CONVENTION NATIONALE
CONVENTION NATIONALE
Assurance Maladie Obligatoire
Biologistes / Organismes Gestionnaires
Définissant les rapports entre les biologistes
et les organismes gestionnaires de l’Assurance Maladie Obligatoire
Etablie sous l’égide de l’Agence Nationale de l’Assurance Xxxxxxx, représentée par son Directeur Général, Monsieur Xxxxxx XXXX. Ci-après dénommée ANAM.
ENTRE
• La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), représentée par son Directeur Général, Monsieur Xxxx XXXXXXXXX,
• La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS), représentée par son Directeur Général, Monsieur Xxxxxxxxx XXXXXX
Ci-après dénommées gestionnaires
D’UNE PART
ET
• Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), représenté par son Président, Médecin Général Xxxxxx Xxxxxx XXXXXXX
• Le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens (CNOP), représenté par son Président, Docteur Xxxxxxx Xxxxxxx XXXXXXX
• Le Conseil National de l’Ordre National des Vétérinaires (CNONV) représenté par son Président, Docteur Xxxxxx XXXXXXX
Avec le concours
• Du Conseil des Pharmaciens Biologistes (CPB), représenté par son Président, Docteur Xxxxxxxxxx XXXX
• De la chambre syndicale des biologistes (CSB), représentée par son Président, Docteur El Xxxxxxxx XXXXXXX
Représentant les biologistes qu’ils soient pharmaciens, médecins ou vétérinaires, pratiquant les analyses de biologie médicale dans le secteur libéral, ci-après dénommés biologistes.
D’AUTRE PART
PREAMBULE
Conscientes de l’importance et de l’impact social de la mise en oeuvre de l’assurance maladie obligatoire de base instituée par la loi 65-00 relative à la couverture médicale de base ;
Ayant à l’esprit les objectifs de l’Etat en matière de santé et sa détermination à assurer à toute la population l’égalité et l’équité dans l’accès aux prestations médicales ;
Convaincues du rôle qu’il leur appartient d’assumer dans la réussite et la pérennisation du régime d’assurance maladie obligatoire pour les salariés et les titulaires de pensions des secteurs public et privé ;
Considérant que les conventions nationales sont l’instrument privilégié du dialogue entre les organismes gestionnaires de l’assurance maladie obligatoire et les producteurs de soins, en vue de permettre à la population assurée l’accès à des prestations reconnues de qualité et médicalement requises ;
Déterminées à assurer aux biologistes des conditions d’exercice dans le respect du cadre libéral pour garantir la qualité de la relation entre les praticiens et leurs patients ;
Les parties conviennent des clauses de la présente convention qu’elles s’engagent à appliquer dans le respect de la législation et de la réglementation en vigueur.
Les parties,
Vu la loi n° 65-00 portant code de la couverture mé dicale de base, promulguée par dahir n°1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle qu’elle a été modifiée, notamment son chapitre II du titre III du livre premier,
Vu le décret 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) de portée générale pris pour l’application des dispositions de la loi n° 65 -00 portant code de la couverture médicale de base, promulguée par dahir n°1-02-296 d u 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle qu’elle a été modifiée,
Vu la loi n° 12-01 relative aux laboratoires privés d’analyses de biologie médicale, promulguée par le dahir n°1-02-252 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002)
Vu le décret n°2-05-752 du (13juillet 2005) pris po ur l’application de la loi 12-01 relative aux laboratoires privés d’analyses de biologie médicale, promulguée par le dahir n°1-02-252 du 25 rejeb 1423(3 octobre 2002)
Ont convenu et arrêté ce qui suit :
TITRE PREMIER DISPOSITIONS GENERALES
CHAPITRE PREMIER
FONDEMENTS DU PARTENARIAT
Article premier : Le champ d’application
La présente convention régit les relations entre les organismes gestionnaires et les biologistes dûment autorisés à exercer dans le secteur libéral, sous réserve des dispositions de l'article 44 de la loi 65-00.
Article 2 : Les principes généraux
Les parties signataires, conscientes de l’environnement socio-économique du pays, des contraintes financières des régimes de l’Assurance Maladie Obligatoire de base, s’engagent, chacune en ce qui la concerne à :
• Garantir, à tous les bénéficiaires, l’accès à des actes de biologie médicale de qualité et améliorer progressivement leur prise en charge ;
• Respecter l’équilibre conventionnel garantissant aux bénéficiaires un libre accès aux prestations.
Article 3 : Les conditions du conventionnement
La présente convention revêt un caractère national. Elle s’applique, conformément à l’article 23 de la loi 65-00 susvisée, à :
• L’ensemble des biologistes exerçant dans le secteur libéral d'analyses de biologie médicale (conformément aux conditions et modalités prévues aux articles 4 et 59 de la loi 12-01 régissant l’exercice des laboratoires d’analyses de biologie médicale), sauf déclaration expresse à l’ANAM, au conseil national de l’ordre concerné, aux organismes gestionnaires, et à son organisation professionnelle lorsqu’elle existe de ne pas y adhérer. La déclaration de non adhésion faite à l’une des parties précitées vaut déclaration à l’ensemble ;
• L’ensemble des prestations rendues par les biologistes ;
• L’ensemble des bénéficiaires de l’AMO de base ;
• L’ensemble des organismes gestionnaires de l’ AMO de base concernés par la convention.
Le remboursement ou la prise en charge de tous les frais relatifs aux actes de biologie médicale entrant dans le panier des prestations garanties s’effectuera conformément aux dispositions de la loi 65-00 susvisée, aux textes pris pour son application et aux clauses de la présente convention.
Article 4 : Régulation
Les parties signataires conviennent, dès la signature de la convention, d’étudier ensemble, sous l’égide de l’ANAM, la réalisation et la mise en œuvre d’outils de régulation.
Ces outils concernent, entre autres :
- la tarification groupée de certains actes d’analyse médicale et leur forfaitisation ;
- la tarification spéciale des actes réalisés de nuit ou de jours fériés, ainsi que leur modalités de contrôles ;
- les conditions donnant droit à la demande de prise en charge en biologie et ses modalités d’exécution.
CHAPITRE II
L’EXECUTION DES ACTES DE BIOLOGIE MEDICALE
Article 5 : Libre choix
Les bénéficiaires de l’AMO de base conservent, conformément à l’article 14 de la loi 65-00 précitée, le libre choix du biologiste.
Les organismes gestionnaires respectent le libre choix de leurs assurés, s'interdisent d'orienter les patients, et s’engagent à ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers médicaux les concernant.
Toutefois, le respect du principe du libre choix n’est pas antinomique avec l’obligation pour les organismes gestionnaires de l’AMO de base d’informer leurs assurés des termes de la présente convention et de la liste des biologistes non conventionnés.
Article 6 : Exécution d'actes de biologie
Les actes de biologie sont exécutés conformément à la législation et à la réglementation en vigueur, au code de déontologie des biologistes et à la nomenclature des actes d’analyses de biologie médicale en vigueur.
Les biologistes offrent aux bénéficiaires des analyses conformes aux données actuelles de la science, tout en observant une économie compatible avec la qualité et l’efficacité du diagnostic. La présente convention porte sur la totalité des prestations biologiques prodiguées que ce soit à titre ambulatoire ou dans un lieu d’hospitalisation, le jour, la nuit, les week-ends et les jours fériés.
Les biologistes sont tenus d'observer la prescription du médecin traitant et ne procéder à aucun autre examen complémentaire.
Le biologiste reste le seul responsable quant à l’exécution des prestations effectuées par lui-même ou réalisés sous sa responsabilité par son personnel salarié.
