’ad- ministration fiscale de votre ou de vos pays de résidence fiscale, si ce ou ces pays ont conclu avec la France une convention permettant un échange automatique d'informations à des fins fiscales.
À défaut de communication de tout ou partie de ces données par le souscripteur, M Capital Partners pourra, le cas échéant, faire cette déclaration sur la base des indices de résidence fiscale qui sont déjà connus d’elle.
Nous vous rappelons que vous disposez d’un droit d’accès aux données personnelles vous concernant et de rectification de celles-ci, que vous pourrez exercer auprès de M Capital Partners par courrier accompagné d’une photocopie de tout document d’identité signé adressé à M CAPITAL PARTNERS, 00 xxx xx Xxxxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxx 0.
(1) Les obligations relatives à l’échange automatique d’informations relèvent de l’application de :
- la loi n° 2014-1098 du 29 septembre 2014 ratifiant l’Accord intergouvernemental entre la France et les États-Unis d’Amérique en vue d’améliorer le respect des obligations fiscales à l’échelle internationale et de mettre en œuvre la loi relative au respect des obligations fiscales concernant les comptes étrangers (dite « Loi FATCA ») ;
- la directive 2014/107/UE du Conseil de l’Union européenne du 9 décembre 2014 rectifiant la directive 2011/16/UE en ce qui concerne l’échange automatique et obligatoire d’informations dans le domaine fiscal ;
- l’accord multilatéral entre autorités compétentes concernant l’échange automatique de renseignements relatifs aux comptes financiers signé par la France le 29 octobre 2014 et la Norme commune de déclaration (« NCD ») approuvée par le conseil de l’OCDE le 15 juillet 2014.
Édition février 2016.
(2) désigne les résidents américains permanents ; ou les citoyens américains (naissance aux États-Unis ou nationalité américaine) ; ou les détenteurs de la « Green Card » (permis de résidence sur le sol américain) ; ou les personnes ayant physiquement séjourné aux États-Unis pendant au moins 31 jours de l’année en cours (n), et au moins 183 jours sur l’année en cours et les deux années précédentes, soit nombre de jours de l’année n + 1/3 du nombre de jours de l’année n-1 + 1/6 du nombre de jours de l’année n-2.
(3) En application de l’article 441-7 du Code pénal, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait :
- d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
- de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
- de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45 000 euros d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor Public ou au patrimoine d’autrui.