En connaissance de cause, je me porte volontaire pour la mission que met en place l’association Plongeurs du Monde :

Je soussigné,

Une organisation de solidarité internationale, dont l'action s'inscrit dans le développement durable

Lettre d’Engagement

Nom : ................................................. Prénom : ...........................................................

Adresse : ......................................................................................................................................

Code postal : ................................................. Ville : ...........................................................

M’engage :

• à appliquer les directives et recommandations du Manuel de l’Encadrant Volontaire,

• à respecter La Charte des Équipiers et des Stagiaires,

• à consacrer le temps nécessaire au bon déroulement de la mission.

En connaissance de cause, je me porte volontaire pour la mission que met en place l’association Plongeurs du Monde :

Lieu : ............................................................. Du : ..................................................

.............................................................. Au : ..................................................

En qualité de : □ Encadrant Volontaire □ Encadrant Postulant

□ Equipier Non Encadrant □ Stagiaire en formation

□ Je suis à jour de ma cotisation à Plongeurs du Monde, mon n° de licence FSGT est : ……………………

La licence FSGT est obligatoire pour participer aux missions et actions de Plongeurs du Monde

□ Je certifie être en statut actif me permettant d’exercer les formations et/ou être en possession d’une assurance professionnelle me couvrant en tant qu’encadrant.

Mon numéro PADI : …………………………… Mon numéro d’assurance Pro : …………………………

Contrat d’assurance auprès de DAN, AQUAMED, AXA ou autres

□ Je m’engage à verser la somme de € pour le budget de cette mission.

Cette somme peut être un don personnel, un apport d’un partenaire, le fruit de vos formations ou autres

Personne à prévenir en cas de besoin :

Nom : ............................................................. Téléphone : ..................................................

Fait à : ............................................................. Le : ..................................................

Signature :

Cette lettre doit être adressée au chef de mission

Association Loi 1901 déclarée à la Préfecture d'Indre et Loire le 21/01/05 n° 0000000000 N° SIRET : 000 000 000 00000 Code APE : 913E

Dive Resort PADI : S-21832 Club affilié FSGT : 13723054

Siège social : 000 xxx Xxxxxxxx 00000 XXXXX

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx