Assuré d’avancer
Conditions Générales de la Notice
d’Information Santé
Assuré d’avancer
Le contrat d’assurance de groupe auquel vous êtes affilié est souscrit par votre employeur ou ancien employeur si, à la date d’effet de votre affiliation au contrat, vous bénéficiez des dispositions de l’annexe 2 aux présentes conditions générales.
Ce contrat satisfait aux conditions exigées par les Pouvoirs publics pour répondre à la définition de « contrat solidaire » et de « contrat responsable » ainsi qu’à celle de la couverture complémentaire santé minimale prévue à l’article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale en faveur des salariés au sens de l’article 2 ci-après.
Selon le choix de votre entreprise précisé aux conditions particulières ci- annexées, le contrat prévoit :
• une formule de garanties applicable à l’ensemble des personnes assurées par le contrat ;
• le cas échéant, une ou plusieurs autre(s) formule(s) de garanties accordant chacune des niveaux différents de prestations. Dans ce cas, vous pouvez choisir tant pour vous-même que pour l’ensemble de vos ayants droit définis à l’article 2 ci-après inscrits au contrat, la formule de garanties dont vous souhaitez bénéficier. Ce choix est effectué dans les conditions indiquées au paragraphe 3. de l’article 15 ci-après.
Les montants de remboursements et de prestations afférents à la (ou à chacune des) formule(s) de garanties retenue(s) par votre entreprise sont indiqués aux conditions particulières ci-annexées.
Sommaire
TITRE I – GéNéRALITéS 3
Article 1 Objet du contrat 3
Article 2 Définitions 3
TITRE II – REMBOURSEMENTS DES FRAIS MALADIE – 9
MATERNITé – PRéVENTION ET SANTé AU QUOTIDIEN
Article 3 Nature des remboursements 9
Article 4 Montant des remboursements 11
Article 5 Risques exclus 12
Article 6 Règlement des prestations 13
TITRE III – AUTRES INDEMNITéS 14
Article 7 Naissance 14
Article 8 Cure thermale 14
Article 9 Allocation d’obsèques 14
TITRE IV – SERVICES TIERS PAYANT ET CALCUL DES FRAIS 15
RESTANT à VOTRE ChARGE
Article 10 Tiers payant 15
Article 11 Calcul par l’assureur des frais restant 17
à votre charge
TITRE V – EXéCUTION DU CONTRAT 17
Article 12 Référence légale 17
Article 13 Durée – Renouvellement et Dénonciation 18
du contrat
Article 14 Affiliation du personnel – Personnes assurées 18
Article 15 Prise d’effet de l’affiliation et des garanties – 20
Choix de la formule de garanties
Article 16 Cessation de l’affiliation et des garanties 21
Article 17 Obligations de votre entreprise et de l’assureur 25
Article 18 Réclamation(s) – Médiation 26
– Informatique et Libertés
TITRE VI – COTISATION 27
Article 19 Cotisations 27
TITRE VII – RéVISION 30
Article 20 Révision 30
ANNEXE 1 | – DISPOSITIONS GéNéRALES DE LA GARANTIE 31 CASSE ET RéPARATION DES PROThèSES DENTAIRES | |
ANNEXE 2 | – MAINTIEN DES GARANTIES AUX ANCIENS 33 SALARIéS DANS LE CADRE DE L’ARTICLE L.911-8 DU CODE DE LA SéCURITé SOCIALE | |
ANNEXE 3 | – TEXTE RèGLEMENTAIRE | 36 |
Titre I - Généralités
Article 1 Objet du contrat
Le contrat d’assurance de groupe souscrit par votre entreprise, complémentaire au Régime obligatoire de protection sociale, a pour objet, dans la limite des frais réels, le versement de prestations en remboursement des frais de santé engagés par vous-même et, sous réserve qu’ils soient inscrits au contrat, par vos ayants droit définis à l’article 2 ci-après.
Les frais pris en compte par l’assureur sont décrits en détail à l’article 3 et aux Titres III et
IV. Ils sont classés, selon leur nature (mala- die, maternité, …).
Des services (Assistance, Infos santé ….) peu- vent être proposés sous réserve de mentions en ce sens aux conditions particulières ci- annexées.
Article 2 Définitions
ACCIDENT : Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
AFFILIé : Vous-même en tant que membre du personnel salarié (ou ancien salarié bénéficiant du maintien des garanties prévu par l’annexe 2 aux présentes conditions générales) appar- tenant à la catégorie bénéficiaire définie aux conditions particulières ci-annexées.
AN (PAR AN) ou (PAR PéRIODE D’UN AN)
(PAR PéRIODE DE 2 ANS) : Sauf stipulation contraire expresse aux conditions particulières ci-annexées, ou application des dispositions spécifiques ci-dessous concernant certains frais d’optique, la mention « par an » utilisée dans le libellé des dispositions contractuelles signifie « par année civile ».
Pour le poste « Optique », en ce qui concerne les frais d’acquisition de lunettes (soit pour un équipement complet 2 verres + 1 monture), la période d’un an ou de 2 ans (selon le cas) prise en considération par l’assureur pour l’applica- tion de la garantie est décomptée à partir de la date d’acquisition d’un 1er équipement complet par la personne assurée ou d’un 1er élément de l’équipement (soit les verres, soit la monture)
en cas d’achat décalé dans le temps de cha- cun de ces éléments par la personne assurée.
AUXILIAIRES MéDICAUX : Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, ortho- phonistes, orthoptistes, pédicures-podologues…
- dont les actes sont remboursés, sous cer- taines conditions, par le Régime obligatoire de protection sociale.
Synonyme : professionnel paramédical
AYANT(S) DROIT : Pour l’application des dis- positions du contrat souscrit par votre entre- prise, peuvent être considéré comme ayants droit, sous réserve qu’ils soient inscrits au contrat, votre conjoint, partenaire ou concu- bin et les enfants à charge (tels que définis au présent article)
BASE DE REMBOURSEMENT (BR) : Tarif ser-
vant de référence au Régime obligatoire de pro- tection sociale pour déterminer le montant de son remboursement. On distingue :
• le Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obli- gatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une conven- tion signée entre l’assurance maladie obliga- toire et les représentants de cette profession.
• le Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance mala- die obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au Tarif de convention.
• le Tarif de responsabilité (TR) pour les médi- caments, appareillages et autres biens médi- caux.
Synonymes : base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de rembourse- ment de l’assurance maladie obligatoire
CHIRURGIE AMBULATOIRE : Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé (hôpital, clinique), le patient arrivant et repartant le même jour.
Synonyme : chirurgie de jour.
CHIRURGIE RéFRACTIVE : Désigne les diffé- rentes techniques chirurgicales (telles notam- ment l’opération de la myopie au laser, la kéra- totomie radiaire) qui permettent de corriger les défauts visuels.
Le Régime obligatoire de protection sociale ne prend pas en charge ces opérations.
CONCUBINAGE : Union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple.
CONCUBIN : Pour l’application des disposi- tions du contrat souscrit par votre entreprise :
Personne avec laquelle vous vivez en concubi- nage, exerçant ou non une activité profession- nelle, dans la mesure où :
• vous et votre concubin partagez le même domicile et êtes libres de tout autre lien de même nature (c’est à dire que vous êtes cha- cun célibataire, veuf, divorcé et n’êtes pas engagé dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité – PACS avec une autre personne),
• une déclaration sur l’honneur signée par vous-même et par votre concubin certifiant que le concubinage est notoire et indiquant votre numéro de Sécurité sociale et le cas échéant celui de votre concubin, est adres- sée à l’assureur.
En cas de concubins multiples, seul le concu- bin qui justifiera de la qualité d’ayant droit au regard du Régime obligatoire de protection sociale en vertu du premier alinéa de l’ar- ticle L.161-14 du Code de la Sécurité sociale, à défaut, le plus âgé, sera retenu.
Si vous vous mariez ou si vous concluez un PACS, votre concubin ne peut plus être consi- déré comme ayant droit.
L’assureur se réserve la possibilité de deman- der toute preuve de la situation de concubinage, notamment une attestation du Régime obli- gatoire de protection sociale ainsi que toutes pièces libellées au nom des 2 concubins ou de chacun d’entre eux, de nature contractuelle ou émanant d’un organisme administratif, datées de moins de 3 mois et faisant mention du domi- cile, telles que contrat de bail, facture, relevé bancaire, avis d’imposition, permettant de jus- tifier de l’existence du domicile commun.
CONJOINT : Pour l’application des disposi- tions du contrat souscrit par votre entreprise :
Votre conjoint non séparé de corps judiciaire- ment, ni divorcé, exerçant ou non une activité professionnelle.
CONTRAT D’ACCèS AUX SOINS : Contrat prévu par la convention médicale nationale (avenant n° 8 agréé par arrêté du 29 novembre 2012) auquel peuvent adhérer les médecins conven- tionnés avec l’assurance maladie obligatoire.
En adhérant à ce contrat, le médecin prend l’engagement de limiter ses dépassements d’honoraires et peut, en contrepartie, appli- quer certaines majorations tarifaires prises en compte par le Régime obligatoire de pro- tection sociale pour calculer le montant de son remboursement.
CONTRAT « SOLIDAIRE ET RESPON-
SABLE » : Une complémentaire santé est qua- lifiée de « solidaire » lorsque s’agissant d’un contrat d’assurance de groupe, l’organisme assureur ne fixe pas les cotisations en fonc- tion de l’état de santé des individus couverts.
Une complémentaire santé est qualifiée de
« responsable » lorsqu’elle répond aux condi- tions définies par l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et les textes publiés ulté- rieurement pour son application.
Les complémentaires santé « responsables » doivent, conformément aux dispositions pré- vues à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale figurant en annexe 3 aux présentes conditions générales :
• prendre en charge l’intégralité de la parti- cipation des assurés définie au I de l’article R.322-1 du Code la Sécurité sociale (ticket modérateur) ; cette prise en charge n’est toutefois pas obligatoire pour certains frais ou actes limitativement énumérés par l’ar- ticle R.871-2 précité ;
• lorsqu’elles prévoient la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins :
- prévoir des montants de remboursement complémentaires inférieurs lorsque le médecin n’adhère pas au contrat d’ac- cès aux soins
- et en tout état de cause, en ce qui concerne le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins non adhé- rant au contrat d’accès aux soins ne pas excéder le plafond spécifique de prise en charge déterminé en application des dis- positions de l’article R.871-2 ci-annexé ;
• prendre en charge le forfait journalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée ;
• lorsqu’elles prévoient la prise en charge des frais de lunettes (2 verres + 1 monture) au- delà de la base de remboursement retenue par les Régimes obligatoires de protection sociale pour calculer leurs prestations en nature :
- fixer le montant de leur remboursement complémentaire à l’intérieur des plan- chers et plafonds de garantie précisés à l’article R.871-2 pour un équipement com- plet (2 verres + 1 monture), selon le degré de correction et / ou le type de verres (uni- focal, multifocal ou progressif) qui com- posent l’équipement
- à l’intérieur de ces planchers et plafonds de garanties, limiter en tout état de cause, le remboursement de la monture au mon- tant maximum de garantie règlementai- rement prévu à cet effet
- respecter la fréquence de prise en charge des frais de lunettes pour un équipement complet (1 monture + 2 verres) indiquée à l’article R.871-2 ci-annexé.
En revanche, les complémentaires santé
« responsables » ne remboursent pas, ainsi que prévu à l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale :
• les majorations du ticket modérateur appli- quées à titre de sanction par les Régimes obligatoires de protection sociale, ainsi que prévu à l’article R.871-1 du Code de la Sécu- rité sociale, lorsque l’assuré social ou l’un de ses ayants droit âgé de 16 ans ou plus :
- n’a pas choisi de médecin traitant
ou
- consulte un médecin hors parcours de soins
ou encore
- refuse de donner au(x) professionnel(s) de santé au(x)quel(s) il a recours, l’auto- risation d’avoir accès à des informations contenues dans son dossier médical per- sonnel nécessaires à la coordination des soins et / ou de le compléter ;
• tout ou partie des dépassements d’hono- raires par rapport au tarif retenu par les Régimes obligatoires de protection sociale pour effectuer leur remboursement, que
certains médecins spécialistes sont auto- risés à appliquer lorsque l’assuré social ou l’un de ses ayants droit âgés de 16 ans ou plus les consulte hors parcours de soins coordonnés et qui doivent demeurer à la charge de cet assuré social ou à celle de son ayant droit ;
• la participation forfaitaire, applicable pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin (à l’exclusion des actes ou consul- tations réalisés au cours d’une hospitali- sation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale ainsi que prévu au II de l’article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale.
Au 1er janvier 2015, le montant de cette par- ticipation forfaitaire est fixé à 1 euro confor- mément aux dispositions de l’article R.322- 9-2 du Code de la Sécurité sociale.
• les franchises applicables sur les médica- ments, les actes paramédicaux et les frais de transport, ainsi que prévu au III de l’ar- ticle L.322-2 du Code de la Sécurité sociale.
Au 1er janvier 2015, le montant de cette fran- chise est fixé, conformément aux disposi- tions de l’article D.322-5 du Code de la Sécu- rité sociale, à :
- 0,50 euro par boîte de médicaments
- 0,50 euro par acte paramédical
- 2 euros par trajet pour les transports sani- taires.
COUVERTURE COMPLéMENTAIRE SANTE
MINIMALE DES SALARIES : Une complémen- taire santé satisfait à la couverture complé- mentaire santé minimale des salariés prévue à l’article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale dès lors qu’elle répond à la définition de
« contrat responsable » indiquée ci-dessus. Elle doit, en outre, prévoir des montants de rem- boursement complémentaires au moins égaux aux montants minimaux mentionnés à l’article D.911-1 du code précité.
En application de ce dernier article, la cou- verture complémentaire santé minimale des salariés améliore les remboursements prévus dans le cadre de la législation sur les complé- mentaires santé responsables par les prises en charge suivantes :
• prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques et des frais de soins d’ortho- pédie dentofaciale à hauteur au moins de 125 % du tarif retenu par le Régime obli-
gatoire de protection sociale pour calculer ses prestations en nature (remboursement du Régime obligatoire de protection sociale compris) ;
• une prise en charge minimum plus élevée en optique pour certains frais de lunettes, fixée à :
- 100 euros pour un équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries
- 150 euros pour un équipement compor- tant un verre décrit ci-dessus et un verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6 ou +6 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4 dioptries ou un verre mul- tifocal ou progressif.
