NOTICE D’INFORMATION CONTRAT GARANTIES SANTÉ
NOTICE D’INFORMATION CONTRAT GARANTIES SANTÉ
« Côté JE », « Côté NOUS », « Côté MASTER »
SOMMAIRE
Le contrat complémentaire santé Garanties Santé n° MD50041 est un contrat collectif à adhésion facultative souscrit par BPCE, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 155 742 300 e, dont le siège social est situé au 00, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx - 00000 Xxxxx Xxxxx 00, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés sous le numéro 493.455.042, intermédiaire en assurances, immatriculée à l’ORIAS sous le numéro 08 045 100, auprès de BPCE Assurances, Société anonyme au capital de 61 996 212 euros. Siège social : 00, Xxxxxx xx Xxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx 00, immatriculé au RCS Paris n° B 350 663 860, entreprise régie par le Code des assurances.
1.1. L’objet du contrat 3
1.2. Les conditions d’adhésion 3
1.3. Les conditions d’intervention de votre contrat 3
1.4. Les mots clés pour bien comprendre votre contrat 3
2. VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 4
2.1. La territorialité 4
2.2. Les modalités de remboursement 4
2.3. Le tiers-payant 5
2.4. Le règlement des prestations 5
2.5. Les garanties Frais de santé 5
2.6. L’expertise médicale 6
2.7. Les exclusions spécifiques à vos garanties Frais de santé 6
3. VOS PRESTATIONS D’ASSISTANCE 6
3.1. La vie des prestations d’assistance 6
LES GARANTIES D’ASSISTANCE 8
3.2. Votre assistance à domicile 9
3.3. L’aide aux aidants pour les bénéficiaires d’une formule 3 ou 4 Côté MASTER 12
3.4. Votre assistance en déplacement 15
4. LA VIE DE VOTRE CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 17
4.1. La prise d’effet des garanties 17
4.2. La renonciation 17
4.3. Les modalités d’évolution de votre contrat 17
4.4. Vos déclarations 17
4.5. Vos cotisations 17
4.6. La prescription 17
4.7. La subrogation 18
4.8. La résiliation 18
4.9. La Loi informatique et libertés 18
4.10. La réclamation / médiation 18
4.11. La Loi du contrat 18
4.12. L’autorité de contrôle 18
Garanties Santé est un contrat de BPCE Assurances, entreprise régie par le Code des assurances, distribué par votre Caisse d’Epargne.
Formules Côté JE
Le contenu des garanties est détaillé dans la présente Notice d’Information.
Le montant et les plafonds des garanties figurent dans le tableau des garanties du Certificat d’Adhésion selon le niveau choisi.
F1 | • Consultation : généralistes et spécialistes adhérents ou non au • Hospitalisation : frais de séjour, honoraires des praticiens contrat d’accès aux soins adhérents ou non au contrat d’accès aux soins, forfait journalier • Pharmacie : médicaments prescrits remboursables • Optique : monture et verres, lentilles remboursées par le (Hors médicaments à Service Médical Rendu Faible - PH2) RÉGIME OBLIGATOIRE • Analyses et examens de laboratoire • Dentaire : consultations, soins, prothèses • Radiologie • Assistance au domicile et en déplacement • Appareils auditifs et autres prothèses |
F2 | • Bonus « Dents du sourire » • Optique : lentilles non remboursées par le RÉGIME • Pharmacie : médicaments prescrits remboursables OBLIGATOIRE, chirurgie réfractive • Forfait pharmacie, dont contraception : médicaments non • Hospitalisation : chambre particulière, TV, Internet remboursés par le RÉGIME OBLIGATOIRE, prescrits ou non |
• Parodontologie • Ostéopathe • Cures thermales • Orthodontie refusée par le RÉGIME OBLIGATOIRE | |
F4 | Identique à la F3 mais avec des montants de remboursement plus élevés |
Formules Côté NOUS
Le contenu des garanties est détaillé dans la présente Notice d’Information.
Le montant et les plafonds des garanties figurent dans le tableau des garanties du Certificat d’Adhésion selon le niveau choisi.
F1 | • Consultation : généralistes et spécialistes adhérents ou non au • Dentaire : consultations, soins, prothèses. Orthodontie acceptée contrat d’accès aux soins jusqu’à 16 ans • Pharmacie : médicaments prescrits remboursables • Hospitalisation : frais de séjour, honoraires des praticiens (Hors médicaments à Service Médical Rendu Faible - PH2) adhérents ou non au contrat d’accès aux soins, forfait journalier, • Analyses et examens laboratoire, radiologie lit accompagnant enfant • Forfait pharmacie, dont contraception : médicaments non • Prime de naissance ou d’adoption remboursés par le RÉGIME OBLIGATOIRE, prescrits ou non • Appareils auditifs et autres prothèses • Optique : monture et verres, lentilles remboursées par le • Assistance au domicile et en déplacement, services maternité RÉGIME OBLIGATOIRE |
F2 | • Pharmacie : médicaments prescrits remboursables • Bonus « Dent du sourire » • Hospitalisation : chambre particulière, TV, Internet • Ostéopathe, acupuncteur, diététicien, pédicure • Optique : lentilles non remboursées par le RÉGIME • Cure thermale : transport et hébergement OBLIGATOIRE, chirurgie réfractive |
• Parodontologie • Orthodontie refusée par le RÉGIME OBLIGATOIRE | |
F4 | Identique à la F3 mais avec des montants de remboursement plus élevés |
Formules Côté MASTER
Le contenu des garanties est détaillé dans la présente Notice d’Information.
Le montant et les plafonds des garanties figurent dans le tableau des garanties du Certificat d’Adhésion selon le niveau choisi.
F1 | • Consultation : généralistes et spécialistes adhérents ou non au • Appareils auditifs et prothèses contrat d’accès aux soins • Hospitalisation : frais de séjour, honoraires des praticiens • Pharmacie : médicaments prescrits remboursables adhérents ou non au contrat d’accès aux soins, forfait journalier (Hors médicaments à Service Médical Rendu Faible - PH2) • Dentaire : consultations, soins, prothèses • Analyses et examens de laboratoire • Forfait pharmacie : médicaments non remboursés • Radiologie par le RÉGIME OBLIGATOIRE, prescrits ou non • Optique : monture et verres, lentilles remboursées • Assistance au domicile et en déplacement par le RÉGIME OBLIGATOIRE | |||
F2 | • Pharmacie : médicaments • Hospitalisation : chambre lit accompagnant conjoint | prescrits remboursables particulière, TV, Internet, | • Optique : lentilles non remboursées par le RÉGIME • Ostéopathe, acupuncteur, diététicien, pédicure • Parodontologie | OBLIGATOIRE |
F3 | Services d’aide aux aidants | |||
F4 | Identique à la F3 mais avec des montants de remboursement plus élevés | |||
1.1. L’OBJET DU CONTRAT
Ce contrat permet de couvrir les frais médicaux et chirurgicaux engagés par les personnes assurées en complément des prestations versées par leur RÉGIME OBLIGATOIRE et donne accès à des prestations d’assistance et de tiers-payant, dans la limite des garanties souscrites.
1.2. LES CONDITIONS D’ADHÉSION
L’adhésion au contrat complémentaire santé Garanties Santé est réservée aux clients du Groupe BPCE. Le contrat complémentaire santé Garanties Santé est constitué du Certificat d’Adhésion, de la présente Notice d’Information et le cas échéant du Bulletin d’Adhésion.
1.3. LES CONDITIONS D’INTERVENTION DE VOTRE CONTRAT
Le contrat complémentaire santé Garanties Santé est dit « Responsable et Solidaire ». Il respecte les principes édictés par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la Sécurité sociale pour 2014 et ses décrets.
De fait, la participation forfaitaire ainsi que les pénalités prévues par la loi en cas de non respect du parcours de soins ne seront pas remboursées par le présent contrat. Ce contrat ne prend également pas en charge la franchise médicale prévue par l’article L. 322-2, III, du Code de la Sécurité sociale. En outre, ce contrat respecte les seuils minimaux et maximaux qui lui sont imposés sur certaines catégories de poste, en vertu de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 et ses décrets.
Votre contrat complémentaire santé Garanties Santé répond ainsi aux critères du contrat responsable.
1.4. LES MOTS CLÉS POUR BIEN COMPRENDRE VOTRE CONTRAT
Les mots clés définis ci-dessous seront en italique dans la présente Notice d’Information.
Les définitions spécifiques aux prestations d’assistance sont mentionnées page 7.
Accident :
Événement soudain, imprévisible, provenant d’une cause extérieure à l’assuré et indépendante de sa volonté, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages physiques. Les intoxications alimentaires sont assimilées à des accidents.
Adhérent :
Personne physique signataire du Bulletin d’Adhésion et/ou du Certificat d’Adhésion qui est cliente du Groupe BPCE et qui est tenue au paiement des cotisations.
L’adhérent doit être âgé d’au moins 18 ans, sauf pour les mineurs émancipés et de moins de 76 ans à la date de prise d’effet du contrat.
Année d’adhésion :
Période de 12 mois consécutifs démarrant à compter de la date de prise d’effet du contrat et renouvelée chaque année. Elle sert de référence pour le renouvellement des forfaits.
L’année d’adhésion ne doit pas être confondue avec la date d’échéance annuelle du contrat qui est fixée au 1er janvier.
Ascendants à charge :
Tout ascendant (parents, beaux-parents et grands-parents) vivant sous le toit de l’assuré et fiscalement à charge est considéré comme ascendant à charge.
Assisteur :
La mise en œuvre des garanties d’assistance est déléguée à INTER MUTUELLE ASSISTANCE (GIE au capital de 3 547 170 € inscrit au RCS de Niort sous le n° C 433 240 991 ayant son siège social 000, xxxxxx xx Xxxxx XX 00000 00000 XXXXX Xxxxx 9).
Assuré :
Pour les frais de santé
Les personnes physiques, âgées de moins de 76 ans à la prise d’effet du contrat, nommément désignées sur le Certificat d’Adhésion. Peuvent être désignées comme assurées uniquement les personnes ayant un lien de parenté avec l’adhérent ou son/sa conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e) et les personnes rattachées fiscalement à l’un ou à l’autre.
Pour les prestations d’assistance Pour l’Assistance à domicile :
Tout assuré domicilié en France métropolitaine ainsi que les personnes suivantes vivant sous son toit : conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), enfants et petits-enfants, enfants handicapés sans limite d’âge et ascendants directs fiscalement à charge.
Pour l’Assistance en déplacement :
Tout assuré domicilié en France, ainsi que son conjoint(e)/concubin(e)/ pacsé(e), leurs enfants à leur charge ou vivant à leur domicile, ainsi que toute personne à leur charge et vivant à leur domicile.
Assureur :
BPCE ASSURANCES 00 xxxxxx xx Xxxxxx, 00000 XXXXX XXXXX 00.
L’assureur est généralement désigné par le terme « nous ».
Auxiliaires Médicaux :
Professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures- podologues ou tout autre professionnel médical reconnu comme Auxiliaire Médical par les RÉGIMES OBLIGATOIRES.
Base de remboursement (BR) :
Tarif servant de référence aux RÉGIMES OBLIGATOIRES pour déterminer le montant de leurs remboursements.
Bulletin d’adhésion :
Document contractuel signé par l’adhérent permettant d’effectuer une demande d’adhésion au contrat collectif.
Certificat d’adhésion :
Document adressé par l’assureur à l’adhérent certifiant son adhésion au contrat collectif.
Le Certificat d’Adhésion, la Notice d’Information et le cas échéant le Bulletin d’Adhésion constituent le contrat complémentaire santé Garanties Santé.
Conjoint(e) / concubin(e) /pacsé (e) :
Personne vivant en communauté de vie avec l’adhérent attestée par un mariage, une union libre établie ou un Pacte Civil de Solidarité (PACS).
Contrat d’accès aux soins :
Contrat dont le contenu est négocié nationalement entre l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux représentatifs signataires de la convention médicale, proposé à l’adhésion individuelle des médecins de secteur 2, et à certains médecins de secteur 1.
Il est destiné à favoriser l’accès aux soins pour des patients en permettant que ceux-ci soient mieux remboursés.
