PROPOSITION DE CONTRAT(S) DE L’ENTREPRISE
PROPOSITION DE CONTRAT(S) DE L’ENTREPRISE
Contrat(s) collectif(s) frais de santé
Convention collective nationale métropolitaine des entreprises de la maintenance, distribution et location de matériels agricoles, de travaux publics, de bâtiments, de manutention, de motoculture de plaisance, et d’activités connexes, dite SDLM
L’ENTREPRISE
Raison sociale .............................................................................................................................................................................
N° SIRET | ׀ ׀ | ׀ ׀ | ׀ ׀ | | ׀ ׀ ׀ ׀ | ............ Code NAF ou APE | ׀ ׀_ ׀ ׀ |
Adresse de correspondance (si différente de celle mentionnée sur la pièce légale) ...................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Code postal |
׀ ׀ ׀ ׀
| Ville......................................................................................................................................
Relève du régime de Sécurité sociale suivant ........................................................................... Général Alsace Moselle
Contact au sein de l’entreprise (si différent du représentant de l’entreprise)
Nom .......................................................................................... Prénom ...................................................................................
Fonction .......................................................................................................................................................................................
Adresse mail ............................................................................. @ .............................................................................................
CATÉGORIE DE PERSONNEL À ASSURER
L’employeur doit être en mesure de justifier que la catégorie choisie, permet de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard des garanties concernées.
Cochez la case correspondante : | Effectif | Âge moyen |
Ensemble du personnel * (ayant 3 mois d’ancienneté) Cochez la présente case si la condition d’ancienneté n’est pas retenue | ||
Indiquez le nombre d’anciens salariés bénéficiaires de la portabilité (art. L 911-8 du Code de la sécurité sociale) l l
Indiquez le nombre de salarié en contrat de professionnalisation et d’apprentissage l l
* y compris les mandataires sociaux si l’entreprise le souhaite
LE(S) CONTRAT(S) SANTÉ CHOISI(S)
L’entreprise déclare relever de la convention collective nationale métropolitaine des entreprises de la maintenance, distribution et location de matériels agricoles, de travaux publics, de bâtiment, de manutention, de motoculture de plaisance, et activités connexes, dite SDLM et demande à souscrire au(x) contrat(s) mentionné(s) ci-après.
Indiquez la date d’effet souhaitée ............................................................................... l ı l l ı l l x x ı l
L’offre proposée prévoit quatre structures de cotisations obligatoires, salarié seul, salarié conjoint et enfant(s), famille et famille à charge au sens du contrat et trois niveaux de garanties, une Base, une Surcomplémentaire 1 et une Surcomplémentaire 2.
L’entreprise doit couvrir a minima le salarié sur l’offre Base pour répondre à son obligation conventionnelle.
Document à remettre à votre conseiller
Les réclamations peuvent être envoyées à l’adresse suivante :
Malakoff Humanis, Service Réclamations Entreprises,
00000 Xxxxxxxxxx xxxxx
Montant mensuel des cotisations au 1er janvier 2020 | ||||||
Structure de cotisation | BASE | SURCOMLÉMENTAIRE 1 | SURCOMLÉMENTAIRE 2 | |||
RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | |
Assuré seul | 41,44 € | 29,01 € | 44,67 € | 31,27 € | 47,96 € | 33,57 € |
A | Contrat complémentaire obligatoire : |
| Salarié seul |
(1) RG : régime général de la Sécurité sociale française
(2) RL : régime Alsace-Moselle
En fonction du choix fait par l’entreprise, le salarié peut compléter la garantie à titre facultatif soit en l’étendant à ses ayants droit (conjoint et/ou enfant(s)), soit en prenant l’offre surcomplémentaire 1 ou surcomplémentaire 2, soit en cumulant l’extension pour ses ayants droit et le surcomplémentaire 1 ou 2.
Dans ce cas, les cotisations sont prélevées directement sur le compte bancaire du salarié, il convient de compléter un mandat de prélèvement SEPA fourni par l’organisme assureur.