Les autres limites relatives au montant mini- mum des remboursements ou à la fréquence de prise en charge des frais d’optique par l’assurance maladie complémentaire, pré- vues par la législation sur la couverture complémentaire santé minimale des sala- riés sont identiques à celles prévues par la législation sur les complémentaires santé responsables.
DEVIS : Document établi par les professionnels de santé, présentant les soins ou les presta- tions proposés et leur prix, de manière préa- lable à leur achat ou à leur réalisation
Lorsque vous les adressez à l’assureur, ces devis permettent à ce dernier de calculer les éventuelles prestations en nature du Régime obligatoire de protection sociale et le rembour- sement potentiellement dû au titre du contrat souscrit par votre entreprise, vous permettant ainsi de déterminer le montant des frais res- tant à votre charge pour les postes Audiopro- thèses, Optique et Dentaire.
ENFANT A CHARGE : Pour l’application des dis- positions du contrat souscrit par votre entre- prise :
Le vôtre et celui de votre conjoint, partenaire ou concubin :
• âgé de moins de 21 ans et bénéficiant du Régime obligatoire de protection sociale de votre chef ou de celui de votre conjoint, par- tenaire ou concubin,
• âgé de moins de 28 ans, poursuivant ses études et inscrit au régime de la Sécurité sociale des étudiants ou au Régime géné-
ral au titre de la couverture maladie univer- selle (CMU). L’enfant est considéré à charge tant qu’il remplit les conditions énumérées ci-dessus, même s’il exerce temporairement (emploi saisonnier,...) ou accessoirement (petit travail d’appoint,...) une activité profession- nelle, sous réserve qu’il justifie de ne béné- ficier d’aucune couverture maladie complé- mentaire dans le cadre de cette activité,
• âgé de moins de 28 ans, se trouvant sous contrat d’apprentissage aux conditions pré- vues par le Code du travail, sous réserve qu’il justifie de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée,
• quel que soit son âge, s’il est atteint d’une infirmité telle qu’il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoit l’alloca- tion prévue par la législation en vigueur en faveur des adultes handicapés. L’handicapé qui remplit les conditions d’attribution de cette allocation mais auquel celle-ci n’est pas versée en raison de son niveau de res- sources peut être garanti.
ENTREPRISE (VOTRE) : Personne morale ou chef d’entreprise qui souscrit le contrat et s’en- gage aux obligations correspondantes.
éVOLUTION DE LA VUE : Dans le cadre du contrat souscrit par votre entreprise, pour l’ap- plication des dispositions de l’article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale reproduit en annexe 3 aux présentes conditions générales, la justification d’une évolution de la vue entraî- nant pour les personnes assurées âgées de plus de 18 ans, la prise en charge par l’assu- reur d’une paire de lunettes (soit 2 verres + 1 monture) par période d’un an (au lieu de 2 en principe), résulte :
• soit de la prescription médicale précisant le changement de la correction,
• soit, dans le cadre d’un renouvellement des lunettes avec adaptation à la vue par l’opti- cien, du devis ou de la facturation qu’il réa- lise et qui précise la nouvelle correction. Celle-ci doit être comparée à la correction du dernier équipement ayant fait l’objet, pour la personne considérée, d’un rembourse- ment par la complémentaire santé.
HOSPITALISATION : Séjour dans un établisse- ment de santé (public ou privé) en vue du trai- tement médical ou chirurgical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.
L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation classique et permet d’assurer des soins chez le patient.
IMPLANTOLOGIE DENTAIRE : L’implantolo-
gie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles est ensuite fixée une prothèse.
L’implantologie n’est pas remboursée par le Régime obligatoire de protection sociale.
INLAYS ET ONLAYS : Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse den- taire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique).
MALADIE : Toute altération de l’état de santé constatée par une autorité médicale compé- tente.
MATERNITé : Grossesse non pathologique, accouchement et ses suites. La maternité n’est considérée ni comme une maladie, ni comme un accident.
MéDECIN TRAITANT : Médecin généraliste ou spécialiste choisi par l’assuré social ou par chaque ayant droit âgé de 16 ans ou plus, dont le nom est communiqué à l’organisme ges- tionnaire du Régime obligatoire de protection sociale de chacun des intéressés.
MéDECIN CORRESPONDANT : Médecin inter- venant en coordination avec le médecin traitant.
MéDECIN à ACCèS DIRECT AUTORISé : Pour
certains actes précisés relevant de leur spé- cialité, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients âgés entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés sans orien- tation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins coordonnés.
NOMENCLATURE : Les nomenclatures défi- nissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale et les conditions de leur remboursement. Les principales nomencla- tures sont les suivantes :
• pour les actes réalisés par les sages femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques (consultations, visites) des méde-
cins et chirurgiens dentistes, il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Profes- sionnels (NGAP),
• pour les actes techniques médicaux et para- médicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),
• pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),
• pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il s’agit de la Liste des Pro- duits et Prestations (LPP),
• pour les soins hospitaliers, il s’agit des Groupes Homogènes de Séjours (GHS).
ORTHODONTIE : Discipline médicale prati- quée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations ou les malocclu- sions des arcades dentaires, ainsi que les mal- positions dentaires (dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
PACTE CIVIL DE SOLIDARITE - PACS : Un Pacte
Civil de Solidarité est un contrat conclu par deux personnes physiques majeures, de sexe diffé- rent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune (article 515-1 du Code civil).
PARCOURS DE SOINS : Circuit que les patients doivent respecter (hors hospitalisation) pour bénéficier d’un suivi médical coordonné et être remboursé normalement, sans application de sanctions. Organisé autour du médecin trai- tant, le parcours de soins coordonnés concerne tous les bénéficiaires d’un Régime obligatoire de protection sociale âgés de plus de 16 ans.
Un patient est considéré comme étant toujours dans le parcours de soins, lorsque se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique de son lieu de résidence habi- tuelle, ainsi que prévu à l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale, il consulte un autre médecin que son médecin traitant.
PARODONTOLOGIE : Les maladies parodon- tales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les liga- ments, l’os qui supporte les dents…).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus.
Le Régime obligatoire de protection sociale ne rembourse qu’une partie de ces traitements.
PARTENAIRE : Personne avec laquelle vous êtes lié par un PACS, exerçant ou non une acti- vité professionnelle.
PERSONNES ASSURéES : Vous-même (en qualité d’affilié) et, le cas échéant, vos ayants droit inscrits au contrat.
RéGIME OBLIGATOIRE DE PROTECTION
SOCIALE : Régime obligatoire de Sécurité sociale ou Mutualité sociale agricole ou tout autre régime spécial légalement obligatoire de garanties sociales de salariés.
Eventuellement le régime de Sécurité sociale des Travailleurs non salariés pour votre conjoint, partenaire ou concubin, ou le régime de Sécurité sociale des étudiants pour les enfants à charge.
SOINS DE VILLE : Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabi- net libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…
Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (éga- lement appelées consultations « en soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.
Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambu- latoire, médecine de premier niveau, soins pri- maires, frais ou soins médicaux courants
TICKET MODéRATEUR : Somme, telle que défi- nie au I de l’article L.322-2 du Code de la Sécu- rité sociale, restant à la charge de l’assuré, égale à la différence entre la base de rembour- sement retenue par le Régime obligatoire de protection sociale et le montant du rembour- sement dû par ce Régime (avant application sur ce montant de la participation forfaitaire ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du tra- vail…), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
La participation forfaitaire, les franchises et les dépassements d’honoraires s’ajoutent éven- tuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces sommes étant laissées à la charge de l’assuré par le Régime obligatoire de protec- tion sociale.
TIERS PAYANT : Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par le Régime obligatoire de pro- tection sociale et/ou les assureurs complémen- taire santé pour les soins ou produits qu’ils ont délivrés au patient.
Synonyme : dispense d’avance des frais
Les définitions ci-dessus ont pour but d’aider les personnes assurées par le contrat (qu’il s’agisse de vous même et/ou de vos ayants droit inscrits au contrat) à mieux comprendre les garanties dont vous bénéficiez au titre du contrat complémentaire santé souscrit par votre entreprise.
Toutefois, si vous même et/ou vos ayants droit inscrits au contrat souhaitez obtenir des infor- mations complémentaires, les organismes d’assurance maladie complémentaires réu- nis au sein de l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémen- taire) ont élaboré divers documents permet- tant de mieux comprendre les contrats com- plémentaire santé.
Ces documents peuvent être librement consul- tés sur le site internet de l’UNOCAM, à l’adresse suivante :
Titre II - Remboursements des frais Maladie - Maternité - Prévention et Santé au quotidien
Article 3 Nature des remboursements
L’assureur rembourse les frais de santé enga- gés en France ou dans l’un des autres pays membres de l’Union européenne sous réserve que ces frais soient pris en charge par un régime obligatoire de protection sociale en application des dispositions de la législation sociale française ou selon les dispositions de la législation et les formalités en vigueur dans le pays où les frais ont été engagés.
Ouvrent également droit à remboursement par l’assureur au titre du contrat souscrit par votre entreprise, les frais de santé engagés dans les pays (autres que ceux visés ci-dessus) pour lesquels le Régime obligatoire de protection sociale français accepte d’accorder des presta- tions en application d’une convention de Sécu- rité sociale conclue entre la France et le pays tiers concerné.
Les actes pris en compte par l’assureur sont définis par référence aux nomenclatures de la Sécurité sociale française.
1. ASSURANCE MALADIE - MATERNITé.
L’assureur rembourse, dans les limites indi- quées à l’article 4 et aux conditions particu- lières ci-annexées, les frais donnant lieu à prestation en nature de la part du Régime obligatoire de protection sociale au titre de l’assurance Maladie et Maternité. Sur mention expresse ci-dessous, certains frais non pris en charge par les Régimes obligatoires de protec- tion sociale sont remboursés par l’assureur.
Les actes et frais pris en compte par l’assu- reur sont les suivants :
A - Hospitalisation médicale - Hospitalisation chirurgicale -
Actes et Frais de chirurgie
(y compris Chirurgie ambulatoire)
- Maternité - Hospitalisation à domicile.
- Frais de séjour.
- Honoraires des praticiens.
- Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (ambulance, VSL -Véhicule Sani- taire Léger-, taxi agréé).
- Forfait journalier des établissements hospitaliers laissé à la charge des assu- rés par les Régimes obligatoires de pro- tection sociale, pour son montant fixé par l’arrêté prévu par l’article L.174-4 du Code de la Sécurité sociale.
B - Médecine générale - Spécialités - Analyses médicales
- Appareillages - Prothèses (hors optique et prothèses dentaires) - Orthopédie - Petite chirurgie.
- Les frais de transport du malade pris en charge par l’assureur dans le cadre des frais et actes énumérés ci-dessus sont ceux effectués en véhicule sani- taire (ambulance, VSL -Véhicule Sanitaire Léger-, taxi agréé).
C - Pharmacie.
- Frais pharmaceutiques prescrits médi- calement.
D - Optique.
- Frais de verres, de monture.
- Frais de lentilles.
E - Dentaire.
- Frais de soins, de prothèses dentaires et d’orthodontie.
plafonds de remboursement par équipe- ment prévus aux conditions particulières ci-annexées pour la garantie Optique.
Toutefois, les frais engagés pour les trai- tements de teinte des lunettes et pour les produits d’entretien des lentilles ne sont pas pris en charge par l’assureur.
• les actes d’orthodontie non pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale,
• les frais de prothèses dentaires non pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale,
Toutefois, sauf mention contraire ex- presse en ce sens aux conditions particu- lières ci-annexées, les frais de prothèses dentaires provisoires ne sont pas pris en charge par l’assureur.
• les frais de parodontologie et implantolo- gie non pris en charge par le Régime obli- gatoire de protection sociale.
• les actes ou frais de procréation médicale assistée non pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale.
2.PRéVENTION ET SANTé AU QUOTIDIEN.
• L’assureur prend en charge dans les conditions figurant aux conditions parti- culières ci-annexées, les actes de préven- tion ouvrant droit à remboursement de la part du Régime obligatoire de protection sociale.
• De plus, sous réserve de mentions spé- ciales figurant aux conditions particu- lières ci-annexées, sont également pris en charge, dans les conditions définies par ces mêmes conditions particulières ci-annexées :
• le sevrage tabagique pour les traitements n’ouvrant pas droit à remboursement de la part du Régime obligatoire de protec- tion sociale,
• les frais de moyens contraceptifs et de vaccins prescrits médicalement, mais non pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale.
Sous réserve de mentions spéciales figurant aux conditions particulières ci- annexées, les actes ou frais énumérés ci- après sont également pris en charge par l’assureur.
• le forfait journalier des établissements médico-sociaux, pour son montant fixé par l’arrêté prévu à l’article L.174-4 du Code de la Sécurité sociale,
• les frais de chambre particulière,
Les frais de chambre particulière en chirurgie ambulatoire sont également pris en charge par l’assureur. Sauf men- tion contraire expresse en ce sens aux conditions particulières ci-annexées, cette prise en charge s’effectue dans les mêmes limites de montant de prestation que celles prévues au contrat pour les frais de chambre particulière engagés lors d’une hospitalisation comportant au moins une nuitée.
• les frais d’accompagnant d’une personne assurée hospitalisée. Les frais pris en compte comprennent, quelle que soit la qualité de l’accompagnant, les frais d’hé- bergement (lit) et de nourriture (repas) facturés par l’établissement hospitalier. Sont également pris en charge à ce titre par l’assureur les frais d’hébergement et de nourriture engagés dans les « maisons de parents ».
• les actes ou frais d’ostéopathie et de chiro- praxie (parfois dite chiropratique) non pris en charge par le Régime obligatoire de pro- tection sociale, lorsque les actes consi- dérés et le praticien qui les a effectués satisfont aux conditions définies par les dispositions législatives et/ou réglemen- taires en vigueur,
• les consultations diététiques non prises en charge par le Régime obligatoire de pro- tection sociale.
• les lentilles correctrices figurant à la nomenclature, prescrites médicalement, mais non prises en charge par le Régime obligatoire de protection sociale,
• les frais de chirurgie réfractive non pris en charge par le Régime obligatoire de pro- tection sociale,
• les frais supplémentaires de traitements particuliers des verres, dans la limite des
Article 4 Montant des remboursements
Le remboursement des frais et actes énumé- rés à l’article 3 – Nature des remboursements est déterminé, acte par acte, par l’assureur et dans la limite des frais réellement engagés.