Ils s’engagent à ne pas augmenter leurs tarifs et à maintenir une part de ce dernier, à celui servant de référence aux REGIMES OBLIGATOIRES pour déterminer le montant de leur remboursement.
Dépassement d’honoraires :
Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la
base de remboursement du RÉGIME OBLIGATOIRE.
Domicile :
Lieu habituel de résidence principale de l’assuré en France Métropolitaine dont Corse.
Forfait journalier hospitalier :
Somme due pour tout séjour hospitalier dans un établissement de santé. Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.
Médicaments inscrits sur la liste des médicaments ayant reçu une autorisation de mise sur le marché par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé. Les médicaments disposent de taux de remboursement différents selon le code de regroupement auquel ils appartiennent :
- Médicaments à Service Médical Rendu Faible (PH2) : remboursés à 15 % par l’Assurance Maladie.
- Médicaments à Service Médical Rendu Modéré (PH4) : remboursés à 30 % par l’Assurance Maladie.
- Médicamentsà Service Médical Rendu Important(PH7): remboursésà65% par l’Assurance Maladie.
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...
Frais de nuitée, y compris petit déjeuner à l’hôtel.
Somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé dites responsables.
Hospitalisation :
Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou privé incluant la maternité et l’hospitalisation à domicile.
Maladie :
Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.
Médecin conventionné :
Médecin dont les honoraires sont remboursés par les RÉGIMES OBLIGATOIRES en application de la base de remboursement. Il peut exercer en Xxxxxxx 0 (xxxxx respectant la base de remboursement) ou en Xxxxxxx 0 (xxxxx avec dépassements d’honoraires par rapport à la base de remboursement).
Médecin non conventionné :
Médecin qui n’adhère pas à la Convention médicale de l’Assurance Maladie. Il n’est soumis à aucune contrainte et pratique des honoraires libres. Les actes qu’il effectue sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur à la base de remboursement.
Médecin traitant :
Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’Assurance Maladie obligatoire. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
Participation forfaitaire :
Somme restant à la charge de l’assuré (article L. 322-2, I du Code de la Sécurité sociale) pour les actes et consultations réalisés par un médecin (hors hospitalisation) et pour les actes de biologie médicale et de radiologie.
Prestations :
Montants remboursés à l’assuré par le contrat complémentaire santé en application de ses garanties ou mise en place des services garantis à l’assuré au titre de l’Assistance.
Régime Obligatoire (RO) :
Régime d’Assurance Maladie Français, communément désigné « Sécurité sociale », qui intervient obligatoirement avant la complémentaire santé pour rembourser une part des frais de santé.
Tableau récapitulant les montants et niveaux de remboursements des frais médicaux par assuré et par année d’adhésion. Il figure au Certificat d’Adhésion.
Télétransmission :
Système d’échanges informatiques mis en place entre les RÉGIMES OBLIGATOIRES et l’assureur afin d’éviter à l’assuré d’adresser ses relevés de prestations à son organisme de complémentaire santé pour être remboursé.
Ticket Modérateur :
Différence entre la base de remboursement du RÉGIME OBLIGATOIRE et le montant effectivement remboursé par le RÉGIME OBLIGATOIRE.
Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par les RÉGIMES OBLIGATOIRES. La participation forfaitaire ne fait pas partie du ticket modérateur mais s’y ajoute et reste toujours à la charge de l’assuré.
La complémentaire santé peut prendre en charge le montant du ticket modérateur ainsi que les dépassements d’honoraires en fonction du niveau de garantie choisi (voir schématisation des principes de remboursement page 5 de la présente Notice).
Tiers-payant :
Prise en charge directe de tout ou partie de vos dépenses de santé. Il s’agit d’une dispense d’avance de frais.
2. VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
2.1. LA TERRITORIALITÉ
L’assuré doit être domicilié en France Métropolitaine (Corse incluse). Les garanties s’exercent dans le monde entier, pour des séjours n’excédant pas 90 jours, dès lors qu’il y a prise en charge par les RÉGIMES OBLIGATOIRES français.
2.2. LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT
L’assureur rembourse les dépenses de santé médicalement prescrites et dispensées pendant la période de garantie, ayant fait l’objet d’un remboursement préalable par un RÉGIME OBLIGATOIRE, conformément au tableau des garanties. Les prestations sont déterminées sur la valeur de la base de remboursement du RÉGIME OBLIGATOIRE en vigueur à la date des soins.
L’assureur peut vous verser un forfait pour certains actes en l’absence de remboursement du RÉGIME OBLIGATOIRE dans la limite du tableau des garanties.
Le remboursement maximum de la garantie figure au tableau des garanties, il est exprimé :
- soit en montant par assuré. Ce montant comprend le remboursement versé par le RÉGIME OBLIGATOIRE : sauf pour les frais d’optique,
- soit en pourcentage de la Base de Remboursement de votre RÉGIME OBLIGATOIRE. Ce taux inclut le remboursement de votre RÉGIME OBLIGATOIRE.
Les forfaits sont accordés par assuré. Les forfaits exprimés, tous les deux ans, par an, par semestre, sont calculés à partir du jour de l’adhésion. Les forfaits annuels ne sont pas cumulables d’une année sur l’autre. Tout forfait non utilisé sur une année ne donnera lieu à aucun report sur l’année suivante.
Les remboursements sont effectués en euros.
Le cumul des remboursements obtenus ne peut excéder la dépense réelle.
Plafonds : Les remboursements sont plafonnés selon le niveau de garantie choisi (conformément aux tableaux de garanties) et sous déduction, s’il y a lieu, des prestations d’autres organismes.
Schématisation des principes de remboursement (Exemple chiffré donné à titre indicatif)
Ces listes sont exhaustives. Les actes et les soins doivent être réalisés par des professionnels de santé diplômés et inscrits auprès du registre national
Consultation d’un médecin spécialiste conventionné en dépassement d’honoraires
00 x
Xxxxxxxxxxx xx xx xxxx xx xxxxxxxxxxxxx 15 e | Garanties Santé selon la formule souscrite | |
Ticket modérateur 7,50 e | Garanties Santé | |
25 e Base de rembourse- ment du RÉGIME BLIGATOIRE | Part de la base de remboursement pris en charge par les RÉGIMES OBLIGATOIRES 16,50 e | RÉGIMES OBLIGATOIRES |
Assurés | ||
1 e |
Montant total de la dépense
O
Composition de la dépense
Qui prend en charge
de leur spécialité.
Ces frais seront remboursés sur présentation de l’original de la facture détaillée. La pharmacie
Cette garantie rembourse les médicaments, inscrits sur la liste des médicaments ayant reçu une autorisation de mise en marché par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), prescrits et pris en charge par les RÉGIMES OBLIGATOIRES dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi.
Cette garantie rembourse, dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi, les frais engagés pour l’achat en pharmacie de médicaments inscrits sur la liste des médicaments ayant reçu une autorisation de mise sur le marché par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), y compris les frais de contraception :
- médicaments prescrits mais non pris en charge par votre RÉGIME OBLIGATOIRE
- médicaments non prescrits délivrés en pharmacie sans ordonnance et/ ou non remboursés par votre RÉGIME OBLIGATOIRE.
La parapharmacie, les vaccins non remboursés par le RÉGIME OBLIGATOIRE, les traitements anti-paludéens et les traitements
2.3. LE TIERS-PAYANT
Nous avons mis en œuvre un dispositif pour vous permettre d’éviter d’avoir à avancer toute ou partie des remboursements auxquels vous avez droit au titre de votre contrat.
Ce service vous sera accordé par les professionnels de santé sur présentation de votre carte de tiers-payant. La dispense d’avance de frais sera réalisée en fonction du niveau de remboursement choisi et des accords que nous avons établis. Le tiers-payant sera ainsi acquis pour les frais engagés auprès des professionnels de santé acceptant ce service.
2.4. LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
Nous nous engageons à traiter vos demandes de remboursement en 48 H dès réception du dossier complet à l’adresse indiquée p. 19. Nous vous adressons, dans le mois suivant votre demande de remboursement, un relevé de prestations récapitulatif détaillant vos remboursements traités. En cas de remboursement supérieur à 80 €, le relevé de prestations sera envoyé dès que le traitement sera effectué. Afin de procéder à vos remboursements, vous devez nous faire parvenir tous les justificatifs des frais engagés.
2.5. LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
2.5.1. Les soins courants et la pharmacie
Les soins courants
Cette garantie rembourse les frais suivants, pris en charge par les RÉGIMES OBLIGATOIRES, dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi :
- Les consultations, visites et autres actes médicaux des médecins généralistes ou spécialistes conventionnés adhérents ou non au contrat d’accès aux soins, ainsi que les déplacements et majorations prévus dans la Base de remboursement des RÉGIMES OBLIGATOIRES,
- Les actes d’auxiliaires médicaux,
- Les analyses et examens réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale,
- Les actes de radiologie,
- Le transport,
- La cure thermale médicalement prescrite (forfait thermal, forfait de surveillance médicale, hébergement et transport).
Pour les formules Côté JE : les frais d’ostéopathie dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi.
Pour les formules Côté NOUS et Côté MASTER : les frais d’ostéopathie, d’acupuncture de diététique et de pédicurie dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi.
d’aide au sevrage tabagique sont exclus.
Ces frais seront remboursés sur présentation de l’original de la facture détaillée de la pharmacie.
2.5.2. L’hospitalisation
Cette garantie concerne les hospitalisations médicales et chirurgicales dans des établissements conventionnés, y compris la maternité et l’hospitalisation à domicile.
En fonction de votre formule, cette garantie peut vous rembourser les frais suivants, pris en charge ou non par les RÉGIMES OBLIGATOIRES, dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi :
- Les honoraires et soins médicaux et chirurgicaux des médecins adhérents ou non au contrat d’accès aux soins,
- Les frais de séjour,
- Le forfait journalier,
- La chambre particulière pour une hospitalisation incluant au moins une nuit (dans la limite de 90 jours cumulés par année d’adhésion pour les hospitalisations psychiatriques),
- les frais de télévision et d’Internet pour une hospitalisation incluant au moins une nuit (dans la limite de 90 jours cumulés par année d’adhésion pour les hospitalisations psychiatriques),
- Le lit d’accompagnant
Pour les formules Côté NOUS : pour l’hospitalisation des enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans désignés au contrat
Pour les formules Côté MASTER : pour l’hospitalisation du ou de la
conjoint(e)/Concubin(e)/pacsé(e) désigné(e) au contrat
- Le transport.
Cette garantie rembourse les frais de monture et de verres et les frais de lentilles pris en charge ou non par les RÉGIMES OBLIGATOIRES, sur présentation de l’original de la facture et dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi. Les frais de lunettes (monture et 2 verres) s’appliqueront pour une période de deux ans, sauf pour les enfants mineurs et pour le renouvellement d’un équipement justifié par une évolution de la vue, pour lesquels ces frais pourront être renouvelés tous les ans.
Selon les formules, nous participons également à la prise en charge des frais de chirurgie réfractive (intervention liée à la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme) dans la limite d’un forfait dans la vie du contrat, dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi, et sur présentation de la prescription médicale ainsi que de l’original de la facture détaillée de l’intervention. Le forfait chirurgie réfractive n’est pas
reconductible en cas de changement de niveau de formule et/ou de Version (Côté JE, Côté NOUS ou Côté MASTER).
Les forfaits lunettes et chirurgie réfractive ne sont pas cumulables sur une même année d’adhésion.
2.5.4. L’appareillage et le matériel médical
Selon les formules, cette garantie rembourse, dans la limite prévue au tableau des garanties selon le niveau choisi, les frais que vous avez engagés pour les audioprothèses, prothèses orthopédiques et autres prothèses acceptées par les RÉGIMES OBLIGATOIRES. Un pourcentage sera donc appliqué sur la base de remboursement retenue par les RÉGIMES OBLIGATOIRES auquel peut s’ajouter un forfait annuel prévu au tableau des garanties selon le niveau choisi. Ce forfait s’entend par appareil et par année civile avec un plafond de 2 appareils par année d’adhésion pour les audioprothèses.
2.5.5. Le dentaire
Cette garantie rembourse les frais suivants, pris en charge ou non par les RÉGIMES OBLIGATOIRES, dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi :
- Les consultations et soins dentaires,
Et selon les formules :
- Les prothèses : bridges, couronnes et appareils amovibles,
- Tout type d’inlay,
- L’orthodontie,
- L’implantologie,
- La parodontologie.