B | Contrat complémentaire obligatoire : |
| Salarié conjoint et enfant(s) |
Ce contrat est régi par les conditions générales N° 9134/1
La formule retenue est (cochez la case) : BASE SURCOMPLÉMENTAIRE 1 SURCOMPLÉMENTAIRE 2 Le détail des prestations prévues au contrat est indiqué au tableau des garanties joint à la présente proposition.
L’entreprise verse à l’assureur la totalité des cotisations mentionnées dans le tableau ci-dessous.
Montant mensuel des cotisations au 1er janvier 2020 | ||||||
Structure de cotisation | BASE | SURCOMLÉMENTAIRE 1 | SURCOMLÉMENTAIRE 2 | |||
RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | |
Assuré seul | 41,44 € | 29,01 € | 44,67 € | 31,27 € | 47,96 € | 33,57 € |
Conjoint (en sus de l’assuré seul) | 43,51 € | 30,46 € | 46,74 € | 32,72 € | 50,03 € | 35,02 € |
Par enfant (en sus de l’assuré seul) | 27,14 € | 19,00 € | 27,54 € | 19,28 € | 27,93 € | 19,55 € |
(1) RG : régime général de la Sécurité sociale française
(2) RL : régime Alsace-Moselle
En fonction du choix fait par l’entreprise, le salarié peut compléter la garantie à titre facultatif en prenant l’offre surcomplémentaire 1 ou surcomplémentaire 2.
Dans ce cas, les cotisations sont prélevées directement sur le compte bancaire du salarié, il convient de compléter un mandat de prélèvement SEPA fourni par l’organisme assureur.
Montant mensuel des cotisations au 1er janvier 2020 | ||||||
Structure de cotisation | BASE | SURCOMLÉMENTAIRE 1 | SURCOMLÉMENTAIRE 2 | |||
RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | |
Famille Salarié + conjoint + enfant(s) | 85,71 € | 60,00 € | 90,56 € | 63,40 € | 95,47 € | 66,83 € |
C | Contrat complémentaire obligatoire : |
| Famille |
(1) RG : régime général de la Sécurité sociale française
(2) RL : régime Alsace-Moselle
En fonction du choix fait par l’entreprise, le salarié peut compléter la garantie à titre facultatif en prenant l’offre surcomplémentaire 1 ou surcomplémentaire 2.
Dans ce cas, les cotisations sont prélevées directement sur le compte bancaire du salarié, il convient de compléter un mandat de prélèvement SEPA fourni par l’organisme assureur.
D | Contrat complémentaire obligatoire : |
| Famille à charge au sens du contrat |
Ce contrat est régi par les conditions générales N° 9135/1
La formule retenue est (cochez la case) : BASE SURCOMPLÉMENTAIRE 1 SURCOMPLÉMENTAIRE 2 Le détail des prestations prévues au contrat est indiqué au tableau des garanties joint à la présente proposition.
L’entreprise verse à l’assureur la totalité des cotisations mentionnées dans le tableau ci-dessous.
Montant mensuel des cotisations au 1er janvier 2020 | ||||||
Structure de cotisation | BASE | SURCOMLÉMENTAIRE 1 | SURCOMLÉMENTAIRE 2 | |||
RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | RG(1) | RL(2) | |
Famille à charge au sens du contrat Salarié + conjoint à charge au sens du contrat + enfant(s) | 74,84 € | 52,39 € | 78,83 € | 55,18 € | 82,89 € | 58,03 € |
(1) RG : régime général de la Sécurité sociale française
(2) RL : régime Alsace-Moselle
En fonction du choix fait par l’entreprise, le salarié peut compléter la garantie à titre facultatif en prenant l’offre surcomplémentaire 1 ou surcomplémentaire 2 et/ou en l’étendant à son conjoint non à charge au sens du contrat.
Dans ce cas, les cotisations sont prélevées directement sur le compte bancaire du salarié, il convient de compléter un mandat de prélèvement SEPA fourni par l’organisme assureur.
DECLARATION DE L’ENTREPRISE ET CONDITIONS D’ACCEPTATION
L’entreprise déclare (cochez toutes les cases) :
relever de la convention collective nationale métropolitaine des entreprises de la maintenance, distribution et location de matériels agricoles, de travaux publics, de bâtiment, de manutention, de motoculture de plaisance, et activités connexes, dite SDLM ;
avoir été informée de l’intérêt de souscrire au(x) contrat(s) sélectionné(s) ci-dessus pour le(s)quel(s) un exemplaire du document d’information sur le produit d’assurance (IPID) lui a été remis ;
avoir pris connaissance et signé la Fiche d’information et de conseil communiquée ;
certifier exactes et sincères les informations mentionnées sur la présente proposition de contrat ;
avoir reçu et accepté les conditions générales du(des) contrats au(x)quel(s) elle demande à souscrire ainsi que la(les) notice(s) d’information correspondante(s). Conformément aux dispositions de l'article L 932-6 du Code de la sécurité sociale, l'employeur, en sa qualité de souscripteur du contrat, est tenu de remettre la(les) notice(s) d’information à chaque assuré.
être informée que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte, entraine les sanctions prévues aux articles L.932-7, L.932-16 et L.932-17 du Code de la sécurité sociale ;
s’être conformée aux dispositions du Code de la sécurité sociale relatives à la mise en place ou à la modification d’un contrat collectif de frais de santé à adhésion obligatoire (article L. 911-1 du Code de la sécurité sociale) ;
L’entreprise,
mentionnée en première page du présent document et représentée par ....................................................................................
qualité du signataire ....................................................................................................................................................................
adresse mail du signataire (si différente de l’adresse mail de contact) ........................................................................................
demande à souscrire au(x) contrat(s) susmentionné(s).
L’acceptation par l’organisme assureur des conditions contractuelles est formalisée par l’envoi des conditions particulières, qui associées aux conditions générales forment le contrat d’assurance. Les conditions particulières précisent la date d’effet, les garanties souscrites, la catégorie de personnel assurée et les taux de cotisations.
Signature du représentant de l’entreprise
Fait à ..........................................................................................
Le l ı l l ı l l x x ı l
Le(s) contrat(s) mentionné(s) ci-dessus vous est (sont) proposé(s) par l’Association de Moyens Assurance de Personnes (AMAP) association régie par la loi du 1er juillet 1901, SIREN n° 840 599 930, N° ORIAS 19000811, xxx.xxxxx.xx, dont le siège est sis 00 xxx Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx, agissant en qualité de mandataire d'assurance de Malakoff Humanis Prévoyance, organisme d’assurance du groupe Malakoff Humanis. L’AMAP est soumise à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec les organismes d’assurance de Malakoff Humanis dont le nom peut vous être communiqué sur simple demande. Les conseillers de l'AMAP chargés de présenter les opérations d'assurance sont rémunérés sous la forme d'une rémunération fixe complétée le cas échéant de rémunérations variables. En cas de réclamation vous pouvez adresser une demande écrite à Malakoff Humanis - Service de Réclamation Entreprises – 00000 Xxxxxxxxxx Xxxxx ou par e-mail : xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx. Vous pouvez vous adresser au médiateur de la Protection sociale (Centre Technique des Institutions de Prévoyance - CTIP), à l’adresse suivante : M. le Médiateur de la Protection sociale (CTIP) 00, xxx Xxxxxxxxxx, 00000 Xxxxx ou par voie électronique : xxxxx://xxxx.xxxx.xx/xxxxxxx-xxxxxxxxx-xx-xx-xxxxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx/. Vous avez également la possibilité de vous adresser à l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Xxxxx xxxxx 00.
LES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE
La réception des pièces suivantes est indispensable à la souscription du/des contrat(s) au(x)quel(s) vous avez demandé à adhérer :
une pièce légale de moins de 3 mois (ex : k-bis, récépissé dépôt légal, extrait d’immatriculation au RCS, etc.) ;
un justificatif habilitant le signataire de la présente proposition de contrat(s), à s’engager au nom de la personne morale mentionnée en première page, au titre d’une délégation de pouvoir.