Le montant des remboursements de l’assu- reur est indiqué aux conditions particulières ci-annexées.
Sur mention expresse aux conditions parti- culières ci-annexées, pour les frais d’optique et dentaires, le montant des remboursements pour certaines dépenses peut tenir compte du fait que ces dépenses ont été engagées auprès d’opticiens ou de chirurgiens dentistes avec lesquels des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assurées ou au contraire auprès de professionnels de santé avec lesquels aucun engagement n’a été passé.
Cela étant, vous même et vos ayants droit ins- crits au contrat demeurez totalement libres de vous adresser aux professionnels de santé de votre choix.
Les coordonnées des opticiens et chirur- giens dentistes avec lesquels des engage- ments spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assurées sont communiquées sur simple appel au numéro de téléphone qui vous est indiqué sur les documents qui vous sont communiqués par l’assureur et, le cas échéant, mises à votre disposition sur l’es- pace client sécurisé qui vous est dédié sur le site internet de l’assureur.
En outre, pour certains travaux de prothèses dentaires réalisés par un chirurgien dentiste avec lequel des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assu- rées, la personne assurée (qu’il s’agisse de vous-même ou de l’un de vos ayants droit) peut bénéficier lorsque l’ensemble des conditions requises sont remplies, d’une garantie « Casse et réparation » pendant une période de 10 ans. Les conditions de mise en jeu et conditions d’application de cette garantie sont décrites en détail dans l’annexe 1 aux présentes condi- tions générales.
Dispositions applicables dans le cadre des contrats « responsables » et de
la « couverture complémentaire santé minimale des salariés » :
Il est rappelé que les montants minimum de remboursement ainsi que les limites et/ou montants maximum de remboursement, prévus par la règlementation définissant les notions de « contrat responsable » et de « cou- verture complémentaire santé minimale des salariés » et indiqués à l’article 2 ci-dessus, sont applicables dans le cadre contrat sous- crit par votre entreprise.
Autres limites concernant
le montant des remboursements :
• En ce qui concerne les actes pour lesquels les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés, l’assureur établit son rembour- sement sur la base du tarif retenu par le Régime obligatoire de protection sociale pour calculer ses prestations.
• En aucun cas, l’assureur ne peut prendre en charge les dépassements d’honoraires ne faisant pas l’objet d’une déclaration au Régime obligatoire de protection sociale.
• La prestation de l’assureur pour les actes médicaux et d’hospitalisation engagés lors d’une cure thermale prise en charge par le Régime obligatoire de protection sociale est limitée au montant du ticket modéra- teur.
• Lorsque le contrat souscrit par votre entre- prise prévoit, sur mention expresse aux conditions particulières ci-annexées, que le montant des remboursements des frais d’optique tient compte pour certaines dépen- ses, du fait que ces frais ont été engagés auprès d’opticiens avec lesquels des enga- gements spécifiques ont été passés au béné- fice des personnes assurées ou au contraire auprès d’opticiens avec lesquels aucun engagement n’a été passé :
- en ce qui concerne les frais de lunettes, le montant maximum pris en charge par l’assureur par période d’un an ou par période de 2 ans (suivant le cas), tel qu’il est indiqué aux conditions particulières ci- annexées, est déterminé, pour un équi-
pement complet (soit 2 verres + 1 mon- ture), en fonction du professionnel de santé consulté à la date d’acquisition du 1er élément (soit les verres, soit la mon- ture) de l’équipement considéré.
- en ce qui concerne les frais de lentilles cornéennes, le montant maximum annuel pris en charge par l’assureur tel qu’il est indiqué aux conditions particulières ci- annexées, est déterminé, en fonction du professionnel de santé consulté à la date de la première dépense engagée.
• Lorsque le contrat souscrit par votre entre- prise prévoit, sur mention expresse aux conditions particulières ci-annexées, que le montant des remboursements des frais den- taires tient compte pour certaines dépenses, du fait que ces frais ont été engagés auprès de chirurgiens dentistes avec lesquels des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assurées ou au contraire auprès de chirurgiens dentistes avec lesquels aucun engagement n’a été passé, le montant maximum annuel pris en charge par l’assureur, tel qu’il est indiqué aux conditions particulières ci-annexées, est déterminé chaque année civile, en fonc- tion du professionnel de santé consulté à la date de la première dépense engagée.
Assurances cumulatives :
Les remboursements du Régime obligatoire de protection sociale, de l’assureur et de tout autre organisme ne peuvent excéder le mon- tant des frais réellement engagés.
Les garanties cumulatives produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, vous ou votre ayant droit pouvez obtenir l’indemnisation en vous adres- sant à l’organisme de votre choix.
SOUS PEINE DE DéCHéANCE, VOUS DEVEZ FAIRE LA DéCLARATION DES ASSURANCES CUMULATIVES. CETTE OBLIGATION EST VALABLE PENDANT TOUTE LA DURéE DE L’AFFILIATION.
La limitation des remboursements au mon- tant des frais réellement engagés est déter- minée par l’assureur pour chaque poste ou acte garanti.
Subrogation :
Il est stipulé que l’assureur ne renonce pas aux droits et actions qu’il détient en vertu de l’ar- ticle L.121-12 du Code des assurances rela- tif au recours subrogatoire qu’il peut exercer envers le tiers responsable.
Si vous même ou l’un de vos ayants droit ins- crits au contrat êtes victime d’un accident de la circulation (impliquant un véhicule automobile), vous devez, sous peine de déchéance, déclarer à l’assureur de l’auteur de l’accident qui vous sollicite, le nom de votre assureur complémen- taire santé en tant que tiers payeur.
Disposition applicable dans chacun des cas de déchéance de garanties prévus ci-dessus :
Dans les cas de déchéance de garanties pré- vus ci-dessus, l’assureur prendra néanmoins en charge les frais et actes considérés à hau- teur des montants minimum de prestations prévus par la réglementation applicable au contrat « responsable » et à la « couverture complémentaire santé minimale des sala- riés », compte tenu du montant des dépenses réellement engagées par la personne assurée.
Seuls sont exclus de l’assurance dans le cadre des garanties souscrites, les frais n’ou- vrant pas droit aux prestations en nature du Régime obligatoire de protection sociale au titre de l’assurance Maladie ou de l’assurance Maternité.
Toutefois, sur mention spéciale figurant aux conditions particulières ci-annexées, cer- tains frais n’ouvrant pas droit aux prestations en nature du Régime obligatoire de protec- tion sociale peuvent être pris en charge par l’assureur.
A cet égard, il est toutefois rappelé que les prothèses dentaires provisoires ne sont jamais prises en charge par l’assureur, sauf mention contraire expresse en ce sens aux conditions particulières ci-annexées.
Par ailleurs, sauf mention spéciale figurant aux conditions particulières ci-annexées, les frais ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge par l’assureur.
Article 5 Risques exclus
Article 6 Règlement des prestations
Les demandes de remboursement doivent être présentées à l’assureur dans un délai de trois mois suivants les soins ou la date de la facture d’hospitalisation ou à la fin de chaque période de trois mois pour les maladies de longue durée.
Les prestations dues par l’assureur au titre du contrat souscrit par votre entreprise sont payables en France et en euros.
Sauf dans le cas de télétransmission à l’assu- reur, par l’organisme gestionnaire du Régime obligatoire de protection sociale dont relève la personne assurée, du décompte de ses prestations, le remboursement de l’assureur intervient sur présentation des bordereaux du Régime obligatoire de protection sociale, aux- quels vous ou votre ayant droit devez joindre une pièce justificative du montant des frais réels lorsqu’ils ne sont pas indiqués sur le borde- reau délivré par ce Régime ou lorsque celui- ci n’intervient pas.
Il est précisé que pour les actes ou frais refu- sés ou non pris en charge par le Régime obli- gatoire de protection sociale mais garantis au titre du contrat, le remboursement de l’as- sureur est subordonné à la présentation de factures détaillées et de pièces justificatives complémentaires, notamment les prescrip- tions médicales.
Toutefois, pour les actes et traitements den- taires à honoraires libres (les prothèses den- taires et l’orthodontie) ainsi que, lorsqu’ils sont garantis au titre du contrat souscrit par votre entreprise sur mention expresse en ce sens aux conditions particulières ci-annexées, pour les actes et traitements non pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale (l’im- plantologie, la parodontologie,…), le rembour- sement de l’assureur est en tout état de cause subordonné à la fourniture :
• d’un devis préalable au traitement,
• et de la note d’honoraires détaillée suite au traitement.
Lorsque le contrat prévoit, sur mention expresse aux conditions particulières ci- annexées, le remboursement :
• des consultations diététiques non prises en charge par le Régime obligatoire de protec-
tion sociale car effectuées par des diététi- ciens non médecins,
• des actes ou frais de chiropraxie (parfois dite chiropratique) et/ou d’ostéopathie non pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale (à condition toutefois que les actes considérés et le praticien qui les a effectués satisfassent aux conditions défi- nies par les dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur),
l’intervention de l’assureur est subordonnée à la fourniture d’une facture acquittée établie sur papier à en-tête, indiquant les coordon- nées du diététicien consulté ou du praticien qui a effectué les actes, permettant ainsi de véri- fier sa qualité. En ce qui concerne des frais ou actes d’ostéopathie, le remboursement de l’as- sureur est en tout état de cause subordonné à l’inscription du praticien sur le Registre des ostéopathes de France et / ou à son affiliation à l’un des syndicats professionnels qui en France représentent spécifiquement les praticiens fai- sant usage du titre d’ostéopathe.
L’assureur se réserve la possibilité d’effec- tuer des contrôles, voire des expertises médi- cales pour les frais dentaires, ou de demander toutes autres justifications qui lui paraîtraient nécessaires.
Toute pièce justificative complémentaire à caractère médical réclamée par le médecin conseil ou le chirurgien-dentiste consultant de l’assureur préalablement à la mise en jeu des garanties devra lui être adressée par vos soins ou ceux de vos ayants droit sous pli confidentiel.
Si vous même ou l’un de vos ayants droit béné- ficiaire de traitements ou actes dentaires refusez de transmettre au professionnel de santé consultant de l’assureur les justificatifs qu’il réclame ou refusez de vous soumettre à l’expertise médicale demandée par l’assu- reur, celui-ci pourra refuser la mise en jeu de la garantie et le versement de ses presta- tions en remboursement des frais considérés.
En cas de récupération de la part du Régime obligatoire de protection sociale, à la suite d’un contrôle de praticien effectué après un remboursement, l’assureur se réserve le droit de récupérer toutes prestations indû- ment réglées à vous-même ou à votre ayant droit, au titre du contrat.
Si, intentionnellement, vous ou votre ayant droit fournissez de faux renseignements ou usez de documents faux ou dénaturés à l’occasion d’une demande de règlement, vous perdez tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause.
Dans les cas de refus de garanties prévus ci-dessus, l’assureur prendra néanmoins en
charge les frais et actes considérés à hauteur des montants minimum de prestations prévus par la réglementation applicable au contrat
« responsable » et à la « couverture com- plémentaire santé minimale des salariés », compte tenu du montant des dépenses réel- lement engagées par la personne assurée.
Titre III - Autres indemnités
Chacune des 3 garanties suivantes est accordée sous réserve que les conditions particulières ci-annexées prévoient son attribution
Article 7 Naissance
En cas de naissance d’un de vos enfants, l’as- sureur verse une indemnité sur présentation de l’acte de naissance de l’enfant et de justi- ficatifs de frais restant à votre charge, après remboursement du Régime obligatoire de pro- tection sociale et, le cas échéant, de l’assu- reur au titre du TITRE II ci-avant, dans la limite des plafonds de prise en charge prévus par la règlementation sur les contrats complémen- taires santé responsables (cf article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale reproduit en annexe 3 aux présentes conditions générales) en ce qui concerne les dépassements d’hono- raires des médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins.
Cette indemnité est limitée, en tout état de cause, au montant de ces frais demeurant à charge, avec un maximum fixé aux conditions particulières ci-annexées.
Article 8 Cure thermale
Pour chaque cure thermale prise en charge par le Régime obligatoire de protection sociale, l’as- sureur verse une indemnité sur présentation de justificatifs de frais d’hébergement et/ou de transport relatifs à la cure thermale considé- rée, restant à votre charge ou à la charge de vos ayants droit inscrits au contrat, après rem- boursement éventuel du Régime obligatoire de protection sociale.
Cette indemnité est limitée, en tout état de cause, au montant de ces frais demeurant à charge, avec un maximum fixé aux conditions particulières ci-annexées.
Article 9 Allocation d’obsèques
1. DéFINITION DE LA GARANTIE.
Cette garantie a pour objet de verser une allo- cation en cas de décès.
Sauf disposition contraire aux conditions par- ticulières ci-annexées, le montant de l’alloca- tion est fixé en pourcentage du montant du pla- fond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).
Les personnes assurées et le montant de l’al- location sont indiqués aux conditions particu- lières ci-annexées.
Le montant de l’allocation versée par l’assu- reur est éventuellement limité selon les dispo- sitions du paragraphe 2.2 ci-dessous.
En tout état de cause, votre conjoint, partenaire ou concubin et vos enfants à charge âgés d’au moins 12 ans ne pourront être pris en considé- ration pour l’application de cette garantie qu’à la condition expresse qu’à la date de son décès l’ayant droit considéré ait été effectivement inscrit au contrat pour bénéficier également des autres garanties prévues par le contrat.
Il est précisé qu’aucune allocation ne peut être versée en cas de décès d’un enfant de moins de 12 ans.
2. MODALITéS DE PAIEMENT DE LA PRESTATION.
2.1. Formalités à accomplir en cas de sinistre.
Votre entreprise doit déclarer le décès le plus rapidement possible. Les pièces justificatives nécessaires au règlement doivent être adres- sées à l’assureur.
Elles comprennent notamment :
• une déclaration attestant que vous faisiez toujours partie de son personnel à la date du décès,
• un extrait de l’acte de décès,
• tout document prouvant l’identité et la situa- tion de famille,
• un justificatif du paiement des frais d’ob- sèques.
2.2. Mode de règlement de la prestation.
L’allocation garantie est versée :
• si vous décédez : à votre conjoint ou parte- naire, à défaut à la personne ayant supporté les frais d’obsèques. Dans ce dernier cas, le montant de l’allocation versée par l’assureur sera en tout état de cause limité au montant des frais d’obsèques réellement engagés ;
• en cas de décès de votre conjoint, parte- naire ou concubin ou d’un enfant : à vous- même ;
• en cas de décès simultanés des personnes garanties et de vous-même : à la personne ayant supporté les frais d’obsèques. Dans ce cas, le montant de l’allocation versée par l’assureur sera en tout état de cause limité au montant des frais d’obsèques réellement engagés.
Titre IV - Services Tiers payant et Calcul des frais restant à votre charge
Article 10 Tiers payant
1. PHARMACIE.
L’assureur met à votre disposition un service de TIERS PAYANT PHARMACIE qui a pour objet de permettre aux personnes assurées par le contrat de bénéficier de la dispense d’avance des frais pharmaceutiques pris en charge par le Régime obligatoire de protection sociale et garantis au titre du paragraphe 1.C de l’article 3.
Par ce système, le pharmacien peut délivrer, sans avance de fonds, les médicaments pres- crits par un médecin sur ordonnance, aux per- sonnes garanties au titre de votre affiliation au contrat. Les frais pharmaceutiques corres- pondants sont réglés directement au pharma-
cien par l’organisme gestionnaire du Régime obligatoire de protection sociale pour la part qui lui revient et par l’assureur pour le ticket modérateur.
Entrent dans le cadre de la dispense d’avance, tous les produits pharmaceutiques médicale- ment prescrits, dont la prise en charge par le Régime obligatoire de protection sociale, pour la part lui incombant, résulte également d’une procédure de tiers payant.
Sont exclus du système Tiers payant, les produits pharmaceutiques non rembour- sables par le Régime obligatoire de protec- tion sociale qui doivent être réglés intégra- lement au pharmacien.
L’assureur vous délivre une attestation de tiers payant nécessaire à l’application de ce système. Ce document devra être restitué à l’assureur, ponctuellement ou pour tous les affiliés, dans les cas suivants :
• pour tous les affiliés :
- en cas de résiliation du contrat,
- en cas d’utilisations abusives répétées du système (à la suite de défaut de retrait de document, notamment).
• pour vous en particulier ou l’un des ayants droit titulaire d’une attesta- tion :
- si vous ou l’ayant droit ne remplissez plus les conditions d’ouverture des droits requis au titre du Régime obligatoire de protection sociale dont vous relevez,
- en cas d’utilisation ou de tentative d’utili- sation frauduleuse du système (cas isolé),
- et en tout état de cause à la date de votre départ de votre entreprise ou dès lors que l’ayant droit ne répond plus à la définition de l’article 2.
Dans tous les cas, l’assureur se réserve le droit de réclamer, tant à votre entreprise, qu’à vous- même ou à votre ayant droit, et le cas échéant au pharmacien, tout indu ou tout document rela- tif au système de tiers payant.
2. AUTRES PROFESSIONS DE SANTé.
Ce système de Tiers payant est étendu à d’autres professionnels de santé (radiologie, laboratoires d’analyses médicales, …), à hau- teur des garanties souscrites, dans les dépar- tements où des accords ont été conclus entre l’assureur et ces professions de santé et, le cas échéant, les organismes gestionnaires du Régime obligatoire de protection sociale.
Il est précisé que ce système de Tiers payant est mis en place et accepté par tous les opti- ciens et audio-prothésistes avec lesquels des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assurées.
3.PRISE EN CHARGE HOSPITALIèRE.
3.1 Objet.
En cas d’hospitalisation, l’assureur peut déli- vrer, pour certains établissements, une prise
en charge hospitalière. Dans ce cas, il règle directement à l’établissement, le complément de frais restant à votre charge ou à la charge de votre ayant droit au-delà des prestations normalement servies par le Régime obliga- toire de protection sociale, à l’exclusion de tout dépassement d’honoraires et des frais accessoires (suppléments éventuels pour boissons, téléphone, etc) et, à hauteur des garanties souscrites.
3.2 Conditions d’application.
Est garantie toute hospitalisation chirurgi- cale en ambulatoire ainsi que toute hospita- lisation comportant au moins une facturation d’une nuitée.
La prise en charge de toute hospitalisation garantie est limitée aux établissements conven- tionnés avec le Régime obligatoire de protection sociale et bénéficiant d’accord de tiers payant avec les organismes gestionnaires du Régime obligatoire de protection sociale, tant pour les frais de séjour que pour les honoraires.
Elle exclut absolument toute avance des pres- tations en nature à la charge du Régime obliga- toire de protection sociale.
La prise en charge n’est donc pas délivrée en clinique agréée non conventionnée, pour les hospitalisations dites en secteur privé dans les Etablissements publics, et en mai- son de repos.
3.3 Formalités administratives.
Sur présentation de votre justificatif d’identi- fication ou de celui de votre ayant droit et de l’attestation de tiers payant, l’établissement hospitalier sollicite la prise en charge auprès de l’assureur.
Lorsque les conditions requises sont rem- plies, l’assureur transmet un « bon de prise en charge » à l’établissement hospitalier.
De ce fait, aucune avance de fonds, à hauteur des garanties souscrites, ne vous est récla- mée – hormis les dépenses fixées au para- graphe 3.1 ci-dessus – et l’assureur se substi- tue à vous pour le règlement à l’établissement hospitalier, des frais laissés à votre charge par le Régime obligatoire de protection sociale.
Article 11 Calcul par l’assureur des frais restant à votre charge
Sur votre demande et pour les actes énumérés ci-après, l’assureur peut établir un calcul des éventuelles prestations en nature du Régime obligatoire de protection sociale et de celles potentiellement versées au titre du contrat souscrit par votre entreprise, vous permet- tant ainsi de déterminer le montant des frais qui restera à votre charge.
Les frais concernés sont les suivants :
• Audioprothèses : Frais correspondant à l’achat de l’appareil (y compris l’achat des
accessoires nécessaires à l’utilisation de la prothèse). Les frais d’entretien de la pro- thèse ne sont pas concernés.
• Optique : Frais de lunettes (verres et mon- ture) et de lentilles.
• Dentaire : Frais de prothèses dentaires, de parodontologie et implantologie. Les frais de soins dentaires et d’orthodontie ne sont pas concernés.
Ce calcul sera effectué sur présentation des devis du professionnel de santé établis sur le formulaire délivré à cet effet par l’assureur.
Titre V - Exécution du contrat
Article 12 Référence légale
Le contrat d’assurance de groupe auquel vous êtes affilié est régi par le Code des assurances et notamment par ses articles L.141-1 et sui- vants.
Les déclarations de votre entreprise et les vôtres servent de base aux garanties du contrat.
En application de l’article L.114-1 du Code des assurances, toutes actions dérivant du contrat sont prescrites par deux ans à comp- ter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1° en cas de réticence, omission, déclara- tion fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2° en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connais- sance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque là.
En application de l’article L.114-2 du Code des assurances, la prescription est inter- rompue par une des causes ordinaires d’in- terruption de celle-ci. Elles sont énumérées
aux articles 2240 et suivants du Code civil. Il s’agit notamment de :
• la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel on prescrit (article 2240 du Code civil) ;
• une demande en justice (même en référé), jusqu’à l’extinction de l’instance. Il en est de même lorsque la demande en justice est portée devant une juridiction incompé- tente ou lorsque l’acte de saisine de la juri- diction est annulé par l’effet d’un vice de procédure (articles 2241 et 2242 du Code civil). L’interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l’instance ou si sa demande est définitivement rejetée (article 2243 du Code civil) ;
• un acte d’exécution forcée ou une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d’exécution (article 2244 du Code civil).
La prescription est également interrom- pue par :
• la désignation d’experts à la suite d’une demande de prestation ;
• l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception, adressée par l’assu- reur à votre entreprise en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation et par votre entreprise ou un assuré à l’assu- reur en ce qui concerne le règlement de la prestation.
Article 13 Durée - Renouvellement et Dénonciation du contrat
Le contrat est souscrit pour une première période se terminant le 31 décembre de l’an- née au cours de laquelle il a pris effet.
Il se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, pour des périodes successives d’un an, sauf dénonciation par l’assureur ou par votre entreprise notifiée par lettre recommandée adressée deux mois au moins avant chaque date de renouvellement.
Article 14 Affiliation du personnel - Personnes assurées
1. AFFILIATION DES MEMBRES DU PERSONNEL.
Doivent être inscrits à l’assurance :
• tous les membres du personnel salarié de votre entreprise affiliés au Régime obliga- toire de protection sociale dont le contrat de travail est en cours - y compris ceux dont le contrat de travail est suspendu et ceux béné- ficiant des dispositions légales applicables en matière de cumul Emploi/Retraite - et appartenant à la catégorie bénéficiaire défi- nie aux conditions particulières ci-annexées, sous réserve d’éventuelles dispenses d’af- filiation admises par la règlementation en vigueur, prévues par l’acte instituant le régime complémentaire santé (accord col- lectif, référendum ou décision unilatérale) et déclarées par votre entreprise à l’assureur
ainsi que :
• tous les anciens salariés bénéficiant d’un maintien de garanties dans le cadre de l’ar- ticle L.911-8 du Code de la Sécurité sociale, au titre d’un précédent contrat d’assurances collectives complémentaire santé et qui, à la date de cessation ou de rupture de leur contrat de travail, appartenaient à la caté- gorie bénéficiaire définie aux conditions par- ticulières ci-annexées.
2. PERSONNES ASSURéES.
Selon les dispositions prévues dans l’acte instituant le régime complémentaire santé (accord collectif, référendum, décision unila- térale), déclarées par votre entreprise à l’as- sureur et précisées aux conditions particu- lières ci-annexées, les garanties du contrat sont accordées :
• Famille ou affilié quelle que soit sa situa- tion de famille :
- à vous même, en qualité d’affilié au sens de l’article 2 ci-dessus, et à vos ayants droit éventuels répondant à la définition de l’article 2 précité, l’ensemble de ces personnes assurées étant rattaché à la catégorie « famille ».
Dans ce cas, l’inscription au contrat de vos ayants droit déclarés à l’assureur découle de plein droit de votre propre affiliation au contrat.
• Isolé ou affilié sans ayant droit – Ménage
ou affilié avec ayant(s) droit :
- à vous seul à l’exclusion de vos ayants droit, vous êtes dans ce cas rattaché à la catégorie « isolé »,
ou
- à vous-même et à vos ayants droit, l’en- semble de ces personnes assurées étant rattaché à la catégorie « ménage ».
Dans ce cas, votre rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories Isolé/Ménage est soit obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille, soit laissé à votre libre choix.
La solution retenue par votre entreprise est précisée aux conditions particulières ci- annexées.
Lorsque votre rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories Isolé/Ménage est laissé à votre libre choix, vous pouvez demander à changer votre rattachement dans les condi- tions définies au paragraphe 1. de l’article 15 ci-après.
• Isolé ou affilié sans ayant droit - Duo ou affilié avec 1 ayant droit - Famille ou affi- lié avec 2 ayants droit ou plus :
- à vous-même et, le cas échéant, à vos ayants droit, dans les conditions préci- sées ci-après, selon que l’inscription des ayants droit au contrat est obligatoire ou au contraire facultative.
Lorsque l’inscription des ayants droit au contrat est obligatoire, votre rattachement à l’une des 2 catégories Isolé/Famille définies ci-dessous est obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille :
- si vous êtes seul garanti par le contrat (en qualité d’affilié), à l’exclusion de vos ayants droit éventuels, vous êtes alors rattaché à la catégorie « isolé »,
- si vous-même ainsi que vos ayants droit (quel que soit leur nombre) êtes garan- tis par le contrat, l’ensemble de ces per- sonnes assurées est alors rattaché à la catégorie « famille ».
Toutefois si vous êtes inscrit en catégorie Famille, le contrat prévoit, sur mention aux conditions particulières ci-annexées, que des cotisations spécifiques seront appliquées selon que vous ayez 1 seul ayant droit ins- crit au contrat ou 2 ayants droit ou plus ins- crits au contrat.
La structure de cotisation appliquée au titre du contrat est alors « Isolé ou affilié sans ayant droit / Duo ou affilié avec 1 ayant droit
/ Famille ou affilié avec 2 ayants droit ou plus ».
Lorsque l’inscription des ayants droit au contrat est facultative, votre rattachement à l’une ou l’autre des 3 catégories Isolé/Duo/ Famille définies ci-dessous est laissé à votre libre choix :
- si vous êtes seul garanti par le contrat (en qualité d’affilié), à l’exclusion de vos ayants droit éventuels, vous êtes alors rattaché à la catégorie « isolé »,
- si vous-même ainsi que votre ayant droit déclaré à l’assureur pour être assuré, êtes garantis par le contrat, vous et votre ayant droit assuré êtes alors rattachés à la catégorie « duo »,
- si vous-même ainsi que vos ayants droit (au nombre de 2 ou plus) déclarés à l’as- sureur sont garantis par le contrat, l’en- semble de ces personnes assurées est alors rattaché à la catégorie « famille ».
Ultérieurement à votre affiliation au contrat dans l’une des 3 catégories Isolé/Duo/ Famille ci-dessus, vous pouvez demander à changer votre rattachement dans les condi- tions définies au paragraphe 1. de l’article 15 ci-après.
• Adulte / Enfant :
- à vous même et à votre conjoint, parte- naire ou concubin tel que défini à l’article 2 ; vous, et le cas échéant, votre conjoint, partenaire ou concubin, êtes alors ratta- chés chacun individuellement à la caté- gorie « adulte »,
et
- aux enfants à charge au sens de l’article 2 ; les enfants considérés sont alors rat- tachés chacun individuellement à la caté- gorie « enfant ».
Dans ce cas, l’inscription au contrat de vos ayants droit (conjoint, partenaire du PACS ou concubin et enfants à charge) est :
- soit obligatoire,
- soit laissée, et ce pour chacun d’entre eux individuellement, à votre libre choix.
La solution retenue par votre entreprise est précisée aux conditions particulières ci- annexées.
• Affilié / « Conjoint » / Enfant :
- à vous-même, en tant que membre (ou ancien membre) du personnel assuré ; vous êtes alors rattaché à la catégorie
« affilié »,
- à votre conjoint, partenaire ou concubin, tel que défini à l’article 2 ; votre conjoint, partenaire ou concubin, est alors ratta- ché à la catégorie « conjoint »,
et
- aux enfants à charge au sens de l’article 2 ; les enfants considérés sont alors rat- tachés chacun individuellement à la caté- gorie « enfant ».
Dans ce cas, l’inscription au contrat de vos ayants droit (conjoint, partenaire du PACS ou concubin et enfants à charge) est :
- soit obligatoire,
- soit laissée, et ce pour chacun d’entre eux individuellement, à votre libre choix.
La solution retenue par votre entreprise est précisée aux conditions particulières ci- annexées.
Il est précisé que :
• dans tous les cas prévus ci-dessus, de rat- tachement individuel des ayants droit au contrat, seuls seront pris en compte les ayants droit nominativement inscrits au contrat sous réserve, en outre, que la (ou
les) cotisation(s) nécessaire(s) à leur prise en charge soi(en)t payée(s) à l’assureur ;
• dans tous les cas où l’inscription des ayants droit au contrat est laissée pour chacun d’entre eux individuellement à votre libre choix, vous pouvez demander l’inscription de certains ou de l’ensemble de vos ayants droit postérieurement à votre propre affilia- tion au contrat dans les conditions définies au paragraphe 1. de l’article 15 ci-après ;
• dans tous les cas où l’inscription des ayants droit au contrat est obligatoire, le caractère obligatoire de cette inscription, s’appré- cie en fonction des éventuelles dispenses d’inscription admises par la règlementation en vigueur, prévues dans l’acte instituant le régime complémentaire santé et déclarées par votre entreprise à l’assureur.
Article 15 Prise d’effet
de l’affiliation et des garanties - Choix de la formule de garanties
1. PRISE D’EFFET DE L’AFFILIATION.
En ce qui vous concerne :
Votre affiliation prend effet à la même date que le contrat ou le jour de votre entrée dans l’effec- tif assurable, sous réserve que vous ayez rem- pli le bulletin d’affiliation fourni par l’assureur.
En ce qui concerne vos ayants droit :
L’inscription des ayants droit prend effet dans les conditions suivantes :
• Lorsqu’elle est obligatoire ou lorsqu’elle découle de plein droit de votre propre affi- liation au contrat, l’inscription des ayants droit prend effet à la même date que pour vous-même, ou à la date de la modification de votre situation de famille en cas de mariage, de conclusion d’un PACS, de concubinage ou de naissance d’enfants ;
• Lorsqu’elle est laissée à votre libre choix, l’inscription des ayants droit prend effet, sous réserve, le cas échéant, que votre demande puisse être considérée comme étant recevable au sens du paragraphe 3.2 de l’article 19 :
- à la même date que pour vous-même, lorsque vous demandez l’inscription des intéressés au contrat concomitamment à votre propre affiliation,
- ou, lorsque vous demandez l’inscription de vos ayants droit postérieurement à votre propre affiliation au contrat :
• immédiatement en cas de changement de situation de famille ou si la demande a pour cause le terme normal d’une garantie antérieure couvrant les ayants droit, sous réserve que cette modifica- tion ait été portée à la connaissance de l’assureur dans un délai de deux mois suivant la date de la modification ;
• au 1er janvier suivant dans les autres cas ou lorsque le délai de deux mois ci-des- sus n’aura pas été respecté.
2.PRISE D’EFFET DES GARANTIES.
Les garanties prennent effet pour vous et, le cas échéant, pour vos ayants droit à la date d’affiliation ou d’inscription telle qu’elle est prévue ci-dessus.
Il est précisé que l’assureur ne prend en charge que les dépenses engagées au titre d’actes prescrits à compter de la date d’ef- fet des garanties.
3. CHOIX DE LA FORMULE DE GARANTIES.
Ainsi que prévu en préambule aux présentes conditions générales, le contrat peut prévoir aux conditions particulières, plusieurs for- mules de garanties. Dans ce cas :
• l’ensemble des personnes assurées par le contrat (vous-même et le cas échéant vos ayants droit inscrits au contrat) bénéficie des prestations prévues par la formule de garanties dénommée aux conditions parti- culières sous le terme de « formule socle ».
• la (ou les) autre(s) formule(s) de garanties proposée(s), exposée(s) aux conditions par- ticulières, a (ont) pour objet d’améliorer les prestations ou remboursements prévus pour certains postes ou actes par la formule socle.
Lorsque vous êtes affilié au contrat en tant que membre du personnel salarié de votre entreprise, le choix de la formule de garan- ties applicable tant pour vous même que pour vos ayants droit éventuellement ins- crits au contrat vous appartient individuel- lement. Ce choix devra être effectué lors de votre affiliation au contrat et devra être indi- qué sur votre bulletin individuel d’affiliation
complété et signé. En outre, lorsque les dis- positions du paragraphe 3.2 de l’article 19 ci- après seront applicables, votre bulletin indivi- duel d’affiliation devra être accompagné d’un mandat ou autorisation de prélèvement auto- matique dûment complété et du Relevé d’Iden- tité Bancaire correspondant.
A défaut de choix formel de votre part ou si le choix que vous avez exprimé est irrecevable ou encore, le cas échéant, si votre demande ne peut être considérée comme recevable au sens du paragraphe 3.2 de l’article 19, la formule socle sera alors automatiquement appliquée.
Ultérieurement, vous conservez la possibilité de changer de formule de garanties ou de résilier la formule optionnelle précédemment souscrite, tant pour vous-même que pour vos ayants droit éventuellement inscrits au contrat :
• à effet du 1er janvier de chaque année sous réserve d’en faire la demande et d’indi- quer, le cas échéant, à l’assureur la nou- velle formule de garanties retenue 2 mois au moins avant cette date,
• en cas de changement de situation de famille (en cas de mariage, de conclusion d’un PACS, de concubinage, de divorce, rupture du PACS ou cessation du concubi- nage, décès du conjoint, partenaire du PACS ou concubin, naissance d’enfant, …) sous réserve de déclarer ce changement de situation de famille et d’indiquer à l’assu- reur la nouvelle formule de garanties rete- nue dans un délai de 2 mois suivant la date du changement de situation de famille.
Pour ce faire, vous devrez alors compléter et signer un nouveau bulletin fourni par l’assu- reur sur lequel vous indiquerez la nouvelle for- mule de garanties retenue et le cas échéant la (ou les) modification(s) de votre situation de famille. En outre, lorsque les dispositions du paragraphe 3.2 de l’article 19 ci-après seront applicables, votre bulletin individuel d’affiliation devra être accompagné, sauf application des dispositions du dernier alinéa du paragraphe
3.2 précité, d’un mandat ou autorisation de prélèvement automatique dûment complété et du Relevé d’Identité Bancaire correspondant.
Si les délais de 2 mois ci-dessus ne sont pas respectés ou si le nouveau choix exprimé est irrecevable, ou encore, le cas échéant, si votre demande ne peut être considérée comme
recevable au sens du paragraphe 3.2 de l’ar- ticle 19 ci-après, vous-même ainsi que vos ayants droit inscrits au contrat continuerez à bénéficier de la formule de garanties pré- cédemment retenue.
En tout état de cause, dans tous les cas, vous- même ainsi que l’ensemble de vos ayants droit inscrits au contrat devez bénéficier de la même formule de garanties.
Il est précisé que des dispositions particu- lières sont prévues par annexe 2 aux pré- sentes conditions générales concernant la formule de garanties applicable aux affiliés bénéficiant du maintien des garanties dans le cadre de l’article L.911-8 du Code de la Sécu- rité sociale et, le cas échéant, à leurs ayants droit inscrits au contrat.
Article 16 Cessation de l’affiliation et des garanties
1. CESSATION DE L’AFFILIATION.
Votre affiliation au contrat cesse :
• à la date de résiliation du contrat.
Dès que le contrat est résilié, il ne peut en aucun cas être maintenu dans ses effets, à titre individuel.
Dans ce cas, si vous en faites la demande, vous pourrez contracter aux conditions de souscription et aux tarifs en vigueur, l’un des contrats proposés à titre individuel par l’assureur. Toutefois, des conditions d’ad- mission simplifiées sont réservées aux per- sonnes définies au paragraphe 5. ci-après.
• à la date de rupture ou de cessation de votre contrat de travail, quel qu’en soit le motif, si vous quittez votre entreprise avant l’âge d’admission à la retraite, sauf application des dispositions du paragraphe 4. ci-des- sous ou de l’annexe 2 ci-après.
En outre, lorsqu’à la date de rupture de votre contrat de travail, vous êtes licencié ou invalide mais ne pouvez bénéficier des dis- positions du paragraphe 4. ou de l’annexe 2 précités, les dispositions du paragraphe
5. ci-après seront applicables et l’assureur vous adressera, au plus tard dans les 2 mois à compter de la date de rupture ou de ces- sation du contrat de travail qui vous liait à votre entreprise, une proposition de main- tien de la couverture complémentaire santé.
• à la date de suspension de votre contrat de travail, sauf application des dispositions du paragraphe 3. ci-après ;
• à la date à laquelle vous cessez d’appartenir à la catégorie de personnel visée aux condi- tions particulières ci-annexées ;
• si les cotisations vous concernant ne sont pas réglées (sous réserve des modalités pré- vues à l’article L.141-3 du Code des assu- rances) ;
• à la date de votre cessation totale d’activité liée à la liquidation de la pension de l’assu- rance vieillesse du Régime obligatoire de protection sociale. A cette date, les disposi- tions du paragraphe 5. ci-après seront appli- cables et l’assureur vous adressera, au plus tard dans les 2 mois à compter de la date de rupture ou de cessation du contrat de travail qui vous liait à votre entreprise, une propo- sition de maintien de la couverture complé- mentaire santé.
2. CESSATION DES GARANTIES.
Les garanties du contrat prennent fin pour vous et vos ayants droit à la date de la cessation de l’affiliation, telle qu’elle est prévue ci-dessus.
Les garanties cessent en tout état de cause pour vos ayants droit :
• Pour votre conjoint : à la date à laquelle la décision de divorce ou de séparation de corps devient définitive,
ou pour votre partenaire : à la date de rup- ture du PACS,
ou pour votre concubin : à la date à laquelle cesse le concubinage,
• Pour les enfants : dès qu’ils cessent d’être à charge au sens du contrat souscrit par votre entreprise et, au plus tard, à la fin de l’année au cours de laquelle ils atteignent leur 21ème anniversaire ou leur 28ème anniver- saire s’ils poursuivent leurs études et sont inscrits à la Sécurité sociale des étudiants ou au Régime général au titre de la CMU ou s’ils sont en contrat d’apprentissage.
Toutefois, les enfants handicapés continuent à être garantis tant qu’ils bénéficient des allocations légales d’adultes handicapés ou tant qu’ils remplissent les conditions pour en bénéficier, lorsque l’allocation ne leur est pas versée en raison de leur niveau de res- sources.
En outre, lorsque l’inscription au contrat de vos ayants droit est laissée à votre libre choix, les garanties cessent également pour vos ayants droit dans les conditions suivantes :
• pour l’ensemble de vos ayants droit inscrits au contrat, lorsque qu’inscrit en catégorie ou « ménage », « duo » ou « famille », vous demandez valablement votre rattachement à la catégorie « isolé » ;
• pour certains de vos ayants droit inscrits au contrat, lorsque qu’inscrit en catégo- rie « famille », vous demandez valablement votre rattachement à la catégorie « duo » ;
• pour chacun de vos ayants droit inscrit au contrat individuellement, s’il cesse de figu- rer dans l’une des catégories « adulte » ou
« enfant » ou encore « conjoint » ou « enfant » correspondantes prévues au contrat ou si les cotisations correspondantes nécessaires à leur prise en charge ne sont pas réglées (sous réserve de la mise en œuvre des moda- lités prévues à l’article L.141-3 du Code des assurances à votre égard).
Il est précisé que l’assureur ne prend en charge que les dépenses réalisées antérieu- rement à la date de cessation des garanties.
3.DISPOSITIONS APPLICABLES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL.
3.1 Tant que vous bénéficiez d’un maintien de salaire total ou partiel ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par votre entreprise, le bénéfice de l’ensemble des garanties du contrat vous est maintenu ainsi qu’à vos ayants droit inscrits au contrat, sur les mêmes bases que celles prévues pour les affiliés exerçant leur activité professionnelle et les cotisations cor- respondantes, calculées sur les mêmes bases que celles applicables pour les affiliés exer- çant effectivement leur activité professionnelle, doivent continuer à être versées à l’assureur.
Lorsque le contrat prévoit plusieurs formules de garanties, les garanties maintenues au titre des présentes dispositions tant à vous–même qu’à vos ayants droit inscrits au contrat, sont celles correspondant à la formule de garan- ties applicable à la date de suspension de votre contrat de travail.
3.2 Lorsque vous ne bénéficiez pas ou ne bénéficiez plus d’un maintien de salaire total ou partiel ou d’indemnités journalières com- plémentaires financées au moins pour partie par votre entreprise, le bénéfice des garan- ties du contrat est susceptible de vous être maintenu ainsi qu’à vos ayants droit inscrits au contrat si votre entreprise a fait expres- sément une demande de maintien de garan- ties à l’assureur avant la fin de la période de maintien de salaire ou d’indemnisation. Pen- dant cette période de maintien des garanties, les cotisations sont dues pour vous-même et pour vos ayants droit inscrits au contrat, sur les mêmes bases que celles prévues pour les affiliés exerçant leur activité professionnelle.
Il est précisé que la demande de maintien de garanties faite par votre entreprise s’applique à l’ensemble des membres de son personnel appartenant à la catégorie de personnel visée aux conditions particulières ci-annexées, pré- sents et futurs, dont le contrat de travail est sus- pendu pour la même cause.
Lorsque le contrat prévoit plusieurs formules de garanties, les garanties maintenues au titre des présentes dispositions tant à vous–même qu’à vos ayants droit inscrits au contrat, sont celles correspondant à la formule socle uni- quement.
3.3 Dans tous les cas, dès que vous bénéficiez des dispositions du paragraphe 4.1 ci-après, les cotisations afférentes aux garanties du contrat cessent d’être dues pour vous-même et vos ayants droit inscrits au contrat.
4. MAINTIEN DES GARANTIES SANS CONTREPARTIE DE COTISATION.
Sous certaines conditions, les garanties peuvent être maintenues sans contrepartie de cotisation.
4.1 En cas d’invalidité permanente et totale.
En cas d’invalidité permanente et totale ayant entraîné votre cessation définitive d’activité professionnelle et à condition que votre contrat de travail soit rompu, les garanties du contrat vous sont maintenues ainsi qu’à vos ayants droit inscrits au contrat (sous les réserves pré- cisées ci-après lorsque le contrat prévoit plu- sieurs formules de garanties) sur les mêmes
bases que celles prévues pour les affiliés exer- çant leur activité professionnelle.
Lorsque l’inscription des ayants droit au contrat se fait individuellement dans l’une des catégories « adulte » ou « enfant » ou encore
« conjoint » ou « enfant », vous ne pourrez demander leur inscription qu’en cas de change- ment de situation de famille et pour les seules personnes ayant acquis la qualité d’ayant droit du fait de ce changement.
Lorsque vous êtes assuré en catégorie « isolé » ou « duo », vous ne pourrez demander à chan- ger de catégorie qu’en cas de changement de situation de famille.
Lorsque le contrat prévoit plusieurs formules de garanties, les garanties maintenues au titre du présent paragraphe tant à vous-même qu’à vos ayants droit inscrits au contrat, sont celles correspondant à la formule socle uniquement.
En conséquence, lorsqu’à la date de rupture de votre contrat de travail consécutive à votre état d’invalidité ayant entraîné votre cessa- tion définitive d’activité professionnelle, vous bénéficiez d’une formule de garanties offrant un niveau de garanties et de prestations plus élevé que celui de la formule socle, vous pour- rez, si vous souhaitez conserver un niveau de garanties et de prestations supérieur à celui de la formule socle, souscrire l’un des contrats proposés par l’assureur à titre individuel dans les conditions d’admission simplifiées prévues au paragraphe 5. ci-après.
Les garanties sont maintenues tant que vous percevez du Régime obligatoire de protection sociale une rente au titre de l’assurance inva- lidité de 2ème ou 3ème catégorie ou au titre de la législation sur les accidents du travail corres- pondant à un taux au moins égal à 66 %.
Les cotisations relatives aux garanties du contrat cessent d’être dues tant pour vous- même que pour vos ayants droit, après la rup- ture de votre contrat de travail.
Ce maintien de garanties sans contrepar- tie de cotisation cesse en tout état de cause :
• si vous décédez, à la date de votre décès.
A cette date, les dispositions du paragraphe
5. ci-après concernant les ayants droit sur- vivants seront alors applicables ;
• à la date de résiliation du contrat, quelle qu’en soit l’origine.
Ce maintien de garanties sans contrepartie de cotisation cesse au plus tard :
• pour vous-même et vos ayants droit, à la date de liquidation de la pension de l’assu- rance vieillesse du Régime obligatoire de protection sociale dont vous relevez, y com- pris pour inaptitude au travail,
• et en outre pour les enfants, aux dates limites fixées pour eux au paragraphe 2. ci- dessus.
4.2 Si vous décédez.
Les garanties du contrat sont maintenues à vos ayants droit survivants si vous décédez, à condition :
• qu’ils bénéficient des prestations du Régime obligatoire de protection sociale sous votre numéro d’immatriculation ;
• qu’ils acceptent la proposition de maintien de la couverture complémentaire santé qui leur est faite par l’assureur, au plus tard au terme d’un délai de 6 mois au maximum sui- vant la date de votre décès ;
• qu’ils soient inscrits au contrat à la date de votre décès ;
• qu’ils figurent sur les avis d’échéance de cotisation et les états nominatifs annuels établis par votre entreprise avec la men- tion « ayant droit » et l’indication de la date de votre décès.
Au titre de ce maintien de garanties, sont éga- lement considérés comme ayant droit, vos enfants nés moins de 300 jours après votre décès.
Ce maintien de garanties sans contrepartie de cotisation cesse en tout état de cause à la date de résiliation du contrat, quelle qu’en soit l’origine, et au plus tard :
• au terme d’une période maximum d’un an à la suite du décès,
• le jour où le conjoint, partenaire ou concu- bin se remarie ou se marie ou souscrit un (nouveau) PACS,
• le jour où le conjoint, partenaire ou concu- bin exerce une activité professionnelle.
La garantie indemnité de naissance éventuel- lement souscrite par votre entreprise n’est maintenue au conjoint, partenaire ou concubin que pour vos enfants nés moins de 300 jours après votre décès.
Lorsque le contrat prévoit plusieurs formules de garanties, les garanties maintenues au titre du présent paragraphe et pendant toute la durée de ce maintien sont celles correspondant à la formule de garanties dont vous et vos ayants droit bénéficiiez à la date de votre décès.
4.3 Dispositions applicables au terme du maintien de garanties accordé sans contrepartie de cotisation.
Au terme du maintien des garanties prévu aux paragraphes 4.1 et 4.2 ci-dessus, l’assureur vous adressera si vous êtes invalide ou adres- sera à vos ayants droit survivants si vous êtes décédé, une proposition de maintien de la cou- verture complémentaire santé, au plus tard dans le délai de 2 mois de la cessation de la période de maintien des garanties à titre tempo- raire prévu ci-dessus et sous réserve que vous même ou vos ayants droit survivants, selon le cas, répondiez aux définitions de l’article 4 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
Les intéressés (vous-même si vous êtes inva- lide, vos ayants droit survivants si vous êtes décédé) devront accepter la proposition de maintien de la couverture complémentaire santé faite par l’assureur, au plus tard, au terme d’un délai de 6 mois suivant la cessa- tion du maintien des garanties.
Dans tous les cas, les intéressés devront tou- tefois justifier avoir droit aux prestations en nature du Régime obligatoire de protection sociale à titre obligatoire ou personnel, à la date de cessation du maintien des garanties prévu aux paragraphes 4.1 et 4.2 précités.
L’entrée en vigueur de la couverture complé- mentaire santé proposée par l’assureur pren- dra effet dans les conditions suivantes :
• dès la date d’effet de la cessation du main- tien des garanties prévu ci-dessus dans le cadre du contrat collectif, sous réserve du paiement des cotisations correspondantes depuis cette date ;
• le jour de l’acceptation par l’intéressé de la proposition de l’assureur, dans le cas contraire.
5. ADHéSION à UN CONTRAT INDIVIDUEL.
L’assureur adressera aux personnes cessant d’être garanties par le contrat et susceptibles de bénéficier des dispositions de l’article 4 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, une proposition de maintien de la couverture com- plémentaire santé, au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de l’événement les pla- çant dans une situation leur ouvrant droit au bénéfice des dispositions de l’article 4 de la Loi n° 89-1009 précitée (date de cessation de votre contrat de travail, expiration de la période de maintien à titre temporaire des garanties du contrat collectif dont vous bénéficiiez en tant qu’ancien salarié de votre entreprise, date de votre décès).
Les personnes considérées visées par l’ar- ticle 4 précité devront accepter la proposition de maintien de la couverture complémentaire santé faite par l’assureur, au plus tard, au terme d’un délai de 6 mois suivant la date de l’événe- ment considéré.
L’entrée en vigueur de la couverture complé- mentaire santé proposée par l’assureur pren- dra effet dans les conditions suivantes :
• dès la date de la cessation des garanties du contrat collectif, sous réserve du paiement des cotisations depuis cette date ;
• le jour de l’acceptation par l’intéressé de la proposition de l’assureur, dans le cas contraire.
Il convient de noter qu’en cas de décès d’un affilié bénéficiaire d’un maintien temporaire de garanties dans le cadre du contrat collectif en sa qualité d’ancien salarié de votre entre- prise, les ayants droit survivants qui étaient eux mêmes bénéficiaires des garanties du contrat à la date de cet événement doivent faire la déclaration du décès à l’assureur dans un délai maximum de 30 jours à compter de sa date de survenance.
Article 17 Obligations de votre entreprise et de l’assureur
1. OBLIGATIONS DE VOTRE ENTREPRISE.
1.1 à l’égard des affiliés.
Votre entreprise doit :
• conformément aux dispositions de l’article L.141-4 du Code des assurances :
- remettre à chaque affilié, une notice éta- blie par l’assureur qui définit les garan- ties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre, (et composée, en ce qui concerne le contrat souscrit auprès de l’assureur, des présentes conditions géné- rales et des conditions particulières ci- annexées)
- informer par écrit les affiliés ou les ayants droit, des modifications apportées à leurs droits et obligations,
• prévenir les affiliés ou les ayants droit et les bénéficiaires d’un maintien de garanties, de la résiliation du contrat.
Par ailleurs, en application des dispositions de l’article L.141-3 du Code des assurances, votre entreprise doit adresser à l’affilié qui n’a pas acquitté une cotisation afférente au contrat, à sa charge, au plus tôt 10 jours après la date du non-paiement de la cotisation considérée, une lettre recommandée de mise en demeure. Cette lettre doit stipuler qu’à l’issue d’un délai de 40 jours à compter de cet envoi, l’affilié et/ou ses ayants droit sont exclus du contrat d’assurance ou du bénéfice des couvertures facultatives en raison du non-paiement de la cotisation.
En tout état de cause, votre entreprise est tenue de payer à l’assureur, jusqu’à l’issue de cette procédure, la totalité des cotisations qui lui sont dues.
1.2 à l’égard de l’assureur.
Votre entreprise doit notamment payer les cotisations ainsi qu’il est prévu à l’article 19 et fournir à l’assureur les documents néces- saires à l’exécution du contrat tels que pré- vus contractuellement, concernant votre affi- liation et, le cas échéant, l’inscription de vos ayants droit au contrat, le paiement des cotisa- tions à l’assureur et, éventuellement, le règle- ment par l’assureur des prestations dues au titre du contrat.
2.OBLIGATIONS DE L’ASSUREUR.
2.1 à l’égard de votre entreprise.
L’assureur s’engage à remettre à votre entre- prise, la notice mentionnée au paragraphe 1.1 ci-dessus ainsi qu’à lui communiquer les taux de cotisations applicables à compter du 1er xxx- vier de chaque nouvel exercice.
2.2 à l’égard des personnes assurées répondant aux définitions de l’article 4 de la loi « Evin »
n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
L’assureur adressera aux personnes suscep- tibles de bénéficier des dispositions de l’arti- cle 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 cessant d’être garanties par le contrat, une pro- position de maintien de la couverture complé- mentaire santé, au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de l’événement entraînant la cessation des garanties du contrat collectif en leur faveur (cessation de votre contrat de tra- vail, expiration de la période de maintien à titre temporaire des garanties du contrat collectif dont vous bénéficiiez en tant qu’ancien salarié de votre entreprise, survenance de votre décès ou encore expiration de la période de maintien à titre temporaire des garanties du contrat col- lectif dont vos ayants droit survivants ont béné- ficié à ce titre).
Article 18 Réclamation(s) - Médiation - Informatique et Libertés
L’ensemble des coordonnées des services et/ou sites internet visés au présent article est pré- cisé aux conditions particulières ci-annexées.
1. RéCLAMATION(S) - MéDIATION.
Pour toute réclamation (désaccord, mécon- tentement) relative au contrat, vous même ou vos ayants droit pouvez vous adressez à votre conseiller ou contact habituel ou au service en charge de la relation avec la clientèle.
Si cette demande n’est pas satisfaite, la récla- mation peut être adressée par courrier pos- tal au service « Réclamations » de l’assureur.
Dans ces 2 cas, l’assureur s’engage à accuser réception de la réclamation dans un délai maxi- mum de 10 jours ouvrables. Celle-ci sera trai- tée dans les 2 mois au plus. Si tel n’est pas le cas, le demandeur en sera informé.
En dernier lieu et sans préjudice de votre droit de saisir éventuellement la justice, vous ou votre ayant droit pourrez recourir au média- teur de l’assureur.
Le détail des modalités de traitement des réclamations vous est accessible ainsi qu’à vos ayants droit auprès de votre conseiller ou contact habituel et dans la rubrique « Mentions légales » sur le site internet.
2. INFORMATIQUE ET LIBERTéS.
Protection des données personnelles
Les données personnelles vous concernant ou concernant vos ayants droit sont traitées dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de votre affiliation et des garanties. A l’exception des données de santé, elles sont destinées à votre conseiller ou contact habituel, aux services de l’assureur et à ses distributeur, mandataires, prestataires et sous traitants, aux réassureurs ainsi qu’aux organismes professionnels et administratifs dans le cadre d’obligations légales.
Elles peuvent être par ailleurs utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions légales concernant la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Dans le cadre de la lutte contre la fraude à l’assurance, les données person- nelles vous concernant peuvent être transmises à des organismes professionnels de lutte contre la fraude ainsi qu’à des enquêteurs certifiés.
Vous disposez, en justifiant de votre identité, d’un droit d’accès, de rectification, de suppres- sion et d’opposition sans frais, en vous adres- sant à l’assureur.
Recueil et traitement des données de santé
Vous-même et vos ayants droit acceptez expres- sément le recueil et le traitement des données concernant votre (leur) santé. Nécessaires à la gestion des garanties, ces données sont trai- tées dans le respect des règles de confidenti- alité médicale. Elles sont exclusivement des- tinées au médecin conseil de l’assureur et à son service médical ou aux personnes internes ou externes habilitées (notamment experts médicaux).
Si vous-même ou vos ayants droit utilisez la carte Vitale, vous autorisez le professionnel de santé à adresser à l’assureur un relevé d’infor- mation pour permettre la mise en œuvre des prestations du contrat. Vous autorisez éga- lement l’échange d’informations avec votre Régime obligatoire de protection sociale à la seule fin du traitement des prestations.
Vous-même et vos ayants droit disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations médicales vous (les) concer- nant en vous adressant (en s’adressant) par courrier postal accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité, au médecin conseil de l’assureur.
Prospection commerciale
Vous êtes susceptibles de recevoir des offres commerciales de l’assureur pour des produits et services analogues (assurances et services) à ceux souscrits par votre entreprise dont vous bénéficiez, et adaptés à vos besoins, ainsi que de ses partenaires. Vous pouvez vous y oppo- ser à tout moment ou modifier votre choix en vous adressant à l’assureur.
Enregistrement des appels téléphoniques
Vous-même et/ou vos ayants droit pouvez être amenés à téléphoner à l’assureur ou à son dis- tributeur pour lui demander tous types de ren- seignements.
L’assureur et son distributeur vous informent ainsi que vos ayants droit que vos appels télé- phoniques peuvent être enregistrés afin de s’as- surer de la bonne exécution de leurs presta- tions à votre égard et plus généralement faire progresser la qualité de service. Ces enregis- trements sont destinés aux seuls services de l’assureur et/ou de son distributeur en charge de l’appel considéré.
Si vous-même ou un ayant droit avez été enre- gistré et souhaitez écouter l’enregistrement d’un entretien, vous pouvez en faire la demande par courrier adressé au siège de l’assureur dont l’adresse est indiquée aux conditions par- ticulières ci-annexées. Il vous sera alors déli- vré, sans frais, copie de l’enregistrement télé- phonique ou retranscription du contenu de la conversation, dans la limite de la durée de conservation de ces enregistrements.
Transfert d’informations hors de l’Union européenne
Dans le cadre de l’exécution du contrat et de la mise en oeuvre des garanties et conformément aux finalités convenues, des données à carac- tère personnel vous concernant ou concernant vos ayants droit peuvent faire l’objet d’un trans- fert vers des pays de l’Union européenne ou situés hors Union européenne, ce dont vous- même et vos ayants droit êtes informés par les présentes dispositions et que vous autori- sez de manière expresse.
Titre VI - Cotisation
Article 19 Cotisations
1. FIXATION ET CALCUL DE LA COTISATION.
Les garanties du contrat complémentaire santé souscrit par votre entreprise sont accor- dées moyennant le paiement d’une cotisation annuelle fixée taxes actuelles comprises.
Cette cotisation peut être déterminée ainsi qu’indiqué dans le texte du contrat souscrit par votre entreprise :
• soit en pourcentage du montant du plafond annuel de la Sécurité sociale,
• soit en pourcentage des salaires ou rému- nérations réel(le)s des affiliés, tel(le)s que
défini(e)s aux conditions particulières ci- annexées.
Les cotisations afférentes aux garanties du contrat complémentaire santé souscrit par votre entreprise sont payables en France et en euros.
Toute taxe ou contribution de nature fiscale ou sociale qui deviendrait applicable au contrat complémentaire santé souscrit par votre entre- prise et dont la récupération ne serait pas interdite, serait payable en même temps que la cotisation et viendrait majorer le montant à payer à l’assureur.
2. AJUSTEMENT ANNUEL.
La cotisation afférente aux garanties du contrat complémentaire santé souscrit par votre entre- prise est révisée au 1er janvier de chaque année en fonction du taux d’accroissement annuel de la consommation médicale des comptes natio- naux de la Santé et des résultats techniques enregistrés (rapport « sinistres à cotisations »).
A compter du jour où elle a connaissance d’une majoration des taux de cotisation applicables, votre entreprise aura la possibilité de résilier le contrat dans un délai de 30 jours.
De même à compter du jour où vous aurez connaissance d’une majoration des taux de cotisation relatifs aux couvertures facultatives que vous avez souscrites, vous aurez la possi- bilité de résilier ces couvertures dans un délai de 30 jours.
A cet effet, vous devrez adresser une lettre recommandée à l’assureur.
Un mois après l’envoi de cette lettre recomman- dée, ces couvertures facultatives seront rési- liées. Toutefois, si ce délai d’un mois expire au cours du 4ème trimestre de l’année en cours, la résiliation deviendra effective au 31 décembre, à 24 heures.
Il est précisé que le prorata de cotisation affé- rent à la période de garantie courue jusqu’à la date de résiliation est calculé sur l’ancien tarif et demeurera exigible.
3. PAIEMENT DE LA COTISATION.
3.1 Modalités de paiement des cotisations par votre entreprise.
Les cotisations versées par votre entreprise sont payables à l’assureur par trimestre, à terme échu.
3.2 Modalités de paiement par les affiliés des cotisations relatives aux couvertures facultatives qu’ils ont éventuellement souscrites.
Lorsque ces dispositions sont applicables, elles font l’objet d’une mention en ce sens aux condi- tions particulières ci-annexées.
L’assureur appelle directement auprès de vous (en votre qualité d’affilié au contrat souscrit par votre entreprise), les cotisations relatives aux couvertures facultatives que vous avez éven- tuellement souscrites (formule de garanties optionnelles et /ou extension du bénéfice des garanties aux ayants droit).
Ces cotisations sont payables mensuellement et d’avance par prélèvement sur votre compte bancaire. La mise en œuvre de cette disposi- tion nécessite que vous fournissiez à l’assureur conjointement à votre bulletin d’affiliation ou lors de la déclaration de changement de votre situation de famille, un mandat ou autorisation de prélèvement dûment complété ainsi que le Relevé d’Identité Bancaire correspondant.
L’assureur vous délivrera alors un échéancier lors de votre souscription initiale d’une ou plu- sieurs des couvertures facultatives proposées dans le cadre du contrat complémentaire santé collectif souscrit par votre entreprise, puis ulté- rieurement au début de chaque nouvelle année civile d’assurance et ce, tant que les couver- tures facultatives que vous avez souscrites demeureront en vigueur.
Cet échéancier indiquera les références de votre compte bancaire sur lequel les cotisa- tions seront prélevées, le montant exprimé en euros des cotisations correspondantes aux cou- vertures facultatives que vous avez souscrites ainsi que les dates auxquelles ces cotisations seront prélevées. Ces montants en euros cor- respondent à la somme obtenue en appliquant ainsi que prévu au paragraphe 1. ci-dessus, le taux de cotisation afférant à chacune des couvertures facultatives souscrites, au mon- tant du salaire plafond mensuel de la Sécu- rité sociale en vigueur au 1er janvier de l’an- née civile considérée.
En outre, en cas de modification des coordon- nées du compte bancaire sur lequel doivent être prélevées les cotisations ou de toute modification affectant le ou les titulaires du compte considéré, vous devrez faire et ce dans un délai de 10 jours civils maximum, la décla-
ration de cette (ces) modification(s) direc- tement à l’assureur, accompagnée des nou- veaux mandat ou autorisation de prélèvement dûment complété et signé et Relevé d’Identité Bancaire correspondant.
Par ailleurs en cas :
• de modification consécutivement à un chan- gement intervenu dans votre situation de famille, des couvertures facultatives que vous avez souscrites,
• de modification du tarif applicable aux cou- vertures facultatives que vous avez sous- crites,
• de modification des références de votre compte bancaire,
• de votre changement d’adresse,
• ou de modification de votre état civil (en cas de mariage, de divorce, de conclusion d’un PACS ou de rupture du PACS),
intervenant en cours d’année civile, l’assureur vous adressera un nouvel échéancier pour la période de garanties restant à courir jusqu’au 31 décembre de l’année en cours et ce, pour autant que les garanties facultatives que vous aviez souscrites demeurent en vigueur. Ce nou- vel échéancier prendra en compte la (ou les) modification(s) intervenue(s) visée(s) ci-dessus.
Si le mandat ou autorisation de prélèvement complété par vos soins et/ou votre Relevé d’Identité Bancaire ne sont pas joints à votre bulletin d’affiliation ou à votre déclaration de changement de situation de famille ou si ce mandat ou autorisation de prélèvement est incomplet, ou encore en l’absence d’une par- faite identité entre les coordonnées du compte figurant sur le Relevé d’Identité Bancaire et celles indiquées sur le mandat ou autorisa- tion de prélèvement automatique transmis à l’assureur, votre demande de souscrire une garantie facultative prévue par le contrat sera alors considérée comme étant irrecevable. Dans ce cas, vous bénéficierez alors des seules couvertures obligatoires prévues par le contrat souscrit par votre entreprise. Vous conservez toutefois la faculté de demander à nouveau ultérieurement la souscription d’une couver- ture facultative prévue par le contrat selon les modalités et conditions indiquées à l’article 15.
Si vous avez déjà fourni antérieurement, à l’as- sureur, un mandat ou autorisation de prélève- ment dûment complété et signé ainsi que le Relevé d’Identité Bancaire correspondant, ces
documents ne vous seront pas à nouveau récla- més lors d’une demande de modification des garanties facultatives que vous souscrivez, sous réserve que l’ensemble des renseignements figurant sur ces documents demeurent tou- jours valables au jour de la nouvelle demande.
4. DéFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS.
4.1 Défaut de paiement des cotisations par votre entreprise.
Conformément aux dispositions de l’article L.113-3 du Code des assurances, à défaut de paiement par votre entreprise, d’une cotisa- tion dans les 10 jours suivant son échéance et indépendamment du droit pour l’assureur de poursuivre l’exécution du contrat en justice, la garantie est suspendue 30 jours après la mise en demeure de payer résultant de l’envoi par l’assureur à votre entreprise, d’une lettre recommandée imposée par la réglementation et stipulant que 10 jours après l’expiration de ce délai, si la cotisation n’est pas acquittée, le contrat est résilié.
4.2 Défaut de paiement par les affiliés des cotisations relatives aux couvertures facultatives qu’ils ont éventuellement souscrites.
Les dispositions ci-après sont applicables lorsque celles prévues au paragraphe 3.2 ci- dessus sont mises en œuvre au titre du contrat souscrit par votre entreprise.
En cas d’impossibilité de prélever tout ou par- tie des cotisations relatives aux couvertures facultatives que vous avez souscrites sur votre compte bancaire à la date de prélèvement d’une échéance indiquée sur l’échéancier qui vous a été préalablement communiqué, l’assureur est alors mandaté par votre entreprise pour vous adresser en application des dispositions de l’article L.141-3 du Code des assurances, au plus tôt 10 jours après la date de non paie- ment de votre part, de la (ou des) cotisation(s) considérée(s), une lettre recommandée de mise en demeure. Cette lettre stipulera qu’à l’issue d’un délai de 40 jours à compter de son envoi, l’ensemble des couvertures facultatives que vous avez souscrites sera résilié en raison du non paiement des cotisations y afférant.
Au plus tard dans les 8 jours suivant l’envoi de cette lettre de mise en demeure, l’assureur adressera à votre entreprise, une lettre l’in-
formant du non paiement par vos soins des cotisations afférentes aux couvertures facul- tatives que vous avez souscrites et de l’envoi à votre attention de la lettre recommandée de mise en demeure imposée par la réglemen- tation. A cet égard, il est rappelé que jusqu’à la résiliation effective des couvertures facul- tatives que vous avez souscrites, votre entre- prise est tenue de payer à l’assureur la tota- lité des cotisations qui lui sont dues.
Toutefois, en cas de paiement par vos soins de l’ensemble des cotisations échues appelées par l’assureur et restant dues de votre part, avant la date de résiliation effective des cou- vertures facultatives que vous avez souscrites, la résiliation annoncée dans la lettre de mise en demeure deviendrait alors sans objet et les couvertures facultatives souscrites continue- raient de produire leurs effets dans les condi- tions normales du contrat.
Titre VII - Révision
Article 20 Révision
Les garanties sont définies en prenant en considération la réglementation du Régime obligatoire de protection sociale français en vigueur lors de la souscription du contrat par votre entreprise.
Si ultérieurement, une nouvelle réglementation ou les dispositions prises par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie en applica- tion des dispositions législatives et/ou régle- mentaires alors en vigueur entraîne(nt) une modification des engagements de votre entre- prise et de l’assureur, les dispositions suivantes seront applicables en cours d’exercice selon le contexte et les contraintes réglementaires :
• lorsque la révision est motivée par la néces- sité de conserver au contrat complémen- taire santé souscrit par votre entreprise, son caractère « responsable » :
- l’assureur indiquera à votre entreprise les modifications nécessaires pour conserver au contrat son caractère « responsable ».
En cas de refus par votre entreprise des modifications indiquées par l’assureur, celui-ci résiliera le contrat.
• lorsque la modification du contrat complé- mentaire santé souscrit par votre entre- prise est motivée par d’autres évolutions de la législation ou réglementation de la Sécu- rité sociale :
- l’assureur procédera à l’ajustement de la cotisation. En cas de refus de cet ajus- tement par votre entreprise, l’assureur pourra résilier le contrat. Toutefois, l’as- sureur se réserve aussi la faculté d’éta- blir son remboursement en référence à la législation en vigueur lors de la sous- cription du contrat.
Annexe 1 - Dispositions générales de la garantie casse et réparation des prothèses dentaires
1. OBJET DE LA GARANTIE.
L’assureur garantit pour une période 10 ans, à compter de la date de réalisation définitive des prothèses, les prothèses dentaires conjointes et adjointes en résine réalisées pour les per- sonnes garanties par le contrat (soit vous même et vos ayants droit inscrits au contrat) dès lors que les intéressées restent assurées sans interruption par le contrat.
Les travaux prothétiques doivent avoir été effec- tués par un chirurgien dentiste avec lequel des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assurées et avoir fait l’objet d’une note d’honoraires détaillée ayant permis l’édition d’un certificat de garanties remis à la personne assurée.
2. CE QUI EST GARANTI.
• Pour les prothèses conjointes : en cas de casse, le remplacement à l’identique de la prothèse, tel que mentionné sur le certifi- cat de garantie remis à la personne assu- rée, aux frais réels déclarés par le chirur- gien dentiste avec lequel des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assurées, au jour de la nouvelle réalisation prothétique.
• pour les prothèses adjointes en résine : en cas de nécessité pour leur réadaptation ou la casse de la base résine, le versement d’une prestation de cent cinquante (150) euros, dans la limite des frais réels, pour les appareillages adjoints réalisés chez un chirurgien dentiste avec lequel des engage- ments spécifiques ont été passés au béné- fice des personnes assurées.
• Prothèses concernées
Pour les prothèses conjointes : toutes les couronnes, bridges et inlay-core.
Pour les prothèses adjointes : les appareil- lages entièrement réalisés en résine.
• Réalisation
La pose initiale de la prothèse, le remplace- ment ou la réparation de la prothèse devra obligatoirement être réalisé chez un chirur- gien dentiste avec lequel des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des personnes assurées. Pour les bridges, le remplacement devra être effectué à l’iden- tique.
• Remboursement
Le remboursement interviendra après récep- tion de la note d’honoraires.
3. FONCTIONNEMENT DE LA GARANTIE.
La garantie est accordée pour les prothèses qui ont été prises en charge par l’assureur inté- gralement ou non lors de leur pose.
Le certificat de garantie comportant la période de validité, le descriptif précis de la prothèse, sa localisation (N° de la dent en cas de prothèse conjointe) et son prix devra être fourni par la personne assurée en cas de mise en jeu de la garantie. Il accompagnera le devis du chirur- gien dentiste avec lequel des engagements spécifiques ont été passés au bénéfice des per- sonnes assurées, devant réaliser les travaux de réparation. Ceux-ci ne peuvent commencer qu’après réponse de l’assureur, qui intervien- dra après la date de réception du dossier, dans un délai de 7 jours ouvrés maximum. Ce délai peut être supérieur à 7 jours ouvrés en cas de demande par l’assureur d’un examen dentaire réalisé par un chirurgien dentiste désigné par lui. L’assureur peut être amené à réclamer toutes pièces qu’il jugera utile.
La garantie n’est accordée qu’une seule fois pour une même prothèse.
Sont exclus de par la nature de la garantie : Pour les prothèses conjointes :
• toute nouvelle réalisation prothétique fai- sant suite à une dépose de la prothèse garantie pour cause de reprise de carie ou infection apicale.
• les implants.
• les Inlays / Onlays.
Pour les prothèses adjointes :
• tous actes autres que la casse de la pro- thèse en résine.
• les stellites.
Sont exclus par ailleurs :
• les dommages esthétiques liés à la rétrac- tion gingivale et à l’usure de la prothèse.
L’assureur peut également refuser la mise en jeu de la garantie 10 ans si la personne assurée :
• transmet une fausse déclaration.
• n’est plus assurée par le contrat.
• refuse de se soumettre à l’éventuel exa- men dentaire demandé par l’assureur.
4. EXCLUSIONS.
Annexe 2 - Maintien des garanties aux anciens salariés dans le cadre de l’article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale
L’affiliation au contrat et les garanties qu’il prévoit vous sont maintenues dans les conditions précisées ci-après, si le contrat de travail conclu avec votre entreprise est rompu et si vous répondez aux conditions ci-dessous.
1. CONDITIONS DU MAINTIEN DES GARANTIES.
Les garanties du contrat vous sont maintenues en tant qu’ancien salarié de votre entreprise, sous réserve que cette dernière vous ait déclaré à l’assureur en tant que tel et que vous rem- plissiez les conditions cumulatives suivantes :
• le droit à couverture au titre du contrat col- lectif complémentaire santé souscrit par votre entreprise doit vous avoir été ouvert avant la date de cessation du contrat de tra- vail qui vous liait à celle-ci,
• votre contrat de travail doit être rompu ; ainsi donne droit à maintien de garanties :
- tout licenciement sauf en cas de faute lourde,
- la rupture conventionnelle du contrat de travail,
- la rupture du contrat de travail pendant la période d’essai,
- l’arrivée à terme du CDD,
- la rupture pour motif légitime et sérieux du CDD à objet défini,
- la démission légitime,
- la rupture du contrat d’apprentissage ou en alternance,
• la cessation de votre contrat de travail doit vous ouvrir droit à prise en charge par le régime de l’assurance chômage, quelle que soit l’origine de cette cessation.
En tant qu’ancien salarié de votre entreprise, vous bénéficiez du maintien des garanties du contrat aux mêmes clauses et conditions que les salariés en activité chez votre ancienne entreprise affiliés au contrat. Toute modifica- tion des garanties intervenant au cours de la période de maintien des garanties est appli- cable aux bénéficiaires de ce maintien.
Ce maintien des garanties s’étend à vos ayants droit s’ils sont inscrits au contrat collectif com- plémentaire santé à la date de cessation de votre contrat de travail.
Lorsque le contrat prévoit plusieurs formules de garanties, les garanties maintenues au titre des présentes dispositions et pendant toute la durée du maintien des garanties qu’elles pré- voient sont celles correspondant à la formule de garanties applicable tant à vous même qu’à vos ayants droit inscrits au contrat, à la date de cessation ou de rupture de votre contrat de travail.
2. PRISE D’EFFET ET DURéE DU MAINTIEN DES GARANTIES.
La prise d’effet du maintien des garanties est fixée à la date de cessation de votre contrat de travail.
La durée de ce maintien est égale à celle de votre période d’indemnisation par l’assurance chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des der- niers contrats de travail lorsqu’ils son consé- cutifs, que vous avez conclu(s) avec votre entre- prise. Cette durée est appréciée en nombre de mois, le cas échéant, arrondie au nombre supé- rieur. La durée de ce maintien ne peut toute- fois excéder 12 mois.
Si à la date d’effet du contrat, vous bénéficiez du maintien des garanties dans le cadre de l’ar- ticle L.911-8 du Code de la Sécurité Sociale, en tant qu’ancien salarié de votre entreprise, les dispositions suivantes seront alors appli- cables :
• le maintien des garanties prendra effet à la date de votre affiliation au présent contrat,
• la durée de ce maintien est, en tout état de cause, limitée à la durée fixée à la date de
cessation de votre contrat de travail et res- tant à courir à compter de la date de votre affiliation au présent contrat.
3. CESSATION DU MAINTIEN DES GARANTIES
Le maintien des garanties cesse :
• à l’issue de la période indiquée au para- graphe 2. ci-dessus,
• si vous êtes radié des listes des bénéfi- ciaires du régime de l’assurance chômage, à la date à laquelle vous cessez de bénéfi- cier du régime de l’assurance chômage,
et en tout état de cause :
• à la date de liquidation de votre pension d’as- surance vieillesse du Régime obligatoire de protection sociale y compris pour inaptitude au travail,
• à la date de résiliation du contrat collectif. Dès que le contrat est résilié, il ne peut être maintenu dans ses effets à titre individuel.
En cas de cessation du présent maintien des garanties pour l’une des 4 causes mention- nées ci-dessus déclarée à l’assureur, celui-ci vous adressera sous réserve que vous répon- diez aux définitions de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, une proposition de maintien de la couverture complémentaire santé, au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de la cessation de la période de main- tien des garanties à titre temporaire prévu par les présentes dispositions. Vous devrez accep- ter la proposition de maintien de la couverture complémentaire santé faite par l’assureur, au plus tard, au terme d’un délai de 6 mois sui- vant la cessation du maintien des garanties. Dans tous les cas, vous devrez en outre jus- tifier avoir droit aux prestations en nature du Régime obligatoire de protection sociale à titre obligatoire ou personnel, à la date de cessa- tion du maintien des garanties prévu par les présentes dispositions.
L’entrée en vigueur de la couverture complé- mentaire santé proposée par l’assureur pren- dra effet :
• dès la date d’effet de la cessation du main- tien des garanties prévu ci-dessus dans le cadre du contrat collectif, sous réserve du paiement des cotisations correspondantes depuis cette date ;
• le jour où vous acceptez la proposition qui vous été faite par l’assureur, dans le cas contraire.
En outre, le maintien des garanties cesse éga- lement :
• dès que vous retrouvez un emploi, même à temps partiel, quelle que soit la durée de cette reprise d’activité.
Le maintien des garanties cesse pour vos ayants droits comme il est dit ci-dessus pour vous- même et en tout état de cause aux dates limites fixées spécifiquement pour chacun d’eux aux présentes conditions générales ainsi qu’en cas de survenance de votre décès.
Dans ce dernier cas, les dispositions du para- graphe 5. de l’article 16 ci-avant concernant les ayants droit survivants seront applicables.
En outre, les garanties maintenues étant celles applicables aux membres du person- nel salariés en activité de votre entreprise affiliés au contrat, le maintien des garan- ties cesse de plein droit en cas de cessation totale d’activité votre entreprise par suite de sa liquidation judiciaire.
4. RèGLEMENT DES PRESTATIONS
Vous devez pouvoir justifier, pendant toute la durée du maintien des garanties, de votre prise en charge par le régime de l’assurance chô- mage. Ainsi à la demande de l’assureur, ou lors de la demande de règlement des prestations, outre les documents prévus au contrat néces- saires à ces règlements, vous devrez trans- mettre la justification de votre prise en charge par le régime de l’assurance chômage (der- nier décompte des allocations chômage per- çues, en principe) et, le cas échéant, celles des indemnités journalières qui vous sont versées par le Régime obligatoire de protection sociale. A défaut de production de ce justificatif, l’as- sureur pourra refuser ou suspendre la prise en charge des prestations.
5. FINANCEMENT DU MAINTIEN DES GARANTIES
Il est précisé qu’aucune cotisation ne peut vous être réclamée, en tant qu’ancien salarié de votre entreprise, à compter de la date de cessation du contrat de travail qui vous liait à cette dernière, pour le financement du main- tien des garanties prévu ci-dessus.
6. CAS D’EXCLUSION - RéVISION DES CONDITIONS DE FINANCEMENT DU MAINTIEN DES GARANTIES
Le maintien des garanties prévu ci-dessus ne vous sera pas accordé, si la rupture ou la ces- sation de votre contrat de travail intervient dans les circonstances suivantes :
• lorsque le nombre de salariés en activité de votre entreprise, affiliés au contrat a déjà été réduit de 20 % au cours de l’année par rapport à celui constaté au 31 décembre de l’année précédente ;
• lorsque votre entreprise a fait l’objet d’un jugement de redressement judiciaire, ou lorsqu’elle a mis en œuvre un Plan de Sau- vegarde de l’Emploi ou un Plan de Départ Volontaire.
Toutefois, sur demande de votre entreprise, le maintien des garanties pourra vous être accordé moyennant une nouvelle évaluation par l’assureur des besoins de financement du contrat souscrit par votre entreprise.
Néanmoins, votre entreprise pourra résilier le contrat dans un délai de 30 jours, à compter de la date où elle a eu connaissance du refus de l’assureur ou de la réévaluation des besoins de financement de son contrat qui lui a été pro- posée par l’assureur. Dans ce cas, le maintien des garanties ne sera pas accordé aux salariés affiliés au contrat dont la cessation du contrat de travail qui les liait à l’entreprise contrac- tante est intervenue dans l’une des circons- tances visées ci-dessus.
7. OBLIGATIONS DES BéNéFICIAIRES DU PRéSENT MAINTIEN DES GARANTIES à L’éGARD DE L’ASSUREUR
À la date de cessation du contrat de travail qui vous liait à votre entreprise, vous vous engagez, en tant qu’ancien salarié de cette dernière, à adresser à l’assureur, les documents suivants :
• une copie du certificat de travail qui vous a été délivré par votre entreprise ;
• une attestation de votre prise en charge par l’assurance chômage (Pôle emploi).
Postérieurement à votre admission au béné- fice du maintien des garanties prévu par les présentes dispositions, vous vous engagez à :
• informer l’assureur dès que vous en avez connaissance, de la cessation du service à votre profit des allocations prévues par le régime de l’assurance chômage, notam- ment en lui transmettant l’information qui vous a été délivrée par cet organisme,
• déclarer à l’assureur toute reprise d’une activité professionnelle de votre part, même à temps partiel et quelle que soit la durée de cette reprise,
• déclarer à l’assureur, la perte par un des membres de votre famille inscrits au contrat, de la qualité d’ayant droit au sens du contrat (en cas de divorce, rupture du PACS, cessation du concubinage, perte par un enfant de la qualité d’enfant à charge au sens du contrat) et ce, dès que l’événe- ment considéré intervient, au moyen de l’imprimé fourni à cet effet par l’assureur.
8. OBLIGATIONS DE VOTRE ENTREPRISE
Votre entreprise s’engage :
• à déclarer à l’assureur chacun de ses anciens salariés remplissant les conditions de main- tien des garanties, dans les 10 jours suivant la date de cessation de son contrat de tra- vail ;
• à signaler le présent maintien de garanties sur le certificat de travail remis aux anciens membres de son personnel et à informer ces derniers, par écrit, des modifications appor- tées à leurs droits et obligations postérieu- rement à la cessation de leur contrat de tra- vail ainsi que de la résiliation du contrat.
Annexe 3 - Texte règlementaire
Article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale (dans sa rédaction issue du Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales)
Les garanties mentionnées à l’article L.871-1 comprennent la prise en charge :
1° De l’intégralité de la participation des assu- rés définie à l’article R.322-1 (ticket modé- rateur). Cette prise en charge n’est toute- fois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées au 6°, 7°, 10° et 14° du même article (*) ;
2° Si le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement propose cette garantie, des dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale men- tionnée à l’article L.162-5, dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité (**) et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsa- bilité ;
3° Si le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l’acquisition des dispo- sitifs médicaux d’optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, des dépenses d’acquisition de ces dispositifs, à hauteur des minima et dans la limite des maxima fixés ci-dessous incluant la parti- cipation des assurés définie au 1° et dans les conditions suivantes :
a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre
-6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries ;
(*) Il s’agit respectivement :
b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre men- tionné au c) ;
c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6 à
+6 dioptries ou dont le cylindre est supé- rieur à +4 dioptries et à verres multifo- caux ou progressifs ;
d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre men- tionné au f) ;
e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre men- tionné au f) ;
f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro- cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifo- caux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries.
Pour l’application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 euros.
Cette garantie s’applique, s’agissant des lunettes, aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Tou- tefois, pour les mineurs ou en cas de renou- vellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, elle s’applique pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équi- pement par période d’un an ;
4° Du forfait journalier des établissements hos- pitaliers prévu à l’article L.174-4, sans limi- tation de durée.
- des médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et des médicaments dont le service médical rendu a été classé comme modéré
- des spécialités et préparations homéopathiques prises en charge par les Régimes obligatoires de protection sociale
- des frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal
- des médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible.
(**) L’article 4 du Décret n° 2014-1374 précité précise :
« Par dérogation aux dispositions prévues au 2° de l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale dans sa rédaction issue du présent décret, la limite de 100 est portée à 125 pour les soins délivrés en 2015 et en 2016. »
3375-229950-012015 – PAO/SP3 – Groupama Gan Vie participe à la protection de l’environnement en sélectionnant des imprimeurs référencés «Imprim’vert» ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement.
Groupama Gan Vie
Société anonyme au capital de 1 371 100 605 euros
RCS Paris 340 427 616 -APE : 0000X
Xxxxx social : 0-00 xxx x’Xxxxxx
00000 Xxxxx Xxxxx 00 – Tél. : 00.00.00.00.00
Entreprise régie par le Code des assurances et soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) – 00 xxx Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx Les produits d’assurance de Groupama Gan Vie
sont notamment distribués par Gan Assurances et, sous la marque Gan Eurocourtage par les courtiers et Gan Prévoyance
Assuré d’avancer