Le remboursement des frais de prothèses peut être majoré par un « bonus prothèses dents du sourire » qui concerne uniquement les dents suivantes : incisives, canines et premières prémolaires ; dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi.
2.5.6. Les forfaits naissance ou adoption
Selon les formules, la naissance et l’adoption d’un enfant font l’objet du versement d’un forfait dans les limites prévues au tableau des garanties selon le niveau choisi. Ce forfait est versé par enfant né ou adopté. La date de naissance ou d’adoption doit être postérieure ou égale à la date de prise d’effet du contrat et déclarée sous trois mois. Le ou les enfant(s) doivent être déclarés comme assurés au présent contrat.
2.6. L’EXPERTISE MÉDICALE
Dans le cadre du versement des prestations, nous nous laissons la possibilité de vous faire procéder à un examen médical. Si vous refusez ce contrôle médical, les garanties et les prestations sont suspendues après l’envoi d’une mise en demeure. Si le résultat de l’examen médical effectué est contesté par votre médecin, il est fait appel à un troisième praticien pour arbitrer. À défaut d’entente sur la désignation de ce dernier, le choix sera fait, à la diligence de BPCE Assurances, par le Président de l’Ordre Départemental des Médecins dans le ressort duquel se trouve votre domicile, parmi la liste des médecins experts agréés auprès de la Cour d’appel du même ressort. Chaque partie supporte les honoraires de son médecin. Ceux du tiers arbitre, ainsi que les frais que comporte l’exercice de sa mission, sont supportés par les deux parties à parts égales.
Si les conclusions du contrôle médical conduisent à une remise en cause de l’attribution des prestations, leur versement cessera dès notification à l’intéressé par lettre recommandée avec avis de réception. Les sommes indûment versées devront nous être restituées.
2.7. LES EXCLUSIONS SPÉCIFIQUES À VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
Ne sont pas garantis au titre du présent contrat :
- Les événements, conséquences et suites de la guerre civile ou étrangère, émeutes et mouvements populaires
- Les effets directs ou indirects provenant de la radioactivité ou de la transmutation du noyau de l’atome
- Les conséquences dommageables des tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz de marée
- Les actes de l’assuré s’ils sont intentionnels, frauduleux ou dolosifs
- Les actes ou interventions chirurgicaux (ales) à caractère esthétique non consécutifs à un accident garanti
- Les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires *
- Les centres hospitaliers et assimilés * pour les personnes âgées dépendantes et les hospitalisations en longs séjours *
- Toute hospitalisation en établissement non conventionné
- La contribution et les pénalités prévues dans le cadre du non respect du parcours de soins
- Les actes réalisés par des professionnels de santé non conventionnés et les séjours dans des établissements non conventionnés
* Tels que les définis l’article L. 312-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles.
3. VOS PRESTATIONS D’ASSISTANCE
3.1. LA VIE DES PRESTATIONS D’ASSISTANCE
3.1.1. La mise en œuvre des garanties
Les garanties qui sont décrites ci-dessous s’appliquent compte tenu des caractéristiques géographiques, climatiques, économiques, politiques et juridiques propres au lieu de déplacement et constatées lors de l’évènement.
• IMA GIE ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, médicales et/ou administratives, et ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés s’ils relèvent de l’autorité publique.
• IMA GIE ne peut intervenir dans les situations à risque infectieux en contexte épidémique faisant l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales et/ou nationales du pays d’origine.
Attention : Les prestations d’assistance sont indépendantes des garanties frais de santé du présent contrat. Elles vous sont acquises indépendamment du remboursement des frais de santé, dès lors que l’événement est garanti et que votre contrat a pris effet.
Pour bénéficier des prestations d’assistance, il vous suffit de composer le 00 00 00 00 00 appel non surtaxé et depuis
l’étranger le + 00 33 9 69 36 45 45 (24H/24).
Les dépenses engagées sans l’accord préalable d’IMA GIE resteront à votre charge.
3.1.2. Les bénéficiaires des prestations d’assistance
Pour l’Assistance à domicile :
Tout assuré domicilié en France métropolitaine ainsi que les personnes suivantes vivant sous son toit : conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), enfants et petits-enfants, enfants handicapés sans limite d’âge et ascendants directs fiscalement à charge.
Pour l’Assistance en déplacement :
Tout assuré domicilié en France, ainsi que son conjoint(e)/concubin(e)/ pacsé(e), leurs enfants à leur charge ou vivant à leur domicile, ainsi que toute personne à leur charge et vivant à leur domicile.
3.1.3. Les pièces justificatives
IMA GIE se réserve le droit de demander la justification médicale de
l’événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d’hospitalisation, certificat de décès...).
De la même façon, IMA GIE pourra demander l’envoi d’une attestation de son employeur mentionnant que le salarié a épuisé ses droits de garde d’enfants malades au domicile, ou qu’il n’est pas bénéficiaire de tels accords.
3.1.4. Les définitions spécifiques aux prestations d’assistance
• Aidant
L’assuré qui apporte seul ou en complément de l’intervention d’un professionnel, l’aide humaine rendue nécessaire par la perte d’autonomie d’un proche et qui n’est pas salarié pour cette aide.
Le proche dont la perte d’autonomie nécessite la présence d’une tierce personne pour l’accomplissement des tâches et activités de la vie quotidienne.
• Aggravation de la perte d’autonomie
Modification de l’état de dépendance d’une personne attestée par :
- le changement de catégorie de l’Allocation d’Éducation pour l’Enfant Handicapé (AEEH),
- ou de l’évolution des droits pour la Prestation de Compensation du Handicap (PCH),
- ou de changement de classement GIR de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA).
• Besoin de répit
Besoin de repos, consécutif à un épuisement physique ou moral de l’aidant, qui doit permettre à celui-ci de reprendre des forces afin de continuer d’assumer son rôle.
• Centre de convalescence
Les centres de convalescence sont des structures de soins qui contribuent à une réadaptation post-hospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), les maisons de repos, les centres de cure thermale sont assimilés à des centres de convalescence. Les séjours dans ces structures ne sont pas considérés comme des hospitalisations.
Altération soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique) de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente et dans le cadre de l’assistance déplacement, qui empêche la continuation normale du voyage ou du séjour.
Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou privé incluant au moins une nuit.
• Hospitalisation imprévue
Hospitalisation dont l’assuré n’a connaissance que dans les 30 jours qui la précèdent.
• Hospitalisation programmée
Hospitalisation dont l’assuré a connaissance depuis plus de 30 jours.
• Perte d’autonomie
État d’une personne qui relève des droits :
- à l’Allocation d’Éducation pour l’Enfant Handicapé (AEEH) pour les catégories 2 à 6,
- ou à la Prestation de Compensation du Handicap (PCH),
- ou à l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) au titre d’un classement GIR 1 à 4.
Parent de l’assuré ou, à défaut, toute personne physique désignée par l’assuré ou l’un de ses ayants droit ou, à défaut, par IMA GIE.
Système de télécommunication qui permet à une personne en perte d’autonomie ou isolée d’alerter à distance un professionnel de l’assistance.
L’assuré prend l’engagement formel d’informer IMA GIE de toutes procédures pénales ou civiles dont il aurait eu connaissance contre le responsable d’un accident dont il aurait été victime et à raison de cet accident.
3.1.6. La protection des données personnelles
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d’un dossier d’assistance est destiné à IMA GIE afin de mettre en œuvre les garanties d’assistance auxquelles le bénéficiaire peut prétendre.
Ces informations seront uniquement transmises aux prestataires d’IMA GIE, sollicités dans l’organisation de l’opération d’assistance, ainsi qu’à BPCE Assurances.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire dispose d’un droit d’accès et de rectification des données le concernant.
L’exercice de ce droit peut se faire auprès d’IMA GIE, 000 xxxxxx xx Xxxxx, 00000 Xxxxx.
3.1.7. Les réclamations et la médiation
En cas de désaccord sur l’application de la convention, les assurés peuvent contacter le Service Consommateur d’IMA GIE par courrier au 000 xxxxxx xx Xxxxx - 00000 XXXXX ou par courriel depuis le site xxx.xxx.xx, Espace Particuliers.
Si toutes les voies de recours ont été épuisées, vous avez la possibilité de contacter le Médiateur de l’Assurance à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - XXX 00000 - 00000 XXXXX XXXXX 00.
3.1.8. Les exclusions communes aux prestations d’assistance
IMA GIE ne sera pas tenu d’intervenir dans les cas où l’assuré aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.
IMA GIE ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d’événements tels que pandémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
En cas de déclaration mensongère de l’assuré ou de non remboursement d’une avance de frais, IMA GIE se réserve le droit de réclamer à l’assuré le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement.
Lorsque le comportement d’un assuré sera jugé abusif par IMA GIE, les faits incriminés seront portés à la connaissance de BPCE ASSURANCES.
IMA GIE réclamera, s’il y a lieu, le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement.
Si l’assuré refuse les garanties proposées par IMA GIE, l’assuré organise dans ce cas librement et sous son entière responsabilité les actions qu’il juge les plus adaptées à son état, IMA GIE étant dégagée de toute obligation. En aucun cas, IMA GIE ne peut être tenue au paiement des frais engagés par l’assuré.
Le tableau ci-dessous est une synthèse de vos prestations d’assistance. Pour plus de détails concernant les conditions, limites et exclusions applicables à chacune de ces garanties, veuillez vous référer aux dispositions de votre notice d’information.
Côté JE | Côté NOUS | Côté MASTER | ||
L’ASSISTANCE À DOMICILE | ||||
Assistance à domicile en cas d’hospitalisation (> à 2 jours) ou d’immobilisation (> 5 jours) liées à un accident ou une maladie | ||||
DE L’ASSURÉ(E) - CONJOINT(E)/CONCUBIN(E)/PACSÉE | ||||
Aide-ménagère | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Présence d’un proche au chevet du patient assuré | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Transfert & garde d’animaux domestiques | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Services de proximité - livraison de médicaments, - portage de repas, d’espèces, livraison de courses | ||||
cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 cf. 3.2.4 | ||
Prise en charge des enfants et des petits-enfants de < 16 ans ou des enfants handicapés - déplacement d’un proche, ou transfert chez un proche, ou garde à domicile, - conduite à l’école et retour au domicile | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | ||
Prise en charge des ascendants - Déplacement d’un proche, ou transfert chez un proche, ou garde à domicile | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | ||
DE L’ ENFANT-PETIT ENFANT-ENFANT HANDICAPÉ | ||||
Prise en charge des enfants et des petits-enfants de < 16 ans, ou des enfants handicapés (sans limite d’âge) malades ou accidentés | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | ||
Assistance à domicile en cas d’évènement traumatisant (maladie grave, décès, accident) | ||||
cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |||
Assistance à domicile en cas de chimiothérapie ou de radiothérapie | ||||
Aide-ménagère | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Prise en charge des enfants et des petits-enfants de < 16 ans ou des enfants handicapés vivant au domicile | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Prise en charge des ascendants vivant au domicile | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Informations et conseils | ||||
Conseils médicaux | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Informations administratives et sociales | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | cf. 3.2.4 | |
Garanties d’assistance maternité | ||||
Aide à domicile, garde des autres enfants de < 16 ans, garde des ascendants en cas de grossesse pathologique, de séjour prolongé en maternité, ou de naissance multiple ou prématurée | cf. 3.2.4 | |||
Garde des autres enfants de < 16 ans, garde des ascendants en cas d’hospitalisation d’un nouveau-né de < 3 mois | cf. 3.2.4 | |||
L’ASSISTANCE EN DÉPLACEMENT | ||||
cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |||
Rapatriement des autres bénéficiaires en cas de rapatriement sanitaire d’un bénéficiaire blessé ou malade | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
Hébergement sur place d’un accompagnant en cas d’hospitalisation prolongée (dans l’attente du rapatriement) | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
Voyage Aller-Retour d’un proche en cas d’hospitalisation de > 7 jours | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
Frais médicaux et d’hospitalisation à l’étranger | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
Recherche et expéditions de médicaments et prothèses | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
Assistance en cas d’accident de ski alpin ou de fond | ||||
Frais de secours en montagne | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
Rapatriement du corps en cas de décès de l’un des bénéficiaires en déplacement | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
Retour anticipé en cas de décès d’un membre de la famille du bénéficiaire | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |
cf. 3.4.7 | cf. 3.4.7 | |||
L’AIDE AUX AIDANTS | ||||
Prestations réservées aux bénéficiaires d’une formule 3 ou 4 Côté MASTER | Informations et conseils lorsque l’un des assurés devient aidant, en cas d’aggravation de la perte d’autonomie de l’aidé, ou d’accident corporel ou de maladie de l’aidant * | |||
Informations médicales, prévention nutrition santé, conseil social, informations administratives, sociales, juridiques et pratiques, recherche de médecin, d’infirmière ou d’intervenant paramédical | cf. 3.3.3 | |||
Garanties en cas de survenance ou d’aggravation de perte d’autonomie de l’aidé * | ||||
Soutien de l’aidant : bilan social, assistance psychologique | cf. 3.3.3 | |||
Formation de l’aidant | cf. 3.3.3 | |||
En cas de maintien à domicile : bilan situationnel par ergothérapeute, service travaux aménagement du domicile, téléassistance | cf. 3.3.3 | |||
En cas de non maintien au domicile : aide au déménagement, nettoyage du logement | cf. 3.3.3 | |||
Garanties en cas d’hospitalisation imprévue de > 2 jours ou d’immobilisation au domicile de > 5 jours de l’aidant, ou en cas de besoin de répit de l’aidant médicalement justifié * | ||||
Auxiliaire de vie ou aide-ménagère | cf. 3.3.3 | |||
Venue d’un proche ou transfert chez un proche | cf. 3.3.3 | |||
Services de proximité - livraison de médicaments, - portage de repas, d’espèces, livraison de courses, - coiffure à domicile | cf. 3.3.3 | |||
Téléassistance ** | cf. 3.3.3 | |||
* Prestations réservées aux bénéficiaires d’une formule 3 ou 4 Côté MASTER. ** Garantie non acquise en cas de besoin de répit de l’aidant médicalement justifié. | ||||
3.2. VOTRE ASSISTANCE À DOMICILE
3.2.1. Les faits générateurs de l’assistance à domicile
Les prestations d’assistance jouent suivant les garanties :
• en cas d’accident corporel ou de maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique) survenant à l’un des assurés et nécessitant une hospitalisation de plus de 2 jours ou une immobilisation au domicile de plus de 5 jours ;
• et les traitements suivants :
- chimiothérapie,
- radiothérapie,
pour les garanties relatives aux aides ménagères et la prise en charge des enfants ou petits enfants (< 16 ans) des enfants handicapés sans limite d’âge en cas d’indisponibilité des parents.