Article 7 : Etablissement des plis confidentiels
Toute communication de compte rendu à l'initiative du biologiste ou à la demande du médecin conseil nécessaire à l'étude du dossier doit être faite sous pli confidentiel.
Le pli confidentiel est traité par l'organisme gestionnaire dans le respect des règles du secret médical.
Article 8 : Accueil, enregistrement et information des patients
Le biologiste renseigne la feuille de soins après vérification de l’identité de l’assuré quand le patient est mineur ou l'identité du patient quand celui-ci est majeur. Il lui ouvre un dossier dans le respect des dispositions du code déontologique.
Article 9 : Utilisation des feuilles de soins
Les biologistes s’engagent à utiliser les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles arrêtés par l’ANAM. Les feuilles de soins doivent comporter les actes effectués par les biologistes conformément aux dispositions de l’article 25 de décret 2-05-733.
En plus de la disponibilité très large des feuilles de soins, les parties s'engagent à étudier la mise en place de la feuille de soin informatisée à éditer sur place par le biologiste.
Les feuilles de soins ne remplissant pas les conditions précitées ne sont pas recevables par l’organisme gestionnaire.
Article 10 : Facturation des honoraires
Le biologiste est appelé à mentionner sur la feuille de soins, l’intégralité de ses honoraires correspondant aux actes de biologie qu’il a effectués ou réalisés sous sa responsabilité (prélèvements et analyses), y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN. Il donne l’acquit par une signature manuscrite et cachetée pour les actes réalisés et pour lesquels il a perçu des honoraires.
Si le biologiste effectue des actes à titre gratuit, il porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».
Les informations suivantes doivent être portées sur les feuilles de soins :
• cotation et codage des actes ;
• valeur des lettres clés ;
• cotation des actes délivrés en dehors des heures ouvrables, les Week-ends et jours fériés ;
Le directeur du laboratoire doit apposer sa signature sur la feuille de soins qui engage sa responsabilité délictuelle sur l’application, par le personnel salarié, des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs conventionnels en vigueur.
Article 11 : Les obligations du biologiste remplaçant :
Le biologiste remplacé s’engage à porter à la connaissance de son remplaçant autorisé par le conseil de l’ordre concerné les dispositions de la présente convention et à l’informer des droits et obligations qui s’imposent à lui dans ce cadre conformément aux dispositions légales dans la matière.
Sauf cas d’assistance à personne en danger, le directeur du laboratoire remplacé s’interdit toute activité de biologie médicale dans le cadre conventionnel durant la période de remplacement.
Le biologiste remplaçant est tenu de se conformer à l’ensemble du dispositif conventionnel. Il est tenu d’indiquer sur les feuilles de soins, imprimés et documents de facturation, sa situation de remplaçant.
CHAPITRE III
LA QUALITE DES ACTES DE BIOLOGIE
Article 12 : Respect du principe de la qualité des actes de biologie médicale
Les exigences de la qualité concernent chaque biologiste. Elles portent autant sur les moyens, sur la manière dont ils sont mis en œuvre que sur l’exactitude et l’authenticité des résultats.
Les biologistes s’engagent à adopter une démarche qualité dans le respect des bonnes pratiques en vigueur.
Article 13 : Contrôle médical
Dans le souci d’assurer la maîtrise médicalisée des dépenses de l’assurance maladie obligatoire, les organismes gestionnaires sont tenus en vertu de l’article 26 de la loi 65-00 de procéder à un contrôle médical qui, appliqué au modèle des biologistes, se traduit par :
• vérifier la conformité des actes exécutés par le biologiste avec la prescription du médecin dans le respect des bonnes pratiques en vigueur ;
• vérifier la validité de l’exécution des prestations au plan technique
• constater le cas échéant les abus et les fraudes en matière d’exécution d’actes et facturation.
Ce contrôle est effectué par un corps médical conformément aux conditions et modalités prévues aux articles 33 à 40 du décret 2-05-733.
CHAPITRE IV REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 14 : Modalités de remboursement
Le remboursement se fera sur la base de la tarification nationale de référence suscitée annexée à la présente convention et qui en fait partie intégrante, et des dispositions réglementaires en vigueur.
Article 15 : Bases de règlement des soins délivrés en milieu d’hospitalisation
Pour les actes effectués en milieu d’hospitalisation dans un établissement de soins conventionné, les honoraires des actes effectués pour un même malade sont inclus dans le dossier de règlement global et font l’objet d’une facture commune.
Le dossier de règlement doit respecter les dispositions édictées par l'article 22 du décret 2-05-733.
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 16 : Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations est celui joint en Titre II de la présente convention et constitue la tarification nationale de référence prévue à l’article 12 de la loi 65-00.
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 17 : Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la présente convention, il est institué une commission permanente de suivi qui se réunit au moins une fois par trimestre sous la présidence du directeur de l’ANAM ou de son représentant. Cette commission est en outre composée de :
1 médecin biologiste représentant du CNOM
1 pharmacien biologiste représentant du CNOP 1 Vétérinaire biologiste représentant le CNOV 1 représentants de CSB
2 représentants de la CNOPS 2 représentants de la CNSS
Missions de la commission permanente de suivi
La commission permanente de suivi est chargée :
- d’examiner et de régler les problèmes liés à l’application de la convention,
- de statuer sur les désaccords concernant les facturations en vue de concilier les parties en litiges ;
- d’examiner tout manquement ou violation de la présente convention, des règles professionnels, des lois et règlements en vigueur ;
- de proposer les modifications qui sont de nature à permettre un fonctionnement efficace de la convention ;
- de proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliquée d’une manière provisoire dans l’attente de son homologation par la commission nationale de nomenclature ;
- de décider en cas de désaccord sur la cotation applicable à un acte, lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interprétations divergentes sont présentées sur le montant des honoraires, des frais remboursables ou sur les modalités de leur remboursement ;
La commission prend ses décisions de façon consensuelle.
En cas de nécessité, les parties se mettent d'accord sur la désignation d'un expert pour donner un avis sur le litige. L'avis de l'expert engage les deux parties.
En cas de désaccord sur le choix de l'expert, le dossier est soumis à la commission spécialisée de l'ANAM.
Commission spécialisée permanente
Le non respect ou la violation des termes de la convention nationale non solutionnés par la commission permanente de suivi, sont soumis à la commission spécialisée permanente, créée à cet effet conformément à l’article 30 du décret n°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l’application de la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de base.
CHAPITRE VII
DUREE ET MODALITES D’APPLICATION DE LA CONVENTION
Article 18 : Durée
La présente convention est conclue pour une durée minimum de trois ans, renouvelable, par tacite reconduction, par période de même durée. Toutefois, elle peut faire l’objet d’avenant intervenu en commun accord entre les parties signataires sous l’égide de l’ANAM.
Article 19 : Notification d’adhésion ou de non adhésion
Conformément aux dispositions de l’article 23 de la loi 65-00, lorsqu'une convention nationale est approuvée, tout biologiste membre de la profession est réputé adhérent d'office à celle-ci.
Afin d’informer les assurés sur l’état du conventionnement des biologistes d’un même laboratoire de biologie médicale, ce dernier affichera son adhésion ou non adhésion à la convention nationale de manière visible pour les assurés.
La déclaration de la non adhésion à la convention nationale est faite conformément au modèle annexé à la présente convention.
Article 20 : Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires s’engage à assurer la plus large diffusion de la présente convention.
Article 21 : Date d’effet
La présente convention, signée le 13 avril 2006, prend effet à la date de son approbation par le ministre de la santé.
TITRE II
TARIFICATION NATIONALE DE REFERENCE
La valeur de la lettre clé B en biologie est arrêtée à 1,10 Dhs.