• en cas d’événements traumatisants, tels qu’un accident ou une maladie
grave ou un décès, pour la garantie « Assistance psychologique ».
• en cas de décès.
3.2.2. Les spécificités d’intervention
IMA GIE apporte une aide immédiate et effective afin de participer au retour à la normale de la vie familiale.
Ces garanties n’ont pas vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale ni l’intervention habituelle de personnes telles que les assistantes maternelles et les employés de maison. Elle ne doit pas se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.
L’application de ces garanties est appréciée en fonction de la situation personnelle de l’assuré. Le nombre d’heures attribué pourra donc être inférieur au plafond indiqué.
Pour évaluer les besoins de l’assuré, IMA GIE se base sur des critères objectifs liés à son environnement et sa situation de vie notamment : type de logement, composition du foyer familial, niveau d’autonomie (capacité à faire sa toilette, se déplacer seul, sortir du domicile, préparer ses repas, effectuer des tâches ménagères...) et aides existantes.
L’urgence, qui justifie l’intervention d’IMA GIE, se trouvant atténuée en cas de séjour dans un centre de convalescence du fait du temps dont dispose l’assuré pour organiser son retour au domicile, est également prise en compte pour l’évaluation des besoins de l’assuré.
3.2.3. Les exclusions spécifiques aux prestations d’assistance à domicile
Ne donnent pas lieu à l’application des garanties, les hospitalisations :
• dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques,
• programmées lorsqu’elles sont liées à des maladies chroniques préexistantes,
• liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies,
• liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles, ainsi qu’à leurs conséquences,
De même sont exclues les hospitalisations et immobilisations consécutives à l’usage de drogues, de stupéfiants non ordonnés médicalement et de la consommation d’alcools ou résultant de l’action volontaire de l’assuré (suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire).
3.2.4. Vos prestations d’assistance à domicile
SI VOUS ÊTES BÉNÉFICIAIRE D’UNE FORMULE CÔTÉ JE, CÔTÉ NOUS OU CÔTÉ MASTER
GARANTIES EN CAS D’HOSPITALISATION OU D’IMMOBILISATION
En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours ou d’une immobilisation au domicile de plus de 5 jours de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/ pacsé(e), IMA GIE, organise et prend en charge les garanties suivantes.
• Aide ménagère
L’aide ménagère a notamment pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que du ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. Elle est mise à disposition selon les disponibilités locales, dès le premier jour de l’hospitalisation, au retour au domicile ou à compter du premier jour d’immobilisation au domicile.
Le nombre d’heures attribué est évalué par IMA GIE selon la situation et ne pourra excéder 30 heures à raison de 2 heures minimum par intervention réparties sur une période maximale de 30 jours à compter de la date de l’événement.
Cette garantie s’applique immédiatement en cas de décès de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e).
• Présence d’un proche au chevet du patient assuré
IMA GIE organise et prend en charge en France le déplacement aller - retour d’un proche (train 1ère classe ou avion classe économique).
IMA GIE organise également et prend en charge son hébergement pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de 92 € au total.
• Transfert et garde d’animaux domestiques (chiens et chats)
IMA GIE organise et prend en charge le transport et/ou l’hébergement des animaux domestiques (chiens et chats) vivant au domicile, dans la limite de 30 jours à compter du 1er jour de l’événement.
Cette garantie s’applique à la condition que les animaux aient reçu les vaccinations obligatoires.
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
• Assistance psychologique
En cas d’événements traumatisants, tels qu’un accident, une maladie grave, un décès, affectant l’un des bénéficiaires, IMA GIE peut organiser et prendre en charge, selon la situation :
- de 1 à 5 entretiens téléphoniques avec un psychologue clinicien,
- et si nécessaire, de 1 à 5 entretiens en face à face avec un psychologue clinicien.
Les prestations doivent être exécutées dans un délai d’un an à compter de la date de survenance de l’événement.
• En cas de radiothérapie ou de chimiothérapie
En cas de nécessité de traitement médical entraînant des séances de radiothérapie ou de chimiothérapie en établissement hospitalier ou à domicile, IMA GIE met à la disposition du bénéficiaire une aide- ménagère. Cette garantie est accordée pendant la durée du traitement, dans la limite de 30 heures, selon la situation.
Les garanties relatives à la prise en charge des enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans et à la prise en charge des ascendants ou enfants handicapés (sans limite d’âge) vivant au domicile sont également applicables.
• Services de proximité
En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours ou d’une immobilisation au domicile de plus de 5 jours de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/ pacsé(e), lorsque ni l’assuré ou son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), ni l’un de leurs proches ne sont en mesure de rechercher les médicaments prescrits par le médecin traitant, IMA GIE se charge de les rechercher à la pharmacie la plus proche du domicile et de les livrer. La garantie est limitée à deux livraisons. Le prix des médicaments demeure à la charge de l’assuré.
• Garanties médicales
Hors urgence médicale et en l’absence du médecin traitant, des conseils médicaux, liés à un accident corporel ou à une maladie à domicile, peuvent être prodigués par les médecins d’IMA GIE. Ces conseils ne pourront cependant pas être considérés comme des consultations médicales.
Hors urgence médicale, IMA GIE organise, sur prescription médicale, le transport de l’assuré par ambulance ou véhicule sanitaire léger entre son domicile et un établissement de soins de son choix, proche de son domicile et médicalement adapté. Si son état de santé le nécessite, IMA GIE organise son retour au domicile par l’un de ces moyens. Les frais de transport demeurent à la charge de l’assuré. Ils sont remboursés dans les conditions légales et réglementaires de la Sécurité sociale et la mutuelle.
• Prolongation des garanties
Lorsque les prestations mises en œuvre et prises en charge par IMA GIE prennent fin, IMA GIE propose aux assurés qui le souhaitent la prolongation de ces prestations, par la mise en relation avec ses intervenants. Le montant de ces prestations reste dès lors à la charge de l’assuré.
• Informations administratives et sociales
(Les informations à caractère juridique ne sont pas à confondre avec une prestation d’assurance protection juridique)
Afin d’aider les assurés souhaitant obtenir des informations à caractère général, IMA GIE s’efforce d’orienter les appelants vers les services appropriés, ou de rechercher et communiquer par téléphone les informations suivantes, du lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés :
- Organismes sociaux - ouverture des droits - garanties (remboursements des frais médicaux et hospitaliers, indemnités journalières, rentes et pensions d’invalidité)
- Démarches auprès de l’employeur
- Caisses d’allocations familiales
- Aide sociale
- Aide aux handicapés
- Informations à la suite du décès d’un assuré
- Informations administratives, sociales, juridiques et vie pratique :
En matière de santé : don du sang ou d’organes, dossiers médicaux, médecine scolaire, responsabilité médicale, paramédicale, Sécurité sociale.
En matière de droit du travail : travail temporaire, travail à domicile, les contrats de travail, travail à temps partiel, fonction publique, licenciement, chômage, accidents du travail.
SI VOUS ÊTES BÉNÉFICIAIRE D’UNE FORMULE CÔTÉ NOUS OU CÔTÉ MASTER
GARANTIES ENFANTS, PETITS-ENFANTS, ASCENDANTS
• Prise en charge des enfants et petits-enfants (< 16 ans) ou des enfants handicapés (sans limite d’âge) en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation d’un parent
En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours, ou d’immobilisation de plus de 5 jours de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), IMA GIE organise et prend en charge l’une des garanties suivantes sur une période maximale de 30 jours :
Le déplacement d’un proche
Déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche pour garder les enfants ou petits-enfants au domicile (billet de train 1ère classe ou d’avion, classe économique).
Le transfert des enfants ou petits-enfants
Le voyage aller et retour en France métropolitaine des enfants ou petits- enfants, ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, en train 1ère classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA GIE organise et prend en charge l’accompagnement des enfants ou petits- enfants par l’un de ses prestataires.
La garde des enfants ou petits-enfants
Dans l’hypothèse où l’une de ces solutions ne saurait convenir, IMA GIE organise et prend en charge la garde des enfants ou petits-enfants au domicile par l’un de ses intervenants habilités. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA GIE selon la situation et ne pourra excéder 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours à compter de la date de l’événement.
Cette garantie s’applique immédiatement en cas de décès de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e).
La conduite à l’école et le retour au domicile des enfants ou petits- enfants
Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA GIE organise et prend en charge la conduite à l’école et le retour des enfants ou petits- enfants au domicile par l’un de ses prestataires, dans la limite d’un aller- retour par jour et par enfant, jusqu’à 5 jours répartis sur une période de 30 jours à compter de la date de l’événement.
Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s’effectue selon les mêmes dispositions, sans aucune limite d’âge.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
• Prise en charge des enfants et petits-enfants (< 16 ans) ou des enfants handicapés (sans limite d’âge) malades ou accidentés
IMA GIE organise et prend en charge l’une des garanties suivantes sur une période maximale de 30 jours à compter de la date de l’évènement :
La présence d’un proche au chevet
En cas d’hospitalisation imprévue ou d’une immobilisation au domicile de plus de 2 jours de l’enfant ou du petit-enfant, IMA GIE organise et prend en charge le déplacement aller et retour en France métropolitaine, d’un proche au chevet de l’enfant ou du petit-enfant (billet de train 1ère classe ou d’avion, classe économique).
La garde des enfants
En cas d’hospitalisation imprévue ou d’une immobilisation au domicile de plus de 2 jours de l’enfant ou du petit-enfant, IMA GIE organise et prend en charge, dans l’hypothèse où la précédente garantie ne trouverait pas à s’appliquer, la garde au domicile des enfants malades ou accidentés par un intervenant habilité.
Le nombre d’heures est évalué par IMA GIE selon la situation et ne pourra excéder 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours à compter de la date de l’événement.
La garde des frères et sœurs
En cas d’hospitalisation immédiate et imprévue d’un enfant ou petit-enfant, IMA GIE organise et prend en charge la garde des autres enfants ou petits- enfants de moins de 16 ans, lorsque aucun proche ne peut l’assumer, par :
- Le déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche,
- Ou s’il y a lieu, leur garde au domicile par un intervenant habilité. Le nombre d’heures est évalué par IMA GIE selon la situation et ne pourra excéder 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours à compter de la date de l’événement.
Cette garantie peut être complétée par l’accompagnement aller-retour de l’enfant à l’école dans la limite d’un aller-retour par jour et par enfant, jusqu’à 5 jours répartis sur une période de 30 jours.
Si l’enfant ou le petit-enfant est immobilisé au domicile pour une durée de plus de 14 jours et ne peut pas suivre sa scolarité, IMA GIE organise et prend en charge son soutien pédagogique jusqu’à la reprise des cours.
Cette garantie s’applique pendant l’année scolaire en cours, pour les enfants du primaire au secondaire. Il s’agit de cours particuliers dans les matières principales (mathématiques, français, SVT, physique/chimie, langues, histoire/géo, philosophie, économie), donnés au domicile de l’enfant, jusqu’à 3 heures par jour ouvrable, hors vacances scolaires et jours fériés.
Remplaçante de garde d’enfants
Lorsque la garde salariée habituelle des enfants est soudainement malade, hospitalisée plus de 2 jours ou immobilisée à son domicile plus de 5 jours, IMA GIE met à la disposition des parents assurés une garde d’enfants jusqu’à 30 heures, réparties sur une période maximale d’un mois.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
• Prise en charge des ascendants
En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours, ou d’immobilisation de plus de 5 jours de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e) et lorsque ses ascendants ne peuvent se prendre en charge seuls, IMA GIE organise et assume les coûts d’une des garanties suivantes sur une période maximale de 30 jours :
Le déplacement d’un proche
Déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche pour garder les ascendants au domicile (billet de train 1ère classe ou d’avion, classe économique).
Le transfert des ascendants chez un proche
Le voyage aller et retour en France métropolitaine des ascendants en train 1ère classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
La garde des ascendants
Dans l’hypothèse où l’une de ces solutions ne saurait convenir, IMA GIE organise et prend en charge la garde des ascendants au domicile par l’un de ses intervenants habilités. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA GIE selon la situation et ne pourra excéder 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours à compter de la date de l’événement.
Cette garantie s’applique immédiatement en cas de décès de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e).
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
SI VOUS ÊTES BÉNÉFICIAIRE D’UNE FORMULE CÔTÉ NOUS
GARANTIES D’ASSISTANCE MATERNITÉ
Les prestations d’assistance maternité ne sont pas cumulables, ni avec les prestations en cas d’hospitalisation de plus de 2 jours ou d’une immobilisation au domicile de plus de 5 jours, ni entre elles sauf en cas de grossesse pathologique.
• En cas de grossesse pathologique nécessitant un alitement supérieur à 15 jours
En cas de grossesse pathologique nécessitant un alitement supérieur à 15 jours de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), IMA GIE organise et prend en charge les garanties suivantes :
Une aide à domicile
IMA GIE organise et prend en charge une aide à domicile à compter du premier jour de l’événement, à raison de 2 heures par jour d’immobilisation, dans la limite de 30 heures, réparties sur une période maximale d’un mois selon la situation. L’aide ménagère a notamment pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que le ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. Elle est mise à disposition selon les disponibilités locales.
La garde des autres enfants de moins de 16 ans
IMA GIE organise et prend en charge la garde des autres enfants soit :
• Le déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche pour garder les autres enfants au domicile (billet de train 1ère classe ou d’avion, classe économique).
• Le transfert, voyage aller et retour en France métropolitaine des autres enfants ainsi que celui d’un proche les accompagnant, en train 1ère classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA GIE organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires conventionnés.
• La garde des autres enfants, lorsqu’aucun proche ne peut l’assumer, par une garde à domicile ou intervenant autorisé, dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
La garde des ascendants
IMA GIE organise et prend en charge la garde des ascendants soit :
• du déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche, susceptible de s’en occuper au domicile (billet de train 1ère classe ou avion de ligne classe économique) ;
• de leur transfert aller et retour en France métropolitaine au domicile
d’un proche, en train 1ère classe ou avion de ligne, classe économique ;
• de leur garde à domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
• En cas de séjour prolongé en maternité
En cas de séjour de plus de 5 jours en maternité de l’assuré ou de son
conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), IMA GIE organise et prend en charge :
Une aide à domicile
IMA GIE organise et prend en charge une aide à domicile à compter du premier jour de l’événement, à raison de 2 heures par jour d’immobilisation, dans la limite de 30 heures, réparties sur une période maximale d’un mois selon la situation. L’aide ménagère a notamment pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que du ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. Elle est mise à disposition selon les disponibilités locales.
La garde des autres enfants de moins de 16 ans
IMA GIE organise et prend en charge la garde des autres enfants soit :
• Le déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche pour garder les autres enfants au domicile (billet de train 1ère classe ou d’avion, classe économique).
• Le transfert, voyage aller et retour en France métropolitaine des autres enfants ainsi que celui d’un proche les accompagnant, en train 1ère classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA GIE organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires conventionnés.
• La garde des autres enfants, lorsqu’aucun proche ne peut l’assumer par une garde au domicile par un intervenant autorisé, dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives entre elles.
La garde des ascendants
IMA GIE organise et prend en charge la garde des ascendants soit :
• du déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche susceptible de s’en occuper au domicile (billet de train 1ère classe ou avion de ligne classe économique).
• de leur transfert aller et retour en France métropolitaine au domicile
d’un proche en train 1ère classe ou avion de ligne, classe économique ;
• de leur garde à domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
• En cas de naissance multiple ou de naissance prématurée
En cas de naissance multiple ou de naissance prématurée (naissance d’un enfant inférieure à 37 semaines aménorrhées), IMA GIE organise et prend en charge :
Une aide à domicile
IMA GIE organise et prend en charge une aide à domicile à compter du premier jour de l’événement, à raison de 2 heures par jour d’immobilisation, dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois selon la situation. L’aide ménagère a notamment pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que du ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. Elle est mise à disposition selon les disponibilités locales.
La garde des autres enfants de moins de 16 ans
IMA GIE organise et prend en charge la garde des autres enfants soit :
• Le déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche pour garder les autres enfants au domicile (billet de train 1ère classe ou d’avion, classe économique).
• Le transfert, voyage aller et retour en France métropolitaine des autres enfants ainsi que celui d’un proche les accompagnant, en train 1ère classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA GIE organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires conventionnés.
• La garde des autres enfants, lorsqu’aucun proche ne peut l’assumer par une garde au domicile ou intervenant autorisé, dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
La garde des ascendants
IMA GIE organise et prend en charge la garde des ascendants soit :
• du déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche susceptible de s’en occuper au domicile (billet de train 1ère classe ou avion de ligne classe économique).
• de leur transfert aller et retour en France métropolitaine au domicile
d’un proche en train 1ère classe ou avion de ligne, classe économique ;
• de leur garde à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
• En cas d’hospitalisation supérieure à 5 jours d’un nouveau né de moins de 3 mois
En cas d’hospitalisation supérieure à 5 jours d’un nouveau né de moins de 3 mois, IMA GIE organise et prend en charge :
La garde des autres enfants de moins de 16 ans
IMA GIE organise et prend en charge la garde des autres enfants soit :
• Le déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche pour garder les autres enfants au domicile (billet de train 1ère classe ou d’avion, classe économique).
• Le transfert, voyage aller et retour en France métropolitaine des autres enfants ainsi que celui d’un proche les accompagnant, en train 1ère classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA GIE organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires conventionnés.
• La garde des autres enfants, lorsqu’aucun proche ne peut l’assumer par une garde au domicile ou intervenant autorisé, dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
La garde des ascendants
IMA GIE organise et prend en charge la garde des ascendants soit :
• du déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche susceptible de s’en occuper au domicile (billet de train 1ère classe ou avion de ligne classe économique).
• de leur transfert aller et retour en France métropolitaine au domicile
d’un proche en train 1ère classe ou avion de ligne, classe économique ;
• de leur garde à domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de la date de l’événement.
Les prestations garde/transfert/déplacement d’un proche ne sont pas cumulatives.
SI VOUS ÊTES BÉNÉFICIAIRE D’UNE FORMULE CÔTÉ MASTER
SERVICES DE PROXIMITÉ
En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours ou d’une immobilisation au domicile de plus de 5 jours de l’assuré ou de son conjoint(e)/concubin(e)/ pacsé(e), IMA GIE, organise et prend en charge les garanties suivantes :
• Portage de repas
Lorsque l’assuré ou son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e) n’est pas en mesure de préparer lui-même les repas ou de les faire préparer par son entourage, IMA GIE prend en charge un forfait de livraison d’un pack repas pour 7 jours maximum à définir à la commande.
Notre solution de portage de repas permet à l’assuré, lors de sa commande, de trouver une écoute pour l’aider à composer ses repas en fonction de ses choix alimentaires et/ou d’un régime spécifique (diabétique, contrôlé en sodium, hypocalorique). Il lui sera proposé un large choix de plats équilibrés et renouvelés en fonction des saisons.
Le prix des repas demeure à la charge de l’assuré.
• Portage d’espèces
Lorsque l’assuré ou son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e) ne dispose plus d’espèces et ne peut s’en procurer, IMA GIE organise et prend en charge :
• un transport aller/retour dans un établissement bancaire
• ou bien le portage d’espèces contre reconnaissance de dette, par un de ses prestataires, pour un montant maximum de 150 €. La somme avancée devra être remboursée à IMA GIE dans un délai d’un mois à compter de la date de la reconnaissance de dette.
Lorsque ni l’assuré ou son conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), ni l’un de leurs proches ne sont en mesure de faire les courses, IMA GIE prend en charge les frais de livraison d’une commande par semaine. Les frais de livraison seront remboursés à l’assuré sur présentation d’un justificatif. Lorsque les disponibilités locales ne permettent pas le service de livraison à domicile, IMA GIE organise et prend en charge la livraison par taxi. Le prix des courses demeure à la charge de l’assuré.
3.3. L’AIDE AUX AIDANTS POUR LES BÉNÉFICIAIRES D’UNE FORMULE 3 OU 4 CÔTÉ MASTER
3.3.1. Les conditions de mise en œuvre des garanties d’Aide aux aidants
3.3.1.1. Les faits générateurs
Les prestations d’assistance interviennent :
• Lorsque l’un des assurés devient aidant,
• En cas d’aggravation de la perte d’autonomie de l’aidé,
• En cas d’accident corporel ou de maladie de l’aidant.
3.3.1.2. Le délai de demande d’assistance
Sauf cas fortuit ou cas de force majeure, pour être recevable, toute demande d’assistance doit être exercée dans les délais indiqués ci-dessous :
1) Garanties Soutien et Formation de l’aidant, garanties en cas de maintien et de non maintien au domicile liées à la perte d’autonomie : la demande doit être exercée dans les 12 mois à compter de la date du document attestant de la perte d’autonomie.
Passé ce délai aucune garantie ne sera accordée.
2) Garanties Hospitalisation imprévue ou immobilisation de l’aidant et Besoin de répit de l’aidant :
La demande, doit être exercée au plus tard dans les 7 jours qui suivent :
• Une immobilisation au domicile.
• La sortie d’une hospitalisation.
• La constatation d’un besoin de répit de l’aidant.
Passé ce délai un décompte sera effectué sur les plafonds accordés et les garanties seront mises en place au prorata des jours restants.
Ce décompte s’effectue à partir du premier jour de l’évènement (sortie d’hospitalisation, immobilisation, constatation du besoin de répit).
Illustration pour la garantie aide-ménagère plafonnée à 30 jours : en cas d’appel le 15e jour, la garantie est alors plafonnée à 15 jours.
3.3.1.3. La mise en œuvre des garanties
L’application de ces garanties est appréciée en fonction de la situation personnelle de l’aidant et de l’aidé. Le nombre d’heures nécessaires pourra donc être inférieur au plafond indiqué.
Pour évaluer les besoins, IMA GIE se base sur des critères objectifs liés à l’environnement et à la situation de vie notamment : taille du logement, composition du foyer familial, niveau d’autonomie (capacité à faire sa toilette, se déplacer seul, sortir du domicile, préparer ses repas, effectuer des tâches ménagères...) et aides existantes.
Les garanties d’assistance sont mises en œuvre par IMA GIE ou en accord préalable avec elle.
IMA GIE ne participera pas après coup aux dépenses que l’aidant aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser l’aidant qui aurait fait preuve d’initiative raisonnable, IMA GIE pourrait apprécier leur prise en charge, sur justificatifs.
3.3.2. Les pièces justificatives
La mise en œuvre des garanties par IMA GIE est soumise à la transmission préalable :
• d’un justificatif de perte d’autonomie de l’aidé,
• d’un nouveau justificatif de perte d’autonomie de l’aidé en cas d’aggravation de la situation,
• d’un certificat médical en cas de besoin de répit de l’aidant,
• d’un bulletin d’hospitalisation ou d’un certificat médical en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation de l’aidant.
3.3.3. Vos prestations d’assistance Aide aux aidants
• Informations médicales
Une équipe médicale communique de 9h à 18h sur simple appel de l’aidant des informations et conseils médicaux sur les domaines suivants :
• Perte d’autonomie : attitudes préventives pour prévenir les chutes, conseils sur la santé et informations sur les risques médicaux.
• Conseils et prévention en matière de voyages, de vaccinations, d’hygiène et d’alimentation.
• Loisirs : attitude préventive face à la reprise d’une activité sportive, pratiques de sports à risques.
Les conseils médicaux donnés ne peuvent en aucun cas être considérés comme des consultations médicales ou un encouragement à l’automédication et ils ne remplacent pas le médecin traitant.
En cas d’urgence médicale, le premier réflexe doit être d’appeler les services médicaux d’urgence.
• Prévention nutrition santé
L’aidant peut bénéficier, une fois par an, de conseils diététiques par téléphone du lundi au vendredi, hors jours fériés, concernant plus particulièrement :
• Un accès à des informations pratiques pour un bon équilibre alimentaire,
• Les actions en faveur de la prévention santé avec une sensibilisation à la nutrition des personnes dépendantes, problème de déglutition, de mastication...
• Les réponses aux questions sur les déséquilibres alimentaires et les problématiques de la dénutrition chez les personnes dépendantes.
Ces conseils sont réalisés par des diététiciens.
Un bilan nutritionnel peut être réalisé à la demande de l’aidant. Celui-ci est à la charge de l’aidant.
• Conseil social
À la demande de l’aidant, IMA GIE peut organiser et prendre en charge, selon la situation, de un à 5 entretiens téléphoniques sur 12 mois avec un Travailleur Social*. Ce service est accessible du lundi au vendredi, hors jours fériés.
Le travailleur social apporte une information générique sur les droits sociaux et les modes d’aides disponibles couvrant les champs suivants :
• Aides financières, exonérations de charges sociales, réductions d’impôts en fonction du statut de l’aidé et de la nature des mesures à financer : Prestation de Compensation du Handicap (PCH), Aide Personnalisée à la Perte d’Autonomie (APA), Plan d’Action Personnalisée (PAP) et Prestation d’Accueil du Jeune Enfant (PAJE). Organismes financeurs, démarches à réaliser et étapes du parcours de la demande,
• Modes d’intervention des « aides à domicile » : prestataire, mandataire, prêt de main d’œuvre, gré à gré développant une information sur les avantages et les contraintes des différents modes.
* Titulaire du diplôme de Conseiller en Économie Sociale et Familiale ou Assistant Social.
• Informations Administratives, Sociales, Juridiques et Vie Pratique
À tout moment, afin d’aider l’aidant souhaitant obtenir des informations juridiques relative à la perte d’autonomie, IMA GIE met à sa disposition du lundi au samedi, hors jours fériés, un service d’information juridique et vie pratique pour apporter des réponses en matière de droit français.
À titre d’exemple, les domaines concernés sont les suivants : famille, santé, retraite, succession, fiscalité, administration, justice, vie pratique (tutelle, curatelle, assurance dépendance, choix d’une structure d’accueil, allocation personnalisée d’autonomie...)
• Recherche de médecin, d’infirmière, d’intervenant paramédical
À la demande de l’aidant et dès lors que l’évènement ne relève pas de l’urgence, IMA GIE pourra communiquer les coordonnées de médecins, infirmières, laboratoires, cabinets de radiographie, intervenant paramédical.
SOUTIEN DE L’AIDANT EN CAS DE SURVENANCE OU D’AGGRAVATION DE PERTE D’AUTONOMIE DE L’AIDÉ
• Bilan social
IMA GIE organise et prend en charge un bilan social réalisé par un Travailleur Social, dans la limite de 3 appels sur 3 mois.
Celui-ci évalue les besoins d’aide et d’accompagnement de la personne dépendante en prenant en compte sa ou ses problématiques : identification de la solution la mieux adaptée à la situation, aide au choix du lieu de vie, à la recherche des aides financières possibles, à la mise en place de l’organisation la plus pertinente ; identifie les priorités et adresse une synthèse à l’aidant, avec des préconisations personnalisées sur sa situation.
Cette garantie est accessible du lundi au vendredi, hors jours fériés et doit être exécutée dans les 12 mois suivant l’évènement.
IMA GIE peut organiser et prendre en charge, selon la situation :
• de 1 à 5 entretiens téléphoniques avec un psychologue clinicien,
• et si nécessaire, de 1 à 3 entretiens en face à face avec un psychologue clinicien.
L’assistance psychologique doit être exécutée au profit de l’aidant ou de l’aidé dans un délai d’un an à compter de la date de survenance de l’événement.
FORMATION DE L’AIDANT EN CAS DE SURVENANCE OU D’AGGRAVATION DE LA PERTE D’AUTONOMIE DE L’AIDÉ
IMA GIE organise et prend en charge la venue d’un ergothérapeute au
domicile de l’aidant ou de l’aidé pour faciliter le quotidien de l’aidant grâce à :
• l’acquisition des gestes et postures dans la vie quotidienne et la manutention de personnes (lever, toilette, habillage...),
• l’apprentissage de matériels spécifiques, appareillages, aides techniques et médicales.
GARANTIES EN CAS D’HOSPITALISATION IMPRÉVUE OU D’IMMOBILISATION DE L’AIDANT
En cas d’hospitalisation imprévue de plus de 2 jours ou d’une immobilisation au domicile de plus de 5 jours de l’aidant, IMA GIE, organise et prend en charge sur une durée maximum de 30 jours les garanties suivantes :
• Auxiliaire de vie ou aide-ménagère
• Mise à disposition d’une auxiliaire de vie pour la garde de jour de l’aidé, du lundi au vendredi de 8h à 20h,
ou
• Mise à disposition d’une aide-ménagère ayant pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que du ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité.
Les deux garanties ne sont pas cumulables. Le nombre d’heures attribué est évalué par IMA GIE selon la situation et ne pourra excéder 30 heures à raison de 2 heures minimum par intervention (dont 2h pour la venue si nécessaire d’une coordinatrice afin d’analyser les besoins de l’aidé).
• Venue d’un proche ou transfert chez un proche
• Le transport aller/retour en train (1ère classe) ou en avion (classe économique) d’un proche en France,
ou
• Le transport non médicalisé de l’aidé chez un proche en France.
Les deux garanties ne sont pas cumulatives et sont prises en charge dans la limite de 200 euros l’aller/retour.
• Livraison de médicaments
Lorsque ni l’aidant, ni son entourage ne sont en mesure de rechercher les médicaments prescrits par le médecin traitant pour l’aidé, IMA GIE se charge de les rechercher à la pharmacie la plus proche de son domicile et de les lui livrer. La garantie est limitée à une livraison sur une période de 30 jours. Le prix des médicaments demeure à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
• Portage de repas
Lorsque ni l’aidant, ni les proches ne sont en mesure de préparer les repas pour l’aidé ou de les faire préparer par son entourage, IMA GIE prend en charge une livraison d’un pack de 5 à 7 jours de repas*.
Notre solution de portage de repas permet lors de la commande, de trouver une écoute pour aider à composer les repas en fonction des choix alimentaires et/ou d’un régime spécifique (diabétique, contrôlé en sodium, hypocalorique). Il sera proposé un large choix de plats équilibrés et renouvelés en fonction des saisons.
Le prix des repas demeure à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
* Sont considérés comme repas le déjeuner et le dîner. Le petit déjeuner est exclu de la garantie.
Lorsque ni l’aidant, ni son entourage ne sont en mesure de faire les courses pour l’aidé, IMA GIE prend en charge les frais de livraison d’une commande par semaine. Les frais de livraison seront remboursés à l’aidant ou à l’aidé sur présentation d’un justificatif.
Lorsque les disponibilités locales ne permettent pas ceci, IMA GIE organise et prend en charge une livraison par taxi.
Le prix des courses demeure à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
• Coiffure à domicile
Lorsque l’aidé a besoin de soin de coiffure, IMA GIE organise le déplacement d’un coiffeur au domicile. La prise en charge est limitée à un seul déplacement et le prix de la prestation du coiffeur demeure à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
• Portage d’espèces
Lorsque l’aidé ne dispose plus d’espèces et ne peut s’en procurer, IMA GIE organise et prend en charge :
• un transport aller/retour dans un établissement bancaire proche du
domicile
ou
• le portage d’espèces contre reconnaissance de dette, par un de ses prestataires, pour un montant maximum de 150 €. La somme avancée devra être remboursée à IMA GIE dans un délai d’un mois à compter de la date de la reconnaissance de dette.
IMA GIE organise et prend en charge les frais d’installation d’un transmetteur de téléalarme au domicile de l’aidé ou de l’aidant si l’aidé vit chez l’aidant, ainsi que les frais d’accès au service, pour une durée maximale de trois mois.
Au-delà de la prise en charge d’IMA GIE, l’aidant qui le souhaite pourra demander la prolongation du service pour une durée de son choix. Le montant de la prestation reste dès lors à sa charge.
GARANTIES EN CAS DE BESOIN DE RÉPIT DE L’AIDANT
En cas de besoin de répit de l’aidant, dûment justifié par un certificat médical et moyennant un délai de prévenance de 7 jours IMA GIE organise et prend en charge les garanties ci-dessous.
Ces garanties sont mises en œuvre dans la limite d’un évènement par an.
• Auxiliaire de vie ou aide-ménagère
• la venue d’une auxiliaire de vie pour la garde de jour de l’aidé (entre 8h et 20h hors week-end et jours fériés) à raison de 40 heures prises sur une semaine ou fractionnable en 5 fois 8 heures
ou
• la venue d’une aide-ménagère à raison de 40 heures. Ces heures peuvent être demandées au fur et à mesure des besoins dans la limite de 5 appels téléphoniques à IMA GIE. La planification des heures déjà accordée par IMA GIE, ne pourra être modifiée lors des appels ultérieurs.
Les deux garanties ne sont pas cumulatives.
• Venue d’un proche ou transfert chez un proche IMA GIE organise :
• soit le transport aller/retour en train ou en avion d’un proche en France, hors DROM,
ou
• soit le transport non médicalisé de l’aidé chez un proche en France, hors DROM.
Les deux garanties ne sont pas cumulatives et sont prises en charge dans la limite de 200 euros l’aller/retour.
• Livraison de médicaments
Lorsque ni l’aidant ni son entourage ne sont en mesure de rechercher les
médicaments prescrits par le médecin traitant pour l’aidé, IMA GIE se charge de les rechercher à la pharmacie la plus proche de son domicile et de les livrer.
Cette garantie est limitée à 2 livraisons.
Le prix des médicaments demeure à la charge de l’aidant.
• Portage de repas
IMA GIE organise et prend en charge 2 livraisons d’un pack de 5 à 7 jours de repas* réparties sur 12 mois suivant l’évènement.
Notre solution de portage de repas permet, lors de la commande, de trouver une écoute pour aider à composer les repas en fonction des choix alimentaires et/ou d’un régime spécifique (diabétique, contrôlé en sodium, hypocalorique). Il sera proposé un large choix de plats équilibrés et renouvelés en fonction des saisons.
Le prix des repas demeure à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
* Sont considérés comme repas le déjeuner et le dîner. Le petit déjeuner est exclu de la garantie.
IMA GIE prend en charge les frais de 2 livraisons.
Les frais de livraison seront remboursés à l’aidant ou l’aidé sur présentation d’un justificatif. Lorsque les disponibilités locales ne permettent pas le service de livraison à domicile, IMA GIE organise et prend en charge la livraison par taxi. Le prix des courses demeure à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
• Coiffure à domicile
Lorsque l’aidé a besoin de soin de coiffure, IMA GIE organise et prend en charge 2 déplacements d’un coiffeur.
Le prix de la prestation du coiffeur demeure à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
• Portage d’espèces
Lorsque l’aidé ne dispose plus d’espèces et ne peut s’en procurer, IMA GIE organise et prend en charge :
• 2 transports aller/retour dans un établissement bancaire proche du domicile,
ou
• 2 portages d’espèces contre reconnaissance de dette, par un de ses prestataires, pour un montant maximum de 150 €. La somme avancée devra être remboursée à IMA GIE dans un délai d’un mois à compter de la date de la reconnaissance de dette de l’aidé.
GARANTIES MAINTIEN À DOMICILE EN CAS DE SURVENANCE OU D’AGGRAVATION DE PERTE D’AUTONOMIE DE L’AIDÉ
IMA GIE organise et prend en charge les garanties ci-dessous dans un délai de 12 mois à compter de l’évènement :
• Bilan situationnel par un ergothérapeute (hors DROM)
IMA GIE organise et prend en charge la venue d’un ergothérapeute au
domicile du bénéficiaire.
Cette garantie comprend l’évaluation de la personne dans son lieu de vie :
• recherche de compensations efficientes : organisationnelles et/ ou gestuelles, aides techniques, aménagement du logement et du véhicule, aide animalière, aide humaine...
• rédaction d’un document descriptif reprenant les solutions les plus adaptées et permettant la mise en œuvre des préconisations (documentations, schémas, coût des équipements, adresses des revendeurs spécialisés, structures et lieux de ressources sur le plan local...)
• Service travaux pour aménagement du domicile
IMA GIE met en relation l’aidant avec une structure du groupe IMA lorsque l’ergothérapeute préconise des solutions d’aménagements du domicile :
Cette structure servira d’intermédiaire avec les entreprises pour une aide à la réalisation de travaux d’aménagement de l’habitat :
• envoi sur site de professionnels susceptibles d’effectuer les réparations,
• établissement par ces prestataires d’un diagnostic des réparations à effectuer ainsi qu’un devis,
• contrôle des devis,
• suivi des travaux, des coûts, des délais,
• procès-verbal de fin de travaux transmis pour contrôle. Les travaux restent à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
• Téléassistance
IMA GIE organise et prend en charge les frais d’installation et de maintenance d’un transmetteur de téléalarme au domicile de l’aidé ou de l’aidant si l’aidé vit chez l’aidant, ainsi que les frais d’accès au service, pour une durée maximale de trois mois.
Au-delà de la prise en charge d’IMA GIE, l’aidant qui le souhaite pourra demander la prolongation du service pour une durée de son choix. Le montant de la prestation reste dès lors à la charge de l’aidant ou de l’aidé.
GARANTIES EN CAS DE NON MAINTIEN AU DOMICILE
• Aide au déménagement
IMA ASSURANCES transmet au bénéficiaire, 24h24 et j/7, les coordonnées d’une entreprise de déménagement ou d’une société de garde-meuble.
Le prix du déménagement reste à la charge du bénéficiaire.
IMA GIE organise et prend en charge le nettoyage du logement quitté, dans un délai d’un mois à compter de la date du déménagement et dans la limite de 500 euros.
3.4. VOTRE ASSISTANCE EN DÉPLACEMENT
Les garanties d’assistance aux personnes sont accordées dans le monde entier dès lors que la durée du déplacement n’excède pas 3 mois.
3.4.2. Les faits générateurs
Ces prestations sont dues à la suite des événements suivants : maladie, accident corporel, décès d’un bénéficiaire.
3.4.3. Les spécificités d’intervention
Lors de son 1er appel, hormis son numéro de contrat, ses noms, prénoms et adresse, le bénéficiaire devra également indiquer :
• Le pays, la ville ou la localité dans lesquels il se trouve,
• Préciser l’adresse exacte et surtout le numéro de téléphone où nous pouvons le joindre.
3.4.4. Les déplacements garantis
Les garanties, qui sont décrites dans la suite de ce document, s’appliquent à l’étranger, pour tout déplacement à but touristique d’une durée pouvant aller jusqu’à 3 mois.
Sont exclus tout déplacement à but professionnel.
3.4.5. La mise en œuvre des prestations
a) Toutes les dépenses que le bénéficiaire aurait dû normalement engager en l’absence de l’événement donnant lieu à l’intervention d’IMA GIE restent à sa charge (titre de transport, repas...).
b) Les prestations, non prévues dans la présente convention, qu’IMA GIE accepterait de mettre en œuvre à la demande d’un bénéficiaire seront considérées comme une avance de fonds remboursable.
c) Lorsque tout ou partie des garanties sont couvertes totalement ou partiellement par les organismes sociaux, le bénéficiaire requerra auprès des organismes concernés les remboursements qui lui sont dus et les reversera à IMA GIE.
3.4.6. Les exclusions spécifiques aux prestations d’assistance en déplacement
Ne sont en aucun cas pris en charge par IMA GIE :
• Les soins externes c’est-à-dire toutes consultations ou tous examens complémentaires, actes de kinésithérapie ou de pansement, soins dentaires ou optiques réalisés en cabinet ou en établissement hospitalier public ou privé, sans hospitalisation,
• Les frais médicaux engagés en France,
• Les états de grossesse dans le cadre de leur déroulement normal c’est-à-dire une grossesse qui ne présente pas de complication selon l’avis médical des médecins d’IMA GIE,
• Les frais de repas autres que le petit déjeuner, ainsi que les frais de téléphone et de bar en cas d’hébergement pris en charge par IMA GIE au titre des garanties,
• Les frais de confort personnel (radio, télévision, coiffeur, etc.),
• Les frais de transports primaires (les frais engagés pour des transports effectués en vue soit de l’admission d’un patient dans un établissement, soit de sa sortie définitive), de secours d’urgence et les frais de recherche (les frais engagés par les services de secours habilités),
• Les voyages à visée diagnostique et/ou thérapeutique, c’est-à-dire ayant pour objectif de consulter un praticien ou d’être hospitalisé ainsi que les déplacements pour greffe d’organe,
• Les dépenses liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles,
• Les soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques en dehors de toute intervention à la suite de blessure, malformation ou lésion liées à des maladies,
• Les rechutes de maladies antérieures comportant un risque d’aggravation brutale connu du bénéficiaire préalablement à l’affectation,
• Les conséquences d’infractions volontaires à la législation locale en vigueur,
• Les frais engagés par le bénéficiaire de sa propre initiative, sans l’accord préalable d’IMA GIE, sauf cas de force majeure.
3.4.7. Les prestations d’assistance en déplacement
• Rapatriement sanitaire
En cas de maladie ou d’accident corporel, lorsque les médecins d’IMA GIE, après avis des médecins consultés localement et, si nécessaire, du médecin traitant, et en cas de nécessité médicalement établie, décident d’un rapatriement et en déterminent les moyens (ambulance, train, avion de ligne, avion sanitaire ou tout autre moyen approprié), IMA GIE organise le retour du bénéficiaire à son domicile ou dans un hôpital adapté proche de son domicile et prend en charge le coût de ce transport.
Dans la mesure du possible, et sous réserve de l’avis des médecins d’IMA GIE, il sera fait en sorte que l’un des membres de la famille, déjà sur place, puisse voyager avec le blessé ou le malade.
• Attente sur place d’un accompagnant
Lorsque le bénéficiaire blessé ou malade, non transportable, doit rester hospitalisé au-delà de la date initialement prévue pour son retour, IMA GIE organise et participe à l’hébergement d’une personne attendant sur place le rapatriement, à concurrence de 50 € par jour, et ce pour une durée maximale de 7 jours.
• Voyage aller-retour d’un proche
Lorsque le bénéficiaire blessé ou malade, non transportable, doit rester hospitalisé pendant plus de 7 jours, et dès lors qu’il est isolé de tout membre de sa famille, IMA GIE organise et prend en charge le transport aller et retour d’un proche et participe à son hébergement, à concurrence de 50 € par jour, pour une durée maximale de 7 jours.
Lorsque le blessé ou le malade est âgé de moins de 15 ans, et à condition que son état de santé le justifie, ce déplacement est organisé et pris en charge pour une durée maximale de 7 jours, quelle que soit la durée de l’hospitalisation.
• Frais médicaux et d’hospitalisation à l’étranger
À l’étranger, à la suite d’une maladie ou d’un accident corporel, IMA GIE,
en complément des prestations dues par les organismes sociaux, prend en charge les frais médicaux et d’hospitalisation engagés sur place à concurrence de 80 000 € par bénéficiaire, sous réserve que celui-ci ait la qualité de bénéficiaire auprès d’un organisme d’Assurance Maladie.
Les soins faisant l’objet de cette prise en charge devront avoir été prescrits en accord avec les médecins d’IMA GIE et seront limités à la période pendant laquelle ils jugeront le patient intransportable.
Dans l’attente des remboursements par les organismes sociaux, ces frais médicaux et d’hospitalisation font l’objet d’une avance.
Le bénéficiaire s’engage à effectuer, dès son retour en France, toute démarche nécessaire au recouvrement de ces frais auprès des organismes concernés, et à transmettre à IMA GIE les décomptes originaux justifiant les remboursements obtenus des organismes sociaux.
• Recherche et expédition de médicaments et prothèses
En cas de nécessité, IMA GIE recherche, sur le lieu de séjour, les médicaments prescrits ou leurs équivalents indispensables à la santé du patient. A défaut de pouvoir se les procurer sur le lieu de séjour, et dans la mesure où le délai d’acheminement est compatible avec la nature du problème, IMA GIE organise et prend en charge l’expédition de ces médicaments.
De même, IMA GIE organise et prend en charge, lorsque nécessaire, l’expédition au bénéficiaire de lunettes, lentilles de contact, appareillages médicaux et prothèses.
Le coût de ces médicaments et matériels reste à la charge du bénéficiaire, IMA GIE pouvant en avancer le montant si nécessaire.
• Frais de secours en montagne
En cas d’accident lié à la pratique du ski alpin ou de fond, dans le domaine skiable autorisé et hors compétition sportive, IMA GIE prend en charge les frais de secours appropriés du lieu de l’accident jusqu’à la structure médicale adaptée.
À l’étranger, IMA GIE prend en charge les frais de secours en montagne, qu’ils soient liés ou non à la pratique du ski.
• Assistance en cas de décès
Décès d’un bénéficiaire en déplacement
IMA GIE organise et prend en charge le transport du corps jusqu’au lieu des obsèques ou d’inhumation en France. La prise en charge inclut les frais de préparation du défunt, les aménagements spécifiques au transport, ainsi qu’un cercueil conforme à la législation et de qualité courante.
Les autres frais, notamment les frais de cérémonie, de convoi et d’inhumation restent à la charge de la famille.
Retour anticipé en cas de décès
En cas de décès du conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e), d’un ascendant en ligne directe au premier degré ou d’un descendant en ligne directe au premier degré, d’un frère ou d’une sœur du bénéficiaire, IMA GIE organise et prend en charge l’acheminement sur xx xxxx x’xxxxxxxxxx xx x’xxxxxxxx, xx Xxxxxx, des bénéficiaires en déplacement (tels que définis plus haut).
Les mêmes dispositions sont applicables sur décision des médecins d’IMA GIE en cas d’attente d’un décès imminent et inéluctable.
• Assistance aux personnes valides
Rapatriement des autres bénéficiaires en cas de rapatriement sanitaire d’un blessé ou d’un malade
Lorsque le transport sanitaire d’un bénéficiaire est décidé, si le moyen de retour prévu initialement ne peut être utilisé, IMA GIE organise et prend en charge le retour des autres bénéficiaires à leur domicile.
Des renseignements et conseils médicaux à l’étranger pourront être prodigués par les médecins d’IMA GIE :
- lors de la préparation du voyage : attitudes préventives, vaccinations obligatoires et conseillées
- pendant le voyage : choix d’établissement hospitalier
- et au retour du voyage : tout événement médical survenant dans les suites immédiates.
Ces renseignements et conseils ne peuvent, pour autant, être considérés comme des consultations médicales.
De même, des renseignements pratiques, de caractère général, relatifs à l’organisation des voyages pourront être communiqués (formalités administratives, liaisons téléphoniques, caractéristiques économiques et climatiques...).
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
4.1. LA PRISE D’EFFET DES GARANTIES
Le contrat prend effet à minuit à la date précisée sur le Certificat d’Adhésion jusqu’au 31 décembre à minuit de la même année. À la date de prise d’effet, toutes les garanties vous sont acquises. Votre contrat se renouvellera ensuite annuellement par tacite reconduction, au 1er janvier de chaque année.
4.2. LA RENONCIATION
Conformément à l’article L. 112-2-1 du Code des assurances, toute personne physique ayant conclu à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité professionnelle un contrat à distance dispose d’un délai de 14 jours calendaires révolus pour renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Conformément à l’article L. 112-9 du même Code, cette faculté de renonciation peut également être exercée par toute personne physique faisant l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle.
Pour ce faire, vous devez envoyer au siège social de BPCE Assurances, une lettre recommandée avec avis de réception selon le modèle proposé ci-dessous.
Modèle :
Je soussigné(e) (nom et prénom), né(e) le , demeurant déclare renoncer expressément à l’adhésion au contrat d’assurance Garanties Santé n° d’adhésion auquel j’ai adhéré en date du auprès de , et demande le remboursement des sommes versées.
Fait à : , le Signature :
Précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ».
Les sommes versées à la souscription/adhésion seront alors intégralement restituées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de cette lettre.
Conformément à la législation en vigueur, le droit de renonciation ne s’applique pas en cas de mise en œuvre du contrat (versement d’une prestation), à la demande expresse de l’assuré, pendant le délai légal de renonciation.
4.3. LES MODALITÉS D’ÉVOLUTION DE VOTRE CONTRAT
Toute modification pour inscrire une naissance/adoption peut prendre effet le jour de la demande. La prise d’effet pour toutes autres demandes de modification sera au plus tôt le 1er du mois suivant celui de la demande d’avenant. En cas de changement de formule :
• l’assuré ne pourra accéder qu’à la formule immédiatement supérieure ou inférieure à celle en vigueur ;
• pour accéder à la formule supérieure ou inférieure, la formule en cours doit avoir été conservée au moins 12 mois consécutifs.
4.4. VOS DÉCLARATIONS
Toute omission ou déclaration inexacte non intentionnelle entraînera une résiliation du contrat moyennant un préavis de 10 jours conformément à l’article L. 113-9 du Code des assurances.
En cours de contrat, vous devez nous déclarer pour vous-mêmes et les autres personnes assurées au contrat, les événements suivants : changement de domicile, modification dans la composition de la famille assurée, changement de situation au regard des RÉGIMES OBLIGATOIRES d’Assurance Maladie, changement de vos activités professionnelles habituelles.
Conformément à l’article L. 113-2 du Code des assurances, ces déclarations doivent nous être faites, dans un délai de 15 jours, à partir du moment où vous avez connaissance de ces événements.
En cas de déclaration tardive, nous pouvons vous opposer la déchéance du droit à indemnisation s’il est établi que ce retard nous a causé un préjudice.
4.5. VOS COTISATIONS
Les cotisations sont payables annuellement et d’avance. Elles peuvent faire l’objet d’un fractionnement mensuel ou trimestriel selon le mode de paiement choisi. Il en est alors fait mention dans le Certificat d’Adhésion.
Les cotisations évoluent chaque année en fonction de l’âge des assurés. Elles sont également susceptibles d’être révisées en cas d’aggravation à caractère général des résultats techniques et notamment en cas de hausse tendancielle des dépenses de santé.
Les cotisations pourront également être révisées soit immédiatement, soit à la prochaine échéance annuelle en cas de modification des dispositions législatives ou règlementaires ayant des incidences sur les garanties du contrat. Toute taxe (ou modification de taxe) devenant applicable au contrat sera automatiquement répercutée sur les cotisations d’assurance à la date de son entrée en vigueur.
Le changement du montant de la cotisation est notifié à l’adhérent via l’avis d’échéance. En cas de désaccord, l’adhérent doit nous en aviser au plus tard dans un délai de 30 jours à compter de la date de réception de son avis d’échéance. Ce refus entraîne la résiliation du contrat à l’échéance. A défaut, l’adhérent est réputé avoir accepté le changement de montant.
Conformément à l’article L. 113-3 du Code des assurances, à défaut de paiement d’une cotisation ou d’une fraction de cotisation dans les 10 jours suivant son échéance et indépendamment du droit de l’assureur de poursuivre le paiement en justice, l’assureur adressera à l’adhérent une lettre recommandée valant mise en demeure. Celle-ci entraîne la suspension des garanties 30 jours plus tard. Après un nouveau délai de 10 jours, le contrat sera résilié de plein droit mais les cotisations seront toujours dues.
4.6. LA PRESCRIPTION
Conformément à l’article L. 114-1 du Code des assurances, toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
Conformément à l’article L. 114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription, c’est-à-dire par une citation en justice, un commandement, une saisie, un acte d’exécution forcée ou par la reconnaissance de la part de l’assureur d’un droit à garantie.
La prescription peut également être interrompue par une cause d’interruption de prescription propre au droit des assurances c’est à dire par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre, l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne
l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré décédé.
4.7. LA SUBROGATION
BPCE Assurances et IMA GIE sont subrogés dans les droits de l’assuré contre le tiers responsable, à concurrence des prestations et indemnités versées, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée.
4.8. LA RÉSILIATION
Les garanties cessent :
- Au 31 décembre à minuit de chaque année, moyennant un préavis de 2 mois. Pour cela, l’adhérent doit adresser une lettre recommandée à Espace Santé Caisse d’Epargne - Centre de Gestion de Tours - TSA 80004 - 00000 XXXXX Xxxxx 9.
- En cas de non paiement d’une cotisation ou d’une partie de la cotisation. Dans ce cas, Espace Santé Caisse d’Epargne adresse à l’adhérent une lettre recommandée de mise en demeure, qui sauf paiement dans le délai imparti :
• Suspend toutes les garanties 30 jours après son envoi. Les prestations qui surviendraient pendant cette période resteraient à la charge de l’assuré, cela quelque soit leur gravité.
• Résilie le contrat à l’expiration d’un délai supplémentaire de 10 jours.
La suspension de la garantie ou la résiliation pour non paiement de la cotisation ne dispense pas l’adhérent de l’obligation de payer des cotisations échues ainsi que les frais de poursuite et de recouvrement éventuels. Si le paiement de la cotisation annuelle est fractionné, et qu’une de ces fractions n’est pas payée, le fractionnement est supprimé. L’adhérent doit donc immédiatement nous régler toutes les fractions échues et à échoir de l’année d’assurance en cours.
- Si l’adhérent fait l’objet d’un redressement ou d’une liquidation judiciaire, le contrat peut être résilié, dans les conditions prévues par la législation en vigueur, par l’administrateur ou le débiteur autorisé par le juge commissaire ou le liquidateur.
- En cas de résiliation du contrat collectif par le souscripteur ou par l’assureur.
- En cas de changement de situation de l’assuré définis à l’article L. 113-16 du Code des assurances, c’est-à-dire en cas de survenance d’un des événements suivants :
- changement de domicile,
- changement de situation matrimoniale,
- changement de régime matrimonial,
- changement de profession, retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité professionnelle,
lorsque celui-ci est en relation directe avec l’objet de la garantie. Dans ce cas, la résiliation ne peut intervenir que si l’adhérent informe l’assureur dans les trois mois suivant la date de l’événement et ne prend effet qu’un mois après la réception de la notification.
4.9. LA LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Le présent contrat est régi par les dispositions de la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Les données à caractère personnel recueillies concernant l’assuré sont nécessaires et ont pour finalités la gestion du contrat, la gestion du risque ainsi que la prospection commerciale. Elles sont destinées, de même que celles qui seront recueillies ultérieurement, à l’assureur et/ou à la banque. Certaines informations peuvent être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. L’assureur et/ou la banque est
autorisé(e) par l’assuré à communiquer les informations le concernant à des sous-traitants et/ou des prestataires pour des besoins de gestion. Il est également susceptible de communiquer certaines informations nominatives à ses réassureurs aux fins exclusives de gestion du contrat ; ce que l’assuré autorise expressément. La liste des entreprises destinataires de ces informations est accessible sur demande auprès de l’assureur.
L’assuré a la possibilité de s’opposer, sans frais, à ce que les informations le concernant soient utilisées notamment à des fins de prospection commerciale par l’assureur ou par ses partenaires commerciaux. L’assuré peut exercer son droit d’accès, de rectification et d’opposition au siège social de l’assureur.
4.10. LA RÉCLAMATION / MÉDIATION
En cas de contestation, l’assuré peut s’adresser à l’agence de son établissement, au Service Relation Clientèle de sa Banque, à BPCE Assurances Service Réclamations XXX 00 000, 00000 XXXXXXXX.
Si toutes les voies de recours ont été épuisées, vous avez la possibilité de contacter le Médiateur de l’Assurance à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - XXX 00000 - 00000 XXXXX XXXXX 00.
4.11. LA LOI DU CONTRAT
Les parties choisissent d’un commun accord d’utiliser la langue française durant leurs relations précontractuelles et contractuelles et de rédiger les présentes dispositions contractuelles en langue française.
La loi applicable à la présente convention est la loi française. Les tribunaux compétents sont les tribunaux français.
4.12. L’AUTORITÉ DE CONTRÔLE
Les sociétés d’assurances sont soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 00 xxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx 00.
Il vous suffit de composer le 00 00 00 00 00 (Appel non surtaxé)
et depuis l’étranger le + 00 33 9 69 36 45 45.
Pour les malentendants et sourds, en cas d’urgence ou en dehors des horaires du service, une assistance par SMS au 00 00 00 00 00 (coût selon opérateur).
POUR LE REMBOURSEMENT DE VOS FRAIS DE SANTÉ,
vous pouvez nous joindre du lundi au vendredi de 9 h à 18 h sauf les jours fériés.
Vous pouvez également nous joindre à l’adresse suivante :
Espace Santé Caisse d’Epargne Xxxxxx xx xxxxxxx xx Xxxxx XXX 00000
00000 XXXXX Xxxxx 0
Ou par e-mail : xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx-xxxxxxx.xx Ou par Fax : 00 00 00 00 00
POUR VOS PRESTATIONS D’ASSISTANCE,
vous pouvez nous joindre 24 h/24 et cela 7J/7.
Consultez votre site Internet Mon Espace Santé
en vous connectant à votre espace personnel sécurisé Direct Ecureuil, rubrique “Mes assurances” sur xxx.xxxxxx-xxxxxxx.xx
ou en vous connectant directement à l’adresse xxx.xxxxxxxxxxx.xxxxxx-xxxxxxx.xx
BPCE ASSURANCES - 04/2016 Réf. BPCEA CE PART 1410 - CG EdEp : 01.2016.60037
Des questions sur les prises en charge, vos remboursements
ou pour toute modification de votre contrat, contactez nos experts au
Accessibilité pour les personnes malentendantes et sourdes via le site de votre Caisse d’Epargne ou Banque associée.
Pour les malentendants et sourds, en cas d’urgence ou en dehors des horaires du service, une assistance par SMS au 00 00 00 00 00 (coût selon opérateur).
Garanties Santé est un contrat de BPCE Assurances, entreprise régie par le Code des assurances, distribué par votre Caisse d’Epargne.
Votre assureur : BPCE Assurances - Société Anonyme au capital de 61 996 212 Euros. Siège social : 00, xxxxxx xx Xxxxxx - 00000 Xxxxx Xxxxx 00 - RCS Paris n°B350 663 860.
Assisteur : IMA GIE, Groupement d’intérêt économique au capital de 3 750 000 Euros.
Siège social : 000, xxxxxx xx Xxxxx - 00000 Xxxxx Xxxxx